Заболевания сердечно-сосудистой системы се­годня остаются самыми распространенными среди взрослого населения. Наиболее прогно­стически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность. Одним из методов лечения хронической сердечной недостаточности является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), которая в настоящее время занимает прочные позиции в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза [1][2]. СРТ - это стимуляция правого и левого желудочков, синхронизированная с предсерд­ным ритмом. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора с тремя электродами [3][4][5]. В настоящее время имплантация трех электродов осуществляется трансвенозным доступом. Два из них располагаются в правом предсердии и правом желудоч­ке. Третий электрод, предназначенный для стимуляции левого желудочка, проводится через венечный синус в венозную систему сердца и располагается в одной из ее вен на заднебоковой стенке левого желудочка. Во вре­мя имплантации левожелудочкового электрода хирурги нередко сталкиваются с препятствиями нормальному ходу катетеризации [3]. Среди проблем, связанных с до­ставкой электродов трансвенозным доступом, одной из частых является непроходимость венечного синуса из- за выраженности его заслонки. Хирургами израильской клиники Barzilai был предложен альтернативный метод имплантации левожелудочкового электрода в анастомоз между левой нижней диафрагмальной и левой перикар­додиафрагмальной венами [6]. Поэтому изучение ана­томической вариабельности заслонки венечного синуса и левой нижней диафрагмальной вены является весьма актуальным вопросом в современной кардиохирургии. Однако данные о вариабельности заслонки венечного си­нуса весьма разнообразны [7][8][9], а имеющиеся данные о вариабельности диафрагмальных вен [10][11][12] единичные и разноплановые, в них указаны только варианты впадения диафрагмальных вен. Вместе с тем, для проведения эндоваскулярных вмешательств необходимо учитывать не только место впадения диафрагмальных вен, но и диаметр этих вен, используемых при манипуляциях. Это определяет необходимость изучения анатомической ва­риабельности диафрагмальных вен в аспекте интервен­ционной аритмологии.

Можно предположить, что заслонка венечного сину­са в большинстве случаев является катетеризируемой, а левая нижняя диафрагмальная вена может служить аль­тернативным путем для проведения левожелудочкового электрода.

Цель исследования: изучение вариантов строения заслонки венечного синуса и левой нижней диафраг­мальной вены в аспекте интервенционной аритмологии.

Исследование проводилось на базе ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро» (зав. к.м.н. Ки­риченко Ю.Г.), на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиости­муляции кардиохирургического центра «Ростовская об­ластная клиническая больница» (зав. к.м.н. Корниенко А.А.) и на базе кафедры нормальной анатомии РостГМУ (зав. каф. д.м.н., проф. Чаплыгина Е.В).

Материалом для секционного исследования явились 30 препаратов сердец и 120 препаратов вен диафрагмы людей, умерших в возрасте от 22 до 75 лет.

Было проведено обследование 30 пациентов обоего пола зрелого и пожилого возрастов (от 22 до 75 лет). Проана­лизированы венограммы левой нижней диафрагмальной вены (ЛНДВ). Критерием отбора в данную группу обследуе­мых явилось наличие у них нарушений ритма сердца, кото­рые требовали проведения СРТ. Исключающим фактором из исследования служил перенесенный ранее инфаркт мио­карда, наличие ишемической болезни сердца и расширение камер сердца выше установленной возрастной нормы по данным трансторокальной эхокариоскопии.

У всех обследованных было получено информиро­ванное согласие на проведение данного исследования.

Секционный метод. Производили вскрытие полости правого предсердия с помощью разреза по его боковой поверхности, затем визуально оценивали наличие и фор­му заслонки венечного синуса в соответствии с класси­фикацией Е.Л. Трисветовой, О.А. Юдиной [7], затем из­меряли поперечный диаметр устья венечного синуса. Определяли тип заслонок венечного синуса (катетеризи­руемые и условно катетеризируемые) [13].

Инъекцию вен диафрагмы выполняли окрашенным жидким силиконом. Диаметр ЛНДВ, левой перикардо­диафрагмальной вены (ЛПДВ) и анастомоза между ними определяли с помощью окуляр-микрометра МОВ-1-15Х (СССР). Определяли тип пригодных для катетеризации ЛНДВ (свободно катетеризируемые и условно катетери­зируемые) [14].

Рентгенографический метод. Венографию ЛНДВ вы­полняли в ходе стандартной операции по имплантации трехкамерной ресинхронизирующей системы электро­кардиостимуляции. Производили катетеризацию и кон­трастирование нижней полой вены по методу Сельдингера трансфеморальным способом. Пунктировали правую бедренную вену, в которую устанавливали клапансодер­жащий катетер 6fr. В полость нижнего отдела правого предсердия заводили ангиографический катетер типа amplaz2, который является наиболее универсальным и подходящим. Кончик катетера позиционировали спра­ва налево во фронтальной плоскости, затем постепенно низводили в полость нижней полой вены и проводили в левую нижнюю диафрагмальную вену. Венографическое исследование производили 20-30 мл раствора омнипак, который вводили вручную, с одновременной рентгено­скопической записью на аппарате BV pulsera (Philips. Ни­дерланды). Изображения записывали в прямой, правой и левой боковых проекциях.

