Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Вариантная анатомия венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены в аспекте интервенционной аритмологии

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-61-66

Полный текст:

Аннотация

Цель: изучение вариантов строения заслонки венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены в аспекте интервенционной аритмологии. Материалы и методы: исследованы 30 препаратов сердец и 120 препаратов вен диафрагмы людей, умерших в возрасте от 22 до 75 лет, и венограммы левой нижней диафрагмальной вены у 30 пациентов обоего пола того же возраста. Использованы секционный, препаровочный, инъекционный, морфометрический, ангиографический и вариационно-статистический методы исследования. Результаты: анализ результатов, полученных с помощью различных секционных и клинических методов исследования, выявил, что в 13 % случаев возможен альтернативный путь проведения левожелудочкового электрода через левую нижнюю диафрагмальную вену при сердечной ресинхронизирующей терапии. Выводы: венечный синус как основной путь имплантации левожелудочкового электрода может быть пригодным для катетеризации у 86 % пациентов, а для 13 % пациентов необходим альтернативный путь для проведения левожелудочкового электрода. Левая нижняя диафрагмальная вена, впадающая в нижнюю полую вену в 60 % случаев, является свободно или условно катетеризируемой и может служить в качестве альтернативного пути для проведения левожелудочкового электрода. 

Для цитирования:


Корниенко Н.А., Чаплыгина Е.В., Корниенко А.А., Каплунова О.А., Муканян С.С. Вариантная анатомия венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены в аспекте интервенционной аритмологии. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):61-66. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-61-66

For citation:


Kornienko N.A., Chaplygina E.V., Kornienko A.A., Kaplunova O.A., Mukanyan S.S. Variant anatomy of the coronary sinus and left inferior phrenic vein in the aspect of interventional arythmology. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):61-66. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-61-66

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы се­годня остаются самыми распространенными среди взрослого населения. Наиболее прогно­стически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность. Одним из методов лечения хронической сердечной недостаточности является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), которая в настоящее время занимает прочные позиции в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза [1][2]. СРТ - это стимуляция правого и левого желудочков, синхронизированная с предсерд­ным ритмом. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора с тремя электродами [3][4][5]. В настоящее время имплантация трех электродов осуществляется трансвенозным доступом. Два из них располагаются в правом предсердии и правом желудоч­ке. Третий электрод, предназначенный для стимуляции левого желудочка, проводится через венечный синус в венозную систему сердца и располагается в одной из ее вен на заднебоковой стенке левого желудочка. Во вре­мя имплантации левожелудочкового электрода хирурги нередко сталкиваются с препятствиями нормальному ходу катетеризации [3]. Среди проблем, связанных с до­ставкой электродов трансвенозным доступом, одной из частых является непроходимость венечного синуса из- за выраженности его заслонки. Хирургами израильской клиники Barzilai был предложен альтернативный метод имплантации левожелудочкового электрода в анастомоз между левой нижней диафрагмальной и левой перикар­додиафрагмальной венами [6]. Поэтому изучение ана­томической вариабельности заслонки венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены является весьма актуальным вопросом в современной кардиохирургии. Однако данные о вариабельности заслонки венечного си­нуса весьма разнообразны [7][8][9], а имеющиеся данные о вариабельности диафрагмальных вен [10][11][12] единичные и разноплановые, в них указаны только варианты впадения диафрагмальных вен. Вместе с тем, для проведения эндоваскулярных вмешательств необходимо учитывать не только место впадения диафрагмальных вен, но и диаметр этих вен, используемых при манипуляциях. Это определяет необходимость изучения анатомической ва­риабельности диафрагмальных вен в аспекте интервен­ционной аритмологии.

Можно предположить, что заслонка венечного сину­са в большинстве случаев является катетеризируемой, а левая нижняя диафрагмальная вена может служить аль­тернативным путем для проведения левожелудочкового электрода.

Цель исследования: изучение вариантов строения заслонки венечного синуса и левой нижней диафраг­мальной вены в аспекте интервенционной аритмологии.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро» (зав. к.м.н. Ки­риченко Ю.Г.), на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиости­муляции кардиохирургического центра «Ростовская об­ластная клиническая больница» (зав. к.м.н. Корниенко А.А.) и на базе кафедры нормальной анатомии РостГМУ (зав. каф. д.м.н., проф. Чаплыгина Е.В).

Материалом для секционного исследования явились 30 препаратов сердец и 120 препаратов вен диафрагмы людей, умерших в возрасте от 22 до 75 лет.

