Эндометриоз рубца на матке после кесарева сечения как болезнь невидимка. Трудности диагностики

Введение

В настоящее время наблюдается неуклонный рост частоты операций кесарева сечения (ОКС), что приводит к увеличению числа осложнений, одним из которых является несостоятельный рубец на матке [1][2]. Распространённость несостоятельного рубца на матке составляет от 35,0–60,0% у пациенток репродуктивного возраста, перенёсших в анамнезе кесарево сечение [3][4][5][6].

При несостоятельном рубце на матке с формированием «ниши» высока вероятность грозных акушерских осложнений, таких как разрыв матки по рубцу, беременность в рубце, врастание плаценты в область рубца, эндометриоз рубца [7]. Нередко у таких пациенток клинические проявления наблюдаются в виде аномальных маточных кровотечений, болевого синдрома и бесплодия [8][9][10].

Одной из довольно редких, но заслуживающих отдельного внимания причин несостоятельности рубца после ОКС является эндометриоз [11]. Согласно исследованию, среди всех форм данной патологии эндометриоз рубца на матке после ОКС составляет от 0,42 до 4,0% [12][13].

Эндометриоз — это заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, схожей с эндометрием, но расположенной вне полости матки, поражающее пациенток репродуктивного возраста¹ [14][15].

В медицинской литературе описано небольшое число случаев эндометриоза хирургического рубца на матке, что делает эту форму заболевания редкой. В последнее время в связи с широкой распространённостью эндометриоза среди пациенток репродуктивного возраста, а также ростом числа ОКС, отмечается увеличение случаев эндометриоза послеоперационного рубца. Существуют данные, что у пациенток с двумя ОКС в анамнезе эндометриоз в рубце встречался чаще, чем у пациенток с одной операцией кесарева сечения [16].

Анализ литературных данных указывает на то, что ОКС способна стать одним из пусковых механизмов развития эндометриоза рубца ввиду ятрогенного попадания клеток эндометрия в область рубца с последующей имплантацией и образованием очагов и полостей [17].

Эндометриоз рубца на матке может быть одной из причин, влияющих на формирование несостоятельного рубца на матке. Ряд авторов отмечает, что эндометриоз послеоперационного рубца может служить фактором, влияющим на развитие несостоятельного рубца на матке [18].

Важно отметить тот факт, что диагностика эндометриоза рубца представляет затруднения, связанные c отсутствием специфической картины по данным ультразвукового исследования и МРТ. Гистероскопия представляет собой наиболее информативный метод диагностики и позволяет выявить втяжения со стороны полости матки, нечёткость изъеденных контуров, эндометриоидные ходы «открытого» типа с характерным «шоколадным» содержимым [19]. Однако в ряде случаев диагноз эндометриоза рубца после ОКС становится гистологической находкой [20].

Цель исследования — провести анализ случаев хирургической коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, определить частоту выявления эндометриоза рубца на матке по данным гистологического заключения и выявить эффективность диагностических методов.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ историй болезни 52 пациенток в период с января 2022 г. по декабрь 2024 г.

Критерием включения в исследование явилось проведение хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения у пациенток, планировавших беременность.

Критерием исключения были рубцы на матке после консервативной миомэктомии.

Нами проанализированы следующие данные: возраст, количество операций кесарева сечения в анамнезе, наличие осложнений после ОКС, по данным выписного эпикриза акушерского стационара, жалобы на момент госпитализации, результаты УЗИ, МРТ органов малого таза, заключение гистероскопии и патогистологического исследования.

Статистический анализ проводился с использованием языка программирования R в среде RStudio версии 1.1.456 (ПО с открытым исходным кодом https://github.com/rstudio/rstudio).

Корреляции дихотомических категориальных данных устанавливались при помощи коэффициента контингенции, значимость корреляции подтверждалась посредством точного двустороннего теста Фишера. В случае недихотомических категориальных данных корреляции устанавливалась при помощи коэффициентов взаимной сопряженности Пирсона и Чупрова. Уровень значимости (p-level) принимался меньше 0,05.

