Обследование кардиологического пациента на современном этапе состоит из достаточно большого набора лабораторных и инструмен­тальных методик, а повседневные стандартные исследо­вания постоянно пополняется новыми технологиями. В частности, инструментальная диагностика у пациентов с кардиальной патологией кроме 12-канальной ЭКГ и эхо­кардиографического исследования (ЭхоКГ) считается недостаточной без выполнения холтеровского мониторирования, коронароангиографии (КАГ). В спектре со­временных технологий в связи с большей доступностью и диагностической ценностью важное значение приоб­ретает магнитно-резонансная томография (MPT) сердца с применением болюсного контрастирования, в раннюю (МР-перфузия) и отсроченную фазы на программе 2D MDE в трех проекциях, особенно в дифференциальной диагностике ИБС и некоронарогенных заболеваний мио­карда [1][2][3][4][5].

Цель исследования — оценить диагностическую зна­чимость магнитно-резонансной томографии с использова­нием KB в дифференциальной диагностике ишемического повреждения сердца и некоронарогенных, в частности воспалительных и дистрофических заболеваний миокар­да.

Проведен ретроспективный анализ медицинской доку­ментации 60 пациентов кардиологического отделения №1 Областного сосудистого центра и кардиологического отде­ления №2 ГБУ PO «РОКБ» Центра кардиологии и сердеч­но-сосудистой хирургии в период с 1.02.2016 по 1.06.2017 гг. Большинство пациентов (21 человек: 9 женщин и 12 мужчин, средний возраст — 59+5,45 лет ) находилось на лечении с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). У 16 боль­ных была установлена ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК без признаков перенесенного некроза миокарда (6 женщин и 10 мужчин, средний возраст— 61+6,31 лет). 13 пациентов находились на лечении с диагнозом гипер­тоническая болезнь II-III стадии (6 женщин и 7 мужчин, средний возраст — 56+6,12 лет). У 10 больных в результате обследования установлены заболевания, не относящие­ся к группе коронарогенных. Их структура представлена следующим образом: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) была у 4-х человек (2 женщины и 2 мужчин), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — у 2-х женщин, миокардит — у 3-х пациентов (2 женщины и 1 мужчина), миксома — у 3-х больных (2 женщины и 1 мужчина).

Всем пациентам проводились клинико-лабораторное и инструментальное обследования согласно стандартам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболева­ний. Выполнялась 12-канальная ЭКГ, эхокардиография в В- и М-режимах с использованием импульсного, постоян­но-волнового, цветного и энергетического допплеровско­го исследования кровотока с оценкой размеров полостей сердца, степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), глобальной и регионарной сократительной способности ЛЖ и нарушения его