Влияние вариантов индукции общей анестезии при плановом абдоминальном родоразрешении на состояние новорожденных

Введение

Согласно данным Всемирной организации здра­воохранения частота выполнения операции кесарево сечение колеблется от менее 1 до 56 % (в среднем, 19 %). С каждым годом эти показатели сохра­няют неуклонную тенденцию к росту [1][2][3][4]. Общая ане­стезия при кесаревом сечении используется, по данным различных авторов, до 15 %. [5][6][7].

Несмотря на это, частота акушерских и перинаталь­ных осложнений по-прежнему остается достаточно вы­сокой. Одной из причин этого является отсутствие оп­тимальной методики проведения общей анестезии при абдоминальном родоразрешении, эффективность и без­опасность которой была бы достоверно доказана [8].

Цель исследования — оценка и сравнение влияния вариантов индукции общей анестезии при плановом аб­доминальном родоразрешении на состояние новорож­денных.

Материалы и методы

Тип исследования — проспективное. Исследование проведено в соответствии с международными стандар­тами GCP на базах клиники «Акушерства и гинеколо­гии» Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) и ГБУЗ «Родильный дом № 9» (г. Санкт-Петербург) в 2018-2019 гг. В исследование были включены 160 новорожденных, которые родились с по­мощью операции кесарева сечения, проводимой в пла­новом порядке в условиях общей анестезией. Основным показанием к оперативному родоразрешению было на­личие рубца на матке. Критериями исключения явились риск анестезии по шкале ASA более 2-х баллов, наличие порока сердца у матери, возраст матери менее 18 лет и бо­лее 40 лет, нестабильность гемодинамики, кровотечение, преэклампсия, гипоксия плода, время извлечения более 7 мин., многоплодная беременность.

Все новорожденные были разделены на четыре груп­пы, по 40 в каждой. Группы формировались в зависимо­сти от используемых анестетиков и их доз при индук­ции общей анестезии абдоминального родоразрешения конвертным методом рандомизации. В первой группе в качестве общего анестетика использовали тиопентал на­трия в дозе 5 мг/кг в комбинации с закисью азота 50 % и кислородом 50 %. Во второй группе индукцию анесте­зии осуществляли тиопенталом натрия в дозе 7 мг/кг в комбинации с закисью азота 50 % и кислородом 50 %. В третьей группе индукцию анестезии осуществляли пропофолом в дозе 2,5 мг/кг в комбинации с закисью азота 50 % и кислородом 50 %. В четвертой группе индукцию анестезии осуществляли тиопенталом натрия в дозе 5 мг/кг с последующим подключением смеси севофлурана 0,5 МАК в комбинации с кислородом 50 %. Во всех груп­пах использовали методику быстрой последовательной индукции. Миорелаксацию осуществляли листеноном в дозе 1,5 мг/кг до извлечения плода, после извлечения — рокурония бромидом в дозе 0,3-0,4 мг/кг.

Влияние анестезии на состояние новорожденных проводили с помощью шкалы Апгар на 1 и 5 мин. после рождения, а также с помощью шкалы оценки неврологи­ческой и адаптивной способности NACS через 15 мин., 2 ч. и 24 ч. после рождения.

В настоящее время для оценки новорожденных наи­более часто применяется шкала Апгар. Она была раз­работана V. Apgar в 1953 г. Целью теста Apgar является возможность быстрого определения необходимости не­медленной медицинской помощи новорожденному. Она не предназначена для прогнозирования долгосрочных проблем со здоровьем. Оценка проводится по пяти про­стым критериям:

1. Цвет кожного покрова.
2. Пульс.
3. Гримаса.
4. Активность.
5. Дыхание.

Тест обычно проводится на первой и пятой минутах после рождения, но его можно повторить позже, если оценка остается низкой. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов, максимальная оценка — 10 баллов. Оценка от 7 и выше считается нормальной, от 4 до 6 — довольно низкой, а от 3 и ниже обычно считается критически низ­кой [9].

Низкий балл по одноминутному тесту может по­казать, что новорожденный нуждается в медицинской помощи, но не обязательно указывает на долгосрочную проблему, особенно если оценка улучшится через пять минут. Показатель Apgar, который остается ниже 3 в бо­лее позднее время, через 10, 15 или 30 минут, может ука­зывать на долгосрочный неврологический дефицит [10].

Шкала неврологической и адаптивной способности Амиэля-Тиссона — Баррьера — Шнайдера (NACS) была впервые описана в 1982 г. Она создавалась для того, чтобы дифференцировать депрессию новорожденного в след­ствии влияния препаратов, используемых при родоразрешении, от депрессии вызванной асфиксией, родовой травмой или неврологическим заболеванием. Для NACS основу составляет двигательный тонус, который являет­ся ключевым показателем лекарственно индуцирован­ного аномального нейроповеденческого статуса. Основа этого суждения объясняется очень просто: сниженный тонус одной стороны или верхней половины туловища может возникать в результате либо родовой травмы, либо аноксии, тогда как глобальная двигательная депрес­сия скорее является результатом депрессии новорожден­ного, вызванной анестезией или анальгезией.