Результаты

Анализ анамнестических данных выявил, что у большинства пациенток (33 (63,5%)) было одно оперативное родоразрешение, у 12 (23,1%) пациенток — две операции кесарева сечения и у 7 (13,4%) — три ОКС. Средний возраст пациенток составил 29,0±2,3 лет.

Частота осложнений после ОКС приведена в таблице 1.

При анализе жалоб женщин перед проведением плановой хирургической коррекции рубца на матке было выявлено следующее: более половины из них (36 (69,2%)) жалоб не предъявляло, 10 (19,2%) пациенток жаловались на нарушение менструального цикла в виде аномальных маточных кровотечении (АМК), 6 (11,5%) — предъявляли жалобы на боли в проекции рубца.

При анализе данных УЗИ органов малого таза эндометриоз рубца был диагностирован у 2 (3,8%) пациенток, по данным МРТ — у 3 (5,8%). Средняя толщина сохранённого миометрия над апексом рубца, по данным УЗИ, составляла 1,5±0,5 мм, по данным МРТ органов малого таза — 1,0±0,5 мм. По данным гистероскопии, эндометриоз рубца выявлен у 6 (11,6%) пациенток. Анализ результатов гистологического исследования иссечённого рубца на матке выявил эндометриоз в 15 (28,8%) случаях.

Таким образом, необходимо отметить, что в 9 (17,3%) случаях эндометриоз рубца на матке был диагностирован только по результатам гистологического исследования, в то время как УЗИ, МРТ и диагностической гистероскопия не выявили этой патологии.

По результатам гистологических заключений, эндометриоз рубца на матке зависит от количества ОКС на матке (рис. 1).

С учётом высокой частоты выявления эндометриоза рубца после оперативного лечения нами проведён корреляционный анализ жалоб пациенток и результатов гистологического исследования. Оценивались такие клинические проявления, как нарушение менструального цикла в виде аномальных маточных кровотечений и боли в области рубца. Корреляция осуществлялась посредством точного двустороннего теста Фишера (табл. 2).

Анализ полученных данных выявил наличие статистически значимых корреляционных связей между жалобами пациентов на аномальное маточное кровотечение (АМК) и эндометриозом рубца на матке, диагностированным по результатам гистологического заключения. Также установлена корреляция эндометриоза рубца на матке с отсутствием каких-либо жалоб (рис. 2).

Нами проведён анализ по выявлению причин формирования эндометриоза рубца в зависимости от осложнений, возникших после операции кесарева сечения, таких как: гематома рубца, послеродовый эндометрит. Расчёт корреляции осуществлялся посредством точного двустороннего теста Фишера (табл. 3).

По результатам корреляционного анализа, статистически значимых корреляционных связей между осложнениями в послеоперационном периоде после ОКС и причинами формирования эндометриоза рубца не установлено (рис. 3).

Проведён корреляционный анализ между случаями выявления эндометриоза по результатам различных методов исследования (гистероскопия, УЗИ и МРТ органов малого таза) и случаями эндометриоза рубца, подтверждённого результатами гистологического исследования.

Подтверждение статистической значимости коэффициента корреляции осуществляется посредством точного двустороннего теста Фишера (табл. 4).

По результатам анализа установлена статистически значимая средняя корреляционная связь между результатами гистероскопии и гистологического исследования эндометриоза (рис. 4), а также выявлена статистически значимая средняя корреляционная связь между комбинацией методов диагностики эндометриоза (гистероскопия + МРТ органов малого таза, гистероскопия + УЗИ органов малого таза, гистероскопия + МРТ и УЗИ органов малого таза).

Статистически значимые корреляционные связи преимущественно средней степени установлены при сочетании двух и более инструментальных методов диагностики, однако только гистологическое исследование является «золотым» стандартом диагноза «Эндометриоз послеоперационного рубца».

