Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии при поражении миокарда различного генеза

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-65-69

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить диагностическую значимость магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике ишемического повреждения сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ медицинской документации 60 пациентов кардиологических отделений РОКБ. Оценивалась информативность применения инструментальных методов исследования (ЭКГ, эхокардиография, коронароангиография с левой вентрикулографией и магнитно-резонансное исследование сердца) у пациентов с поражением миокарда различного генеза. Результаты: у пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в большинстве наблюдений результаты инструментальных исследований диагностически соотносились между собой. Проведенная МРТ сердца имела определяющее значение в случае оценки состояния миокарда после проведения системного тромболизиса или сомнительных данных ЭКГ и ЭхоКГ, а также являлась значимой при дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома и очагового миокардита. Результаты МРТ играли важную роль в определении этиологии гипертрофии миокарда, в частности гипертрофической кардиомиопатии а также помогали в дифференциальной диагностике при синдроме кардиомегалии. Заключение: показана высокая диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии с применением контрастирующих веществ в дифференциальной диагностике ишемического повреждения и некоронарогенных заболеваний миокарда.

Для цитирования:


Беловолова Е.В., Терентьев В.П., Кучеренко О.Б., Собин С.В., Кудрявцева Н.Ю., Джемакулов Я.К. Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии при поражении миокарда различного генеза. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):65-69. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-65-69

For citation:


Belovolova E.V., Terentev V.P., Kucherenko O.B., Sobin S.V., Kudryavtseva N.Yu., Dzhemakulov J.K. Diagnostic significance of magnetic resonance imaging for myocardial damage of various genesis. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):65-69. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-65-69

Введение

Обследование кардиологического пациента на современном этапе состоит из достаточно большого набора лабораторных и инструмен­тальных методик, а повседневные стандартные исследо­вания постоянно пополняется новыми технологиями. В частности, инструментальная диагностика у пациентов с кардиальной патологией кроме 12-канальной ЭКГ и эхо­кардиографического исследования (ЭхоКГ) считается недостаточной без выполнения холтеровского мониторирования, коронароангиографии (КАГ). В спектре со­временных технологий в связи с большей доступностью и диагностической ценностью важное значение приоб­ретает магнитно-резонансная томография (MPT) сердца с применением болюсного контрастирования, в раннюю (МР-перфузия) и отсроченную фазы на программе 2D MDE в трех проекциях, особенно в дифференциальной диагностике ИБС и некоронарогенных заболеваний мио­карда [1][2][3][4][5].

Цель исследования — оценить диагностическую зна­чимость магнитно-резонансной томографии с использова­нием KB в дифференциальной диагностике ишемического повреждения сердца и некоронарогенных, в частности воспалительных и дистрофических заболеваний миокар­да.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинской доку­ментации 60 пациентов кардиологического отделения №1 Областного сосудистого центра и кардиологического отде­ления №2 ГБУ PO «РОКБ» Центра кардиологии и сердеч­но-сосудистой хирургии в период с 1.02.2016 по 1.06.2017 гг. Большинство пациентов (21 человек: 9 женщин и 12 мужчин, средний возраст — 59+5,45 лет ) находилось на лечении с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). У 16 боль­ных была установлена ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК без признаков перенесенного некроза миокарда (6 женщин и 10 мужчин, средний возраст— 61+6,31 лет). 13 пациентов находились на лечении с диагнозом гипер­тоническая болезнь II-III стадии (6 женщин и 7 мужчин, средний возраст — 56+6,12 лет). У 10 больных в результате обследования установлены заболевания, не относящие­ся к группе коронарогенных. Их структура представлена следующим образом: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) была у 4-х человек (2 женщины и 2 мужчин), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — у 2-х женщин, миокардит — у 3-х пациентов (2 женщины и 1 мужчина), миксома — у 3-х больных (2 женщины и 1 мужчина).