Было проведено обследование 30 пациентов обоего пола зрелого и пожилого возрастов (от 22 до 75 лет). Проана­лизированы венограммы левой нижней диафрагмальной вены (ЛНДВ). Критерием отбора в данную группу обследуе­мых явилось наличие у них нарушений ритма сердца, кото­рые требовали проведения СРТ. Исключающим фактором из исследования служил перенесенный ранее инфаркт мио­карда, наличие ишемической болезни сердца и расширение камер сердца выше установленной возрастной нормы по данным трансторокальной эхокариоскопии.

У всех обследованных было получено информиро­ванное согласие на проведение данного исследования.

Секционный метод. Производили вскрытие полости правого предсердия с помощью разреза по его боковой поверхности, затем визуально оценивали наличие и фор­му заслонки венечного синуса в соответствии с класси­фикацией Е.Л. Трисветовой, О.А. Юдиной [7], затем из­меряли поперечный диаметр устья венечного синуса. Определяли тип заслонок венечного синуса (катетеризи­руемые и условно катетеризируемые) [13].

Инъекцию вен диафрагмы выполняли окрашенным жидким силиконом. Диаметр ЛНДВ, левой перикардо­диафрагмальной вены (ЛПДВ) и анастомоза между ними определяли с помощью окуляр-микрометра МОВ-1-15Х (СССР). Определяли тип пригодных для катетеризации ЛНДВ (свободно катетеризируемые и условно катетери­зируемые) [14].

Рентгенографический метод. Венографию ЛНДВ вы­полняли в ходе стандартной операции по имплантации трехкамерной ресинхронизирующей системы электро­кардиостимуляции. Производили катетеризацию и кон­трастирование нижней полой вены по методу Сельдингера трансфеморальным способом. Пунктировали правую бедренную вену, в которую устанавливали клапансодер­жащий катетер 6fr. В полость нижнего отдела правого предсердия заводили ангиографический катетер типа amplaz2, который является наиболее универсальным и подходящим. Кончик катетера позиционировали спра­ва налево во фронтальной плоскости, затем постепенно низводили в полость нижней полой вены и проводили в левую нижнюю диафрагмальную вену. Венографическое исследование производили 20-30 мл раствора омнипак, который вводили вручную, с одновременной рентгено­скопической записью на аппарате BV pulsera (Philips. Ни­дерланды). Изображения записывали в прямой, правой и левой боковых проекциях.

На венограммах в прямой проекции измеряли диа­метр ЛНДВ и ДПДВ с помощью программы X-Vizor, за единицу измерения на снимке принимался катетер, диа­метр которого был известен.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 10.0» (StatSoft, США). При этом использовали модуль описательной статистики и ча­стотный анализ. При сравнении долей использовали критерий Фишера. Сравнение средних величин выборок осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты

Заслонка венечного синуса была выявлена в 70 % слу­чаев (21 случай). Были определены 3 формы заслонки ве­нечного синуса: полулунная (52,4 %), трабекулярная (33,3 %), перфоративная (14,3 %). Выделены два типа заслонок венечного синуса: катетеризируемые и условно катетери­зируемые. Установлено, что катетеризируемые заслонки венечного синуса встречаются в 80 %.

В результате секционного изучения вен диафрагмы определены следующие варианты впадения ЛНДВ: перед­няя и задняя левые нижние диафрагмальные вены сли­ваются в общий ствол и впадают в нижнюю полую вену (60 % случаев), общий ствол левых нижних диафрагмаль­ных вен впадает в левую печеночную вену (18,75 % случа­ев), левая нижняя передняя диафрагмальная вена впада­ет вместе с задней в левую надпочечниковую вену (13,75 % случаев), передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в левую печеночную вену, а задняя впадает в ле­вую надпочечниковую вену (3,75 % случаев), и, наконец, передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в правую надпочечниковую вену (3,75 % случаев).

Определение диаметра вен на препаратах диафрагмы показало следующее: диаметр ЛНДВ был в среднем равен 4,6±0,2 мм, ЛПДВ - 1,7±0,05мм и анастомоза между ними -2,6±0,1 мм (p<0,05).

Определение на венограммах (рис.1-4) диаметра вен показало следующее: диаметр ЛНДВ, в среднем, был ра­вен 5,5±0,2 мм, ЛПДВ - 2,6±0,1 мм, анастомоза между ними - 1,8±0,1 мм (p<0,05).

 

Рисунок 1. Венограмма диафрагмы и перикарда. 1 — нижняя полая вена, 2 — выход контраста из нижней полой вены в правое предсердие, 3 — левая нижняя диафрагмальная вена.

Figure 1. Venogram of diaphragm and pericardium. 1 — inferior vena cava, 2 — contrast output from the inferior vena cava to the right atrium, 3 — left inferior phrenic vein.