На венограммах в прямой проекции измеряли диа­метр ЛНДВ и ДПДВ с помощью программы X-Vizor, за единицу измерения на снимке принимался катетер, диа­метр которого был известен.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 10.0» (StatSoft, США). При этом использовали модуль описательной статистики и ча­стотный анализ. При сравнении долей использовали критерий Фишера. Сравнение средних величин выборок осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни.

Заслонка венечного синуса была выявлена в 70 % слу­чаев (21 случай). Были определены 3 формы заслонки ве­нечного синуса: полулунная (52,4 %), трабекулярная (33,3 %), перфоративная (14,3 %). Выделены два типа заслонок венечного синуса: катетеризируемые и условно катетери­зируемые. Установлено, что катетеризируемые заслонки венечного синуса встречаются в 80 %.

В результате секционного изучения вен диафрагмы определены следующие варианты впадения ЛНДВ: перед­няя и задняя левые нижние диафрагмальные вены сли­ваются в общий ствол и впадают в нижнюю полую вену (60 % случаев), общий ствол левых нижних диафрагмаль­ных вен впадает в левую печеночную вену (18,75 % случа­ев), левая нижняя передняя диафрагмальная вена впада­ет вместе с задней в левую надпочечниковую вену (13,75 % случаев), передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в левую печеночную вену, а задняя впадает в ле­вую надпочечниковую вену (3,75 % случаев), и, наконец, передняя левая нижняя диафрагмальная вена впадает в правую надпочечниковую вену (3,75 % случаев).

Определение диаметра вен на препаратах диафрагмы показало следующее: диаметр ЛНДВ был в среднем равен 4,6±0,2 мм, ЛПДВ - 1,7±0,05мм и анастомоза между ними -2,6±0,1 мм (p<0,05).

Определение на венограммах (рис.1-4) диаметра вен показало следующее: диаметр ЛНДВ, в среднем, был ра­вен 5,5±0,2 мм, ЛПДВ - 2,6±0,1 мм, анастомоза между ними - 1,8±0,1 мм (p<0,05).

Левые нижние диафрагмальные вены, впадающие не­посредственно в нижнюю полую вену, были разделены на свободно катетеризируемые с диаметром от 5 мм и более (36,2 % случаев) и условно катетеризируемые с диаме­тром менее 5 мм (23,7 % случаев).

При проведении эндоваскулярной электрофизиоло- гической процедуры необходимо оценить форму заслон­ки венечного синуса и возможность его катетеризации.

Диаметр катетера для проведения имплантации элек­тродов равен 3,3 мм, и для свободного прохождения ка­тетера диаметр венозного сосуда должен быть не менее 5 мм. Если заслонка венечного синуса имеет хотя бы одно отверстие диаметром 5 мм и более, то такая форма анато­мического строения заслонки не препятствует катетери­зации полости венечного синуса, а его полость является катетеризируемой. Если диаметр отверстия в заслонке менее 5 мм, то такой анатомический вариант вызовет зна­чительные затруднения в ходе катетеризации венечного синуса, а полость венечного синуса является условно ка­тетеризируемой [13].

Установлено, что заслонки венечного синуса отсут­ствовали в 30 % случаев (9/30). Их наличие имело место в 70 % случаев (21/30). При этом катетеризируемые за­слонки венечного синуса встречались в 80 % (17/21) или в 57 % (17/30) от всех наблюдений. Таким образом, в 87 % (26/30) случаев выполнение катетеризации возможно, а для в 13 % (4/30) случаев необходим альтернативный путь для проведения левожелудочкового электрода.

В случае невозможности провести катетер в венеч­ный синус на следующем этапе проведения левожелудоч­кового электрода, выбирая альтернативные пути, нужно определить пригодность для катетеризации ЛНДВ. При­годными будут являться только те ЛНДВ, которые впада­ют в нижнюю полую вену (60 % случаев), и непригодны­ми — когда ЛНДВ впадают в другие вены (40 % случаев).

Наконец, необходимо выяснить степень пригодно­сти для катетеризации ЛНДВ, впадающих в нижнюю полую вену. По данным Е.В. Чаплыгиной с соавт. [14], в 60 % случаев ЛНДВ впадают в нижнюю полую вену, и могут быть пригодными для катетеризации. Такие ЛНДВ подразделяются на свободно катетеризируемые с диаметром от 5 мм и более (36,2 % случаев) и услов­но катетеризируемые с диаметром менее 5 мм (23,7 % случаев).

Анализ результатов, полученных с помощью различ­ных секционных и клинических методов исследования, выявил 13 % пациентов, которым необходим альтерна­тивный путь проведения левожелудочкового электрода через ЛНДВ при СРТ.