Всем пациентам проводились клинико-лабораторное и инструментальное обследования согласно стандартам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболева­ний. Выполнялась 12-канальная ЭКГ, эхокардиография в В- и М-режимах с использованием импульсного, постоян­но-волнового, цветного и энергетического допплеровско­го исследования кровотока с оценкой размеров полостей сердца, степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), глобальной и регионарной сократительной способности ЛЖ и нарушения его диастолической функции. Коронароангиография и левая вентрикулография применялась с целью выявления гемодинамически значимого нарушения коронарного кровотока. Проводилась магнитно-резонанс­ная томография сердца с болюсным контрастированием на аппарате General Electric Bravo MR355 по программам SE (спин-эхо), Double-IR (аналог Т1ВИ), Triple-IR (аналог Т2 с жироподавлением) и FIESTA в режиме динамиче­ского (кино) сканирования с возможностью оценки ха­рактера кровотока, по короткой и длинной оси сердца, с толщиной срезов по 8 мм. Постконтрастные серии, после в\в болюсного введения KB (Гадовист/Магневист/Дотарем по 0,1-0,2 мл на кг массы тела), в раннюю (МР-перфузия) и отсроченную фазы на программе 2D MDE в трех про­екциях. Использовались три вида синхронизации: гейтинг (gaiting), триггеринг (triggering) и отслеживание среза (slice following).

Результаты

В группе пациентов с ИБС, постинфарктным карди­осклерозом у большинства пациентов (71 %) результаты инструментальных исследований диагностически соотно­сились между собой. На ЭКГ регистрировались рубцовые изменения различной локализации, которые подтвержда­лись соответствующими зонами нарушения сегментарной сократимости, выявляемыми при эхокардиографическом исследовании. При проведении КАГ были обнаружены выраженные стенозы до 95 % или окклюзии питающих артерий. При магнитно-резонансном исследовании серд­ца наблюдалось патологическое накопление и замедленное выведение контраста на отсроченных 2D MDE сериях (субэндокардиально, интрамурально и трансмурально), в тех сегментах миокарда ЛЖ (по классификации АНА/АСС), в которых ранее имела место необратимая ишимия миокарда.

У 2-х пациентов (9,5 %), перенесших ОИМ с проведен­ным эффективным системным тромболизисом, на ЭКГ отсутствовали признаки рубцовых изменений, при ЭхоКГ зоны нарушения локальной сократимости не определя­лись, проведенное коронароангиографическое исследо­вание не выявило гемодинамически значимых стенозов коронарный артерий, при МР-исследовании не было заре­гистрировано накопление контраста, то есть данные раз­личных диагностических технологий согласовывались и информационно сочетались друг с другом.

У 1-й пациентки при выполнении ЭКГ с перенесен­ным ИМ в анамнезе ЭКГ-признаки ПИКС отсутствовали. При выполнении КАГ гемодинамически значимые стено­зы коронарных артерий не определялись. При проведении ЭхоКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда ока­зались сомнительны: регистрировался умеренный гипокинез ЗСЛЖ при относительно сохранной систолической функции ЛЖ (ФВ 57 %). При выполнении MPT сердца с отсроченным контрастированием выявлено патологиче­ское накопление и замедленное выведение контраста по трансмуральному типу в области S10-11, S15-16 сегментов, а также при динамическом исследовании (кино-режиме) определялся гипокинез миокарда задней стенки ЛЖ, что позволило верифицировать диагноз ПИКС в данном кли­ническом случае.

У 2-х пациенток, госпитализированных с клиникой ОКС, анамнез был отягощен перенесенным ранее ИМ в тактике лечения которого применялся системный тромболизис (СТЛ). При поступлении в стационар на ЭКГ ре­гистрировалась полная блокада ЛНПГ, что значительно затрудняло диагностику. При эхокардиографическом ис­следовании выявлялась сохранная систолическая функ­ция ЛЖ, визуализировался дискинез МЖП, вероятно, обусловленный полной блокадой ЛНПГ, по результатам коронароангиографии гемодинамически значимые стено­зы не определялись. При МР-исследовании зон патологи­ческого накопления контраста и нарушения сократимости миокарда в режиме «кино» не выявлено, что позволило судить об эффективно проведенном тромболизисе. В дан­ном случае MPT сердца свидетельствовала об отсутствии постинфарктного поражения миокарда.

У 4-х пациентов с установленным диагнозом ГКМП на ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. При ультразвуковом исследовании — выраженная гипер­трофия ЛЖ, причем у всех пациентов с формированием обструкции выходного тракта ЛЖ. Выполнение MPT сердца с отсроченным контрастированием у 3-х больных выявило зоны интрамурального накопление KB в миокар­де ЛЖ, не соответствующие бассейну ни одной из эпикардиальных артерий, что соответствовало МР-признакам гипертрофической кардиомиопатии, ГКМП [3][6]. В одном случае нарушения накопления контраста не было, однако молодой возраст пациента (32 года), наличие выраженной гипертрофии стенок миокарда ЛЖ (МЖПд до 25 мм) по­зволило предположить диагноз ГКМП, а последующее интраоперационное морфологическое исследование миокар­да подтвердило диагностическую гипотезу.