Различные методы диагностики эндометриоза рубца на матке сравнивались посредством основных характеристик: точность; чувствительность; специфичность (табл. 5).

Все методы диагностирования эндометриоза характеризуются высокими точностью и специфичностью и низкой чувствительностью, которая является ключевым показателем при диагностике. Абсолютное качество показывает только гистологическое исследование.

Обсуждение

Подводя итоги проведённого анализа, необходимо отметить, что эндометриоз рубца на матке является скрытым и окончательно не изученным заболеванием. Остаются вопросы и о причинах его формирования, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

У всех пациенток с диагностированным эндометриозом рубца отсутствовали причинно-следственные связи с осложнениями, возникшими после ОКС, что подтверждает полиэтилогичность патогенеза эндометриоза и не даёт возможность прогноза развития.

По результатам нашего исследования была подтверждена связь между одной из значимых клинических жалоб (АМК), предъявляемых пациентами, и эндометриозом рубца на матке, диагностированным по результатам гистологического исследования, что даёт возможность предположить данную патологию на этапе постановки диагноза. Однако наличие корреляционной связи между отсутствием жалоб и диагностированным эндометриозом по результатам гистологического исследования подтверждает, что независимо от локализации эндометриоз рубца может протекать и бессимптомно.

Выявлено, что у пациентов с тремя ОКС, диагноз «Эндометриоз рубца» диагностируется чаще, чем у пациенток с одним или двумя ОКС, что может свидетельствовать в пользу имплантационной теории.

В рамках нашего исследования выявлено наличие корреляционной связи между результатами гистероскопического и гистологического исследований. Это подтверждает, что проведение гистероскопического исследования необходимо в рамках прегравидарной подготовки у пациенток с рубцом на матке для диагностики несостоятельности рубца.

Анализ проведённого исследования показал, что у женщин с рубцом на матке ультразвуковое исследование как отдельный изолированный метод для диагностики эндометриоза рубца на матке проводить нецелесообразно ввиду низкой информативности. Однако сочетание методов УЗИ и диагностической гистероскопии увеличат частоту выявления данной патологии. Необходимо применять комплексный диагностический подход, сочетая различные неинвазивные диагностические методы (МРТ, УЗИ) с гистероскопией.

Статистический анализ выявил высокую точность и специфичность используемых методов диагностики эндометриоза рубца на матке, что позволяет диагностировать только наиболее очевидные случаи эндометриоза. При этом чувствительность методов не превышает 47%. Абсолютную точность диагностики эндометриоза показывает только гистологическое исследование.

При изучении отечественной и зарубежной литературы не было выявлено данных о проблеме диагностики эндометриоза рубца на матке, что не позволило провести сравнительный анализ полученных нами результатов.

Заключение

Эндометриоз рубца на матке заслуживает особого внимания, диагностика данной патологии остается не решённой до конца задачей.

Согласно клиническим рекомендациям «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде», утвержденным Минздравом РФ от 06.09.2024 г., в которых указано, что в качестве метода диагностики рекомендовано проведение ультразвукового исследования на 7–9-й день менструального цикла у пациенток, относящихся к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке. Несмотря на высокую разрешающую способность современных УЗИ аппаратов, данный метод показал низкую чувствительность выявления эндометриоза рубца на матке после ОКС. В качестве дополнительных методов диагностики необходимо применять МРТ исследование и диагностическую гистероскопию.

Комбинация методов для диагностики рубца на матке после ОКС в рамках прегравидарной подготовки даст возможность увеличить частоту выявления эндометриоза рубца на матке и позволит своевременно провести хирургическое лечение выявленной патологии.

Основным методом диагностики эндометриоза рубца остается патогистологическое исследование. Гистологическое исследование материала, полученного в ходе операции при иссечении рубца на матке, является обязательным. Это позволит при подтверждении диагноза эндометриоз, проводить терапию, направленную на уменьшение риска рецидива.

В связи с вышесказанным необходимо продолжать проведение исследований, направленных на поиск диагностических критериев данного заболевания и причин его формирования.