Шкала неврологической и адаптивной способности оценивает, в общей сложности, 20 критериев в области адаптивной способности новорожденного, а именно:

• адаптационную способность (реакция на звук, привыкание к звуку, реакция на свет, успокоение);
• пассивный тонус («симптом шарфа», приведение в локте, угол тазобедренного сустава, приведение в коленях);
• активный тонус (активное сокращение сгибателей и разгибателей шеи, хватательный рефлекс, сила сцепления, реакция отталкивания);
• безусловные рефлексы (автоматической походки, Моро, сосание);
• общий неврологический статус (сознание, крик, моторная активность).

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов; макси­мальная оценка — 40 баллов; от 35 до 40 баллов считается нормой. Оценка может быть выполнена за 3-4 мин. [11].

Более поздние исследования различных авторов по­казали высокую надежность, эффективность и достовер­ность шкалы NACS при оценке новорожденных [12][13][14][15][16].

Исследования ряда авторов показали, что NACS спо­собна продемонстрировать неврологические и поведен­ческие изменения даже при наличии нормальной оценки по шкале Апгар [11][17][18].

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы SPSS 20. Получен­ные данные оценивали на нормальность распреде­ления. Распределение считали нормальным на ос­новании визуальной оценки графиков-гистограмм в модуле описательной статистики, а также на основа­нии использования критерия Колмогорова-Смирно­ва, теста Шапиро-Уилкса. Количественные перемен­ные в таблицах и тексте представлены в виде M±SD (среднее значение плюс стандартное отклонение) и Ме (Q1; Q3) (медиана (квартили Q1; Q3)). Для опре­деления наличия статистически значимых различий между тремя группами использовали критерий Краскела-Уоллиса.

Результаты

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 мин. после рождения в исследуемых группах и статистически значимые различия между исследуемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллиса представлены в табл. 1.

При оценке новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 минут между четырьмя исследуемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллиса статистически значимых различий не выявлено.

Оценка новорожденных по шкале NACS через 15 минут, 2 часа и 24 часа после рождения в исследуемых группах и статистически значимые различия между исследуемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллиса представ­лена в табл. 2.

При оценке новорожденных по шкале NACS через 15 минут, 2 часа и 24 часа между четырьмя исследуемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллиса статисти­чески значимых различий не выявлено.

Обсуждение

Во время общей анестезии при операции кесарево сече­ние на состояние плода влияет состояние плаценты, прони­цаемость маточно-плацентарного кровотока и фармакоди- намические свойства препаратов, используемых при общей анестезии, а также время извлечения плода. Состояние плода определяется маточно-плацентарным кровотоком и зависит от кислорода, проникающего через плаценту, то есть достаточной оксигенацией. В разные сроки беременно­сти маточно-плацентарный кровоток может превышать 10 % сердечного выброса. В связи с тем, что сосудистое русло матки полностью расширено и не чувствительно к вазо­констрикторам, доставка кислорода к плоду зависит от величины среднего артериального давления. Таким образом, любой фактор, который вызывает гипотензию, снижает маточно-плацентарный кровоток и, соответственно, потре­бление препаратов, используемых при анестезии, плодом.

На плацентарную передачу также оказывает влияние артериальная концентрация лекарственного вещества, ко­торая определяется количеством вещества, скоростью его введения, временем, проходящим после введения, а также частотой введений, что способствует накоплению жирора­створимых веществ. На концентрацию лекарственного препарата в плазме крови влияет метаболизм [19].

Еще на плацентарную передачу оказывает влияние жи­рорастворимость и способность лекарственного веществ связываться с белками плазмы. Препараты, которые хоро­шо связываются с плазменными белками, сохраняют мень­шую несвязанную фракцию и почти не проникают через гемато-плацентарный барьер, потому что только несвязан­ные вещества могут пройти через плаценту. Препараты, используемые при анестезии, в основном, являются слабы­ми основаниями. Поэтому они неионизированные, более липофильные и легче проникают через плаценту.

Потребление плодом лекарства обуславливается его рас­творимостью и концентрацией в крови плода. Ацидоз спо­собствует увеличению ионизированных, водорастворимых фракций препаратов и их захвату плодом. Распределение лекарств зависит от особенностей кровотока в сосудистом русле плода. У нормального плода количество циркулирующих лекарственных веществ выше в хорошо кровоснабжае­мых органах, таких как мозг, сердце, печень [19][20][21].