2 пациента находились на лечении с диагнозом ДКМП. При ЭхКГ и МР-исследовании сердца выявлялись расши­ренные полости сердца без нарушения накопления КВ, при УЗИ сердца — значительное снижение систолической функции ЛЖ. При коронароангиографии подтверждение гемодинамически значимых стенозов отсутствовало. По данным МРТ, нарушение выведения контраста на отсро­ченных фазах помогло дифференцировать дилатацию по­лостей сердца вследствие ДКМП, от ишемических и вос­палительных изменений миокарда

В связи с наглядностью следующего клинического примера он описан более подробно. Пациентка С., 50 лет, поступала в кардиологическое отделение №1 с клиникой острого коронарного синдрома (OKC) с жалобами на да­вящие боли за грудиной, возникавшие при физической нагрузке и периодически в покое, чувство нехватки воз­духа, общую слабость, потливость. На ЭКГ зарегистри­рован подъем сегмента ST в отведениях V4-V6, выполнен системный тромболизис (актилизе), в этот же день паци­ентка была госпитализирована в ОКБ с диагнозом при по­ступлении: OKC с подъемом сегмента ST, СТЛ (актилизе), OCCH класс I (по Killip). Принято решение о проведении КАГ и стентировании. При проведении исследования ко­ронарных артерий гемодинамически значимых стенозов не выявлено. На третьи сутки пребывания в стационаре была зарегистрирована ЭКГ, где сохранялся подъем сег­мента ST в V4-V6 отведениях. При ультразвуковом иссле­довании сердца определялась выраженная гипертрофия левого желудочка, нарушения локальной сократимости проявлялись умеренным гипокинезом задней и задне-ба­зальной стенок ЛЖ, глобальная сократительная функция ЛЖ была умеренно снижена, в полости перикарда лоцировалась жидкость толщиной до 5 мм. На основании клини­ко-лабораторно-инструментальных данных был выстав­лен предварительный диагноз: OKC с исходом в острый инфаркт миокарда верхушечно-боковой области с подъ­емом сегмента ST, без патологического зубца Q. СТЛ (ак­тилизе). Ангиопластика и стентирование ПМЖВ. Данные ЭКГ и нарушения сегментарной сократимости при прове­дении ЭхоКГ соответствовали диагнозу острого инфаркта миокарда. Однако отсутствие по данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и накопление жидкости в полости перикарда явилось при­чиной дальнейшего диагностического поиска. При прове­дении MPT сердца в раннюю фазу контрастирования на серии через 3-5 минут после введения контраста опреде­лялась линейная зона интрамурального накопления KB в МЖП и задней стенке ЛЖ с замедленным выведением контраста в отсроченную фазу. MP сигнал от миокарда на нативной серии был неоднородный в S9-S10 сегментах, изменен за счет «воспалительного» отека, в полости пе­рикарда определялось скопление жидкости толщиной 7-9 мм. По описанию МР-картина соответствовала признакам воспалительного поражения миокарда. Таким образом, в данном клиническом примере лишь проведенная MPT сердца позволила своевременно верифицировать диагноз «очаговый миокардит» и выбрать правильную тактику те­рапии.

Обсуждение

Выявленная взаимосвязь между результатами раз­личных исследований в группе пациентов с ПИКС вполне объяснима, так как используемые методики (ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, МРТ) достаточно информативны и чувствительны и отражают разные проявления патологического процес­са (признаки кардиосклероза при ЭКГ-исследовании, на­рушения сегментарной сократимости при ЭхоКГ и МРТ, патологическое контрастирование зоны постинфарктного кадиосклероза при МР-исследовании и поражение инфаркт-зависимой артерии при КАГ). Сложности в диа­гностике постинфарктного кардиосклероза в настоящем исследовании возникали либо после проведения реваскуляризации миокарда, когда необходимо было оценить на­личие или отсутствие постинфарктных морфологических изменений, либо в случае наличия полной блокады ЛНПГ, выявляемой при ЭКГ-исследовании. В данных ситуациях высокая разрешающая способность MPT и возможность оценивать структуру самой сердечной мышцы позволяли рассматривать MPT как «виртуальную биопсию миокар­да» [6][7] и именно результаты MPT сердца предоставляли возможность судить о наличии склеротических измене­ний в миокарде, что согласуется с данными других иссле­дователей, когда своевременно проведенная MPT сердца, позволившая оценить накопление и замедленное выведе­ние контраста на отсроченных сериях позволяла исклю­чать диагноз инфаркта миокарда [7].