 

 

Рисунок 2. Венограмма диафрагмы и перикарда. 1 - нижняя полая вена, 2 - выход контраста из нижней полой вены в правое предсердие, 3 - левая нижняя диафрагмальная вена, 4 - анастомоз между левыми нижней дифрагмальной и перикардиодиафрагмальной венами.

Figure 2. Venogram of diaphragm and pericardium. 1 - inferior vena cava, 2 - contrast output from the inferior vena cava to the right atrium, 3 - left inferior phrenic vein, 4 - anastomosis between the left inferior phrenic and pericardiacophrenic veins.

 

 

Рисунок 3. Венограмма диафрагмы и перикарда. 1 - нижняя полая вена, 2 - левая нижняя диафрагмальная вена, 3 - анастомоз между левыми нижней дифрагмальной и перикардиодиафрагмальной венами, 4 - левая перикардиодиафрагмальная вена.

Figure 3. Venogram of diaphragm and pericardium. 1 - inferior vena cava, 2 - left inferior phrenic vein, 3 - anastomosis between the left inferior phrenic and pericardiacophrenic veins contrast output from the inferior vena cava to the right atrium, 4 - left pericardiacophrenic vein.

 

 

Рисунок 4. Венограмма диафрагмы и перикарда. 1 - нижняя полая вена, 2 - выход контраста из нижней полой вены в правое предсердие, 3 - левая нижняя диафрагмальная вена, 4 - анастомоз между левыми нижней дифрагмальной и перикардиодиафрагмальной венами, 5 - левая перикардодиафрагмальная вена.

Figure 4. Venogram of diaphragm and pericardium. 1 - inferior vena cava, 2 - contrast output from the inferior vena cava to the right atrium, 3 - left inferior phrenic vein, 4 - anastomosis between the left inferior phrenic and pericardiacophrenic veins, 5 - left pericardiacophrenic vein.

 

Левые нижние диафрагмальные вены, впадающие не­посредственно в нижнюю полую вену, были разделены на свободно катетеризируемые с диаметром от 5 мм и более (36,2 % случаев) и условно катетеризируемые с диаме­тром менее 5 мм (23,7 % случаев).

Обсуждение

При проведении эндоваскулярной электрофизиоло- гической процедуры необходимо оценить форму заслон­ки венечного синуса и возможность его катетеризации.

Диаметр катетера для проведения имплантации элек­тродов равен 3,3 мм, и для свободного прохождения ка­тетера диаметр венозного сосуда должен быть не менее 5 мм. Если заслонка венечного синуса имеет хотя бы одно отверстие диаметром 5 мм и более, то такая форма анато­мического строения заслонки не препятствует катетери­зации полости венечного синуса, а его полость является катетеризируемой. Если диаметр отверстия в заслонке менее 5 мм, то такой анатомический вариант вызовет зна­чительные затруднения в ходе катетеризации венечного синуса, а полость венечного синуса является условно ка­тетеризируемой [13].

Установлено, что заслонки венечного синуса отсут­ствовали в 30 % случаев (9/30). Их наличие имело место в 70 % случаев (21/30). При этом катетеризируемые за­слонки венечного синуса встречались в 80 % (17/21) или в 57 % (17/30) от всех наблюдений. Таким образом, в 87 % (26/30) случаев выполнение катетеризации возможно, а для в 13 % (4/30) случаев необходим альтернативный путь для проведения левожелудочкового электрода.

В случае невозможности провести катетер в венеч­ный синус на следующем этапе проведения левожелудоч­кового электрода, выбирая альтернативные пути, нужно определить пригодность для катетеризации ЛНДВ. При­годными будут являться только те ЛНДВ, которые впада­ют в нижнюю полую вену (60 % случаев), и непригодны­ми — когда ЛНДВ впадают в другие вены (40 % случаев).

Наконец, необходимо выяснить степень пригодно­сти для катетеризации ЛНДВ, впадающих в нижнюю полую вену. По данным Е.В. Чаплыгиной с соавт. [14], в 60 % случаев ЛНДВ впадают в нижнюю полую вену, и могут быть пригодными для катетеризации. Такие ЛНДВ подразделяются на свободно катетеризируемые с диаметром от 5 мм и более (36,2 % случаев) и услов­но катетеризируемые с диаметром менее 5 мм (23,7 % случаев).

Анализ результатов, полученных с помощью различ­ных секционных и клинических методов исследования, выявил 13 % пациентов, которым необходим альтерна­тивный путь проведения левожелудочкового электрода через ЛНДВ при СРТ.