Во время выполнения операции кесарево сечение под общей анестезией вследствие интубации трахеи без исполь­зования опиоидов и начала хирургической агрессии, артериальная гипертензия, катехоламины и повышение общего периферического сосудистого сопротивления способству­ют снижению маточно-плацентарного кровотока. По дан­ным Кохрановского обзора, множество исследований нор­мальных новорожденных показало отсутствие значимых различий в оценке по шкале Апгар между местной и общей анестезией при кесаревом сечении, особенно если период от разреза до извлечения был короткий [22]. В идеале он не должен превышать три минуты. В случае извлечения позд­нее трех минут отмечались более низкий pH крови и оценка новорожденных по шкале Апгар. При этом более тонкие те­сты могут быть хуже при общей анестезии (поведенческий тест) в течение 24-48 часов. [17].

Hashemi SJ и соавт. (2015) оценивали новорожденных с помощью шкалы NACS через 15 мин, 2 часа и 24 часа и шкалы Апгар на 1 и 5 мин. после оперативного родоразрешения проводимого под общей, эпидуральной и спиналь­ной анестезией. Авторы показали отсутствие значитель­ной корреляции между методами анестезии и NACS. [23]

Abboud TK и соавт. (1985) в своем проспективном рандомизированном исследовании оценивали новорож­денных с помощью шкалы NACS через 15 мин, 2 часа и 24 часа и шкалы Апгар на 1 и 5 мин., после оперативного родоразрешения проводимого под общей, эпидуральной и спинальной анестезией. Оценка новорожденных по шкале Апгар была более 7 баллов на 1 и 5 мин. во всех исследу­емых группах. Однако оценка новорожденных по шкале NACS через 15 мин. и 2 часа после рождения была значи­тельно ниже в группе с использованием общей анестезии, по сравнению с группами, в которых применялись нейроаксиальные методы анестезии. Спустя 24 часа от момента рождения оценка новорожденных по шкале NACS была одинаковой во всех группах [18]. Схожие результаты были получены в исследованиях Александрович Ю.С. и соавт. (2011) [24].

Исследования ряда авторов показали, что NACS спо­собна продемонстрировать неврологические и поведенче­ские изменения даже при наличии нормальной оценки по шкале Апгар [11][17][18].

Aydin GB с соавт. (2008) сравнивали влияние на ново­рожденного общей анестезии при кесаревом сечении с ис­пользованием для поддержания смеси десфлурана 2,5 % закиси азота 50 % с кислородом в первой группе и смеси севофлурана 1,5 % закиси азота 50 % с кислородом во вто­рой группе. Авторы пришли к выводу, что анестезия при кесаревом сечении с использованием десфлурана оказыва­ет более благоприятное воздействие на новорожденного, по сравнению с общей анестезией с использованием севофлурана [12].

Таким образом, для полноценной оценки влияния на новорожденных общей анестезии при операции кесарево сечение недостаточно использование только шкалы Апгар.

В акушерской анестезиологии на состояние плода вли­яют как поддержание адекватной анестезии, нормального среднего артериального давления и оксигенации матери, так и свойства препаратов, используемых для проведения анестезии, их проницаемость через гемато-плацентарный барьер и угнетающее действие на плод.

По данным настоящего исследования, не выявлено ста­тистически значимых различий при анализе соматического статуса новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 мин. Во всех исследуемых группах на первой минуте оценка со­ставила Me=7(7;8), на пятой минуте — Me=9(8;9) баллов. Данные показатели укладываются в рамки нормальных значений и характеризуют отсутствие проявлений постнаркозной депрессии новорожденного или гипоксии плода.

При анализе неврологического статуса новорожденных по данным шкалы неврологической и адаптивной способ­ности NACS через 15 минут, 2 часа и 24 часа после рож­дения также не было выявлено статистически значимых различий. Однако оценка новорожденных, выходившая за рамки нормальных значений, отмечалась только через 15 мин. во всех исследуемых группах. При этом наименьшие значения оценки новорожденных по шкале NACS отмечены в первой группе и составили Ме=33 (33;34). Через 2 ч. и 24 ч. оценка новорожденных по шкале NACS составила более 35 баллов во всех исследуемых группах.

Данный факт может указывать на наличие остаточно­го угнетающего действия препаратов, используемых при общей анестезии кесарева сечения на новорожденного, во всех исследуемых группах, а также на неадекватность об­щей анестезии при использовании в качестве индукцион­ного агента тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг в комбинации с закисью азота 50 % и кислородом 50 %.

Выводы

Все исследуемые препараты и их дозы, используемые для проведения индукции общей анестезии при абдоми­нальном родоразрешении, не оказывают негативного вли­яния на неврологический и соматический статус новорож­денного.