В случаях острого состояния, расцениваемого как ОКС, MPT сердца также может играть значимую и определяю­щую роль, особенно, когда по результатам коронароангио­графии не выявляются гемодинамически значимые стено­зы. В подобных ситуациях в диагностический поиск может включаться не менее двух гипотез, а именно возможный OKC при необструктивном коронарном атеросклерозе (НОКА), распространенность которого составляет около 6 % [6], а также не исключается наличие воспалительно­го процесса в миокарде. Характер нарушения накопления контраста в сердечной мышце с высокой точностью ука­зывает на основной патологический процесс, вызвавший клинику OKC и соответствующие изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Описанный выше клинический случай подострого очагового миокардита с подъемом сегмента ST у пациент­ки с очень высоким риском сердечно-сосудистой смертно­сти с высокой степенью коморбидности с первичным диа­гнозом OKC является не единственным в опубликованных клинических наблюдениях [1], и именно данные MPT (интрамиокардиальное накопление контраста, патологи­ческое контрастирование в раннюю и отсроченную фазы) позволило верифицировать диагноз миокардита.

При синдроме кардиомегалии данные MPT сердца с контрастированием могут способствовать правильной ди­агностике основного заболевания, особенно в дифферен­циации воспалительного поражения сердечной мышцы (в случае миокардита) и, как правило, генетически обуслов­ленного (ДКМП). Роль MPT сердца в диагностике миокар­дита доказана многими клиническими исследованиями [4][5][8][9], описаны МР-критерии, позволяющие поставить диагноз острый или подострый миокардит [10][11][12], в случае хронической формы миокардита МР-изменения выявляются приблизительно у половины (55 %) пациентов [4][10], что также может существенно улучшить диагности­ку, но большее значение в дифференциальной диагностике хронического миокардита и ДКМП по мнению авторов [4] приобретает определение ДНК вируса в крови и антикар- диальных антител.

При выраженной гипертрофии миокарда данные MPT могут существенно помочь в дифференциальной диагностике выраженной гипертрофии при артериаль­ной гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии. Учитывая, что ГКМП является генетически обусловлен­ным заболеванием, при котором нарушается простран­ственное расположение клеточных структур, можно ожидать иное накопление контраста в миокарде в отли­чие от гипертрофии ЛЖ при артериальной гипертензии. Действительно, по данным авторов [Ларина О.М., 13] при гипертрофической кардиомиопатии наблюдается интрамиокардиальное накопление контраста. В настоя­щем исследовании у троих обследуемых были выявлены МР-признаки ГКМП, что позволило верифицировать диагноз.

Заключение

Современные инструментальные технологии исследо­вания кардиологического больного включает наряду с ЭКГ и ЭхоКГ коронароангиографию и MPT сердца с ранними и отсроченными постконтрастными сериями. Использова­ние этих методик в комплексе является взаимодополняю­щим и позволяет своевременно верифицировать правиль­ный диагноз. Преимущества MPT в сравнении с другими методами инструментальной диагностики состоят в том, что позволяют оценить не только размеры полостей и тол­щину миокарда, но и оценить структуру самой сердечной мышцы в случае возникновения патологических измене­ний. По результатам проведенного сравнительного анали­за, показанием к проведению MPT сердца с применением ранних и отсроченных постконтрастных серий являются, прежде всего, диагностически неясные клинические ситу­ации, когда для постановки диагноза необходима оценка структуры миокарда, в частности, в дифференциальной диагностике ишемического повреждения и некоронарогенных заболеваний сердца.

Список литературы

1. Гомбоева С.Б., Рябов В.В, Шелковникова Т.А., Усов В.Ю., Марков В.А., Карпов Р.С. Случай миокардита псевдокоронарного течения с элевацией сегмента ST на ЭКГ // Российский кардиологический журнал. – 2016. – №11(139). – С. 95-96. doi: 10.15829/1560-4071-2016-11-95-96.

2. Юрпольская Л.А., Макаренко В.Н., Бокерия Л.А. МРТ сердца с контрастированием: альтернативный или необходимый диагностический модуль в кардиологической и кардиохирургической практике // Лучевая диагностика и терапия. – 2015. – Т.6. – №3. – С. 5-14. doi:10.22328/2079-5343-2015-3-5-14.