Выводы

  1. Венечный синус как основной путь имплантации левожелудочкового электрода, может быть пригод­ным для катетеризации у 86 % пациентов, а для 13 % пациентов необходим альтернативный путь для проведения левожелудочкового электрода.
  2. Левая нижняя диафрагмальная вена, впадающая в нижнюю полую вену в 60 % случаев, является свободно или условно катетеризируемой и может служить в качестве альтернативного пути для про­ведения левожелудочкового электрода.

Список литературы

1. Ревишвили А.Ш. Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная недостаточность.- 2009. - Т.10. - № 6. - С. 56.

2. Jackson K.P., Steen T. Getting the LV Lead in the Right Spot. // Netherlands Heart Journal. – 2016. – V. 24(1). – P. 82-84. doi: 10.1007/s12471-015-0774-6

3. Gibson F., Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. // BJA: British Journal of Anaesthesia. – 2013. – V.110(3). – P. 333–346. doi: 10.1093/bja/aes497

4. Jackson K.P., Hegland D.D., Frazier-Mills C., Piccini J.P., Koontz J.I., et al. Impact of Using a TelescopingSupport Catheter System for Left Ventricular Lead Placement on Implant Success and Procedure Time of Cardiac Resynchronization Th erapy. // Pacing and clinical electrophysiology. – 2013. – V.36(5). – P. 553-8. doi: 10.1111/ pace/12103.

5. Khan F.Z., Virdee M.S., Fynn S.P., Dutka D.P. Left Ventricular Lead Placement in Cardiac Resynchronization Th erapy: where and how? // EP Europace. – 2009. – V.11(5). – P.554– 561. doi: 10.1093/europace/eup076.

6. Khalameizer V., Pancheva N., Drogenikova T., Penev At., Katz A. Impossible is not an option! Two cases of CRT-d implantation with collateral left ventricular access in patients with coronary sinus obstruction. // Българска кардиология. – 2010. – V.ХVІ (1). – P.16-17.

7. Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий сердца. - Минск: Белпринт; 2006

8. Duda В., Grzybiak M. Variability of valve confi guration in the lumen of the coronary sinus in the adult human hearts. // Folia Morphol. – 2000. – V. 59(3). – P.207-209.

9. Kowalski O., Prokopczuk J., Lenarczyk R., PruszkowskaSkzep P.,Polonski L., Kalarus Z. Coronary sinus stenting for the stabilization of the left ventricular and during resynchronization therapy. // Europace. – 2006. – V.8. – P.367370. doi: 10.1093/europact/eu1022

10. Преображенская И.Н. Вены диафрагмы // Вопросы анатомии и оперативной хирургии. – Ленинград, 1955. – С.144-148.

11. Бачинский Ю.С. Артерии диафрагмы человека и их связи с сосудами других органов и тканей // Врач. дело. - 1957. – №10. - С. 1047-1052.

12. Bramante C.T., Westlund R., Weinhaus A. Suitability of the pericardiophrenic veins for phrenic nerve stimulation: an anatomic study. // Neuromodulation. – 2011. – V. 14(4). – P.337-341. doi: 10.1111/j.1525-1403/2011/00369.x.

13. Чаплыгина Е.В., Корниенко Н.А., Каплунова О.А., Корниенко А.А., Муканян С.С. Клиническая анатомия трансвенозных доступов эндокардиальных систем. // Фундаментальные исследования – 2013. - № 5. - С.176-179.

14. Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Муканян С.С. Клиническое значение анатомической вариабельности левой нижней диафрагмальной вены. // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2015. - №1. - С.61-64.


Об авторах

Н. А. Корниенко
Ростовский государственный медицинский университет.

Корниенко Наталья Александровна, к.м.н.

Ростов-на-Дону.



Е. В. Чаплыгина
Ростовский государственный медицинский университет.

Чаплыгина Елена Викторовна, д.м.н.

Ростов-на-Дону.



А. А. Корниенко
Ростовская областная клиническая больница.

Корниенко Алексей Александрович, к.м.н.

Ростов-на-Дону.



О. А. Каплунова
Ростовский государственный медицинский университет.

Каплунова Ольга Антониновна, д.м.н.

Ростов-на-Дону.



С. С. Муканян
Ростовский государственный медицинский университет.

Муканян Севак Суренович.

Ростов-на-Дону.



Для цитирования:


Корниенко Н.А., Чаплыгина Е.В., Корниенко А.А., Каплунова О.А., Муканян С.С. Вариантная анатомия венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены в аспекте интервенционной аритмологии. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):61-66. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-61-66

For citation:


Kornienko N.A., Chaplygina E.V., Kornienko A.A., Kaplunova O.A., Mukanyan S.S. Variant anatomy of the coronary sinus and left inferior phrenic vein in the aspect of interventional arythmology. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):61-66. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-61-66

Просмотров: 248


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)