3. Синицын В.Е., Мершина Е.А., Ларина О.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кардиомиопатий // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. – 2014. – № 1. – С. 54-63.

4. Благова О.В., Осипова Ю.В., Недоступ А.В., Коган Е.А., Сулимов В.А. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии миокардита, установленные в сопоставлении с биопсийным исследованием миокарда (алгоритм неинвазивной диагностики) // Терапевтический архив.– 2017. – Т. 89. – №9. – С. 30-40. doi: 10.17116/terarkh201789930-40.

5. Röttgen R., Christiani R., Freyhardt P., Gutberlet M., Schultheiss H.P., Hamm B. et al. Magnetic resonance imaging findings in acute myocarditis and correlation with immunohistological parameters. // Eur Radiol. – 2011. – V. 21(6). – P.1259-1266. doi: 10.1007/s00330-010-2022-1.

6. Гомбоева С.Б., Рябов В.В., Шелковникова Т.А., Усов В.Ю., Баев А.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома у пациентов с необструктивным атеросклерозом коронарных артерий // Сибирский медицинский журнал. – 2017. – Т. 32. – №1. – С. 39-46.

7. Железняк И.С., Труфанов Г.Е., Рудь С.Д., Меньков И.А., Романов Г.Г., Краковская К.А. МРТ семиотика ишемической болезни сердца // Лучевая диагностика и терапия. – 2013. – №4. – С.73-77.

8. Стукалова О.В., Гупало Е.М., Миронова Н.А., Егизарян Л.Г., Уцумуева М.Д. Роль МРТ сердца с контрастированием в диагностике миокардита с различным клини-ческим течением // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2016. – Т. 15. – №2. – С. 133-140. doi: 10.18087/rhj.2016.2.2171.

9. Cooper L.T. Jr. Myocarditis. // N Engl J Med. – 2009. – V. 360(15). – P. 1526-1538. doi: 10.1056/NEJMra0800028.

10. Esposito A., Francone M., Faletti R. Lights and shadows of cardiac magnetic resonance imaging in acute myocarditis. // Insights Imaging.– 2016. – V.7(1). – P. 99-110. doi: 10.1007/s13244-015-0444-7.

11. Игнатьева Е.С., Рыжкова Д.В., Митрофанова Л.Б., Моисеева О.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике различных клинико-морфологических форм миокардита // Российский кардиологический журнал. – 2017. – №2(142). – С. 30-38. doi: 10.15829/1560-4071-2017-2-30-38.

12. Rajiah P., Desai M.Y., Kwon D., Flamm S.D. MR imaging of myocardial infarction. // RSNA.– 2013. – V.33(5). – P.1383-1412. doi: 10.1148/rg.335125722.

13. Ларина О.М. Диагностическое значение магнитно-резонансной томографии при гипертрофии миокарда левого желудочка различного генеза. Литературный обзор // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2010. - №10. Доступно по: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/larina_v10.htm. Ссылка активна на 12.12.2014.


Об авторах

Е. В. Беловолова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия

Екатерина Викторовна Беловолова, ассистент, к.м.н., кафедра внутренних болезней №1.



В. П. Терентьев
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Владимир Петрович Терентьев, д.м.н., проф., заведующий кафедрой, кафедра внутренних болезней №1.


О. Б. Кучеренко
Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия
Ольга Борисовна Кучеренко, заведующая рентгенодиагностическим отделением.


С. В. Собин
Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия
Сергей Викторович Собин, к.м.н., заведующий кардиологическим отделением №2.


Н. Ю. Кудрявцева
Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия

Наталья Юрьевна Кудрявцева, врач-ординатор, кардиохирургический центр, кардиологическое отделение №2.



Я. К. Джемакулов
Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия

Джемакулов Якуб Кемалович, врач-рентгенолог (в т.ч. МРТ, КТ), рентгенодиагностическое отделение.



Для цитирования:


Беловолова Е.В., Терентьев В.П., Кучеренко О.Б., Собин С.В., Кудрявцева Н.Ю., Джемакулов Я.К. Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии при поражении миокарда различного генеза. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):65-69. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-65-69

For citation:


Belovolova E.V., Terentev V.P., Kucherenko O.B., Sobin S.V., Kudryavtseva N.Yu., Dzhemakulov J.K. Diagnostic significance of magnetic resonance imaging for myocardial damage of various genesis. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):65-69. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-65-69

Просмотров: 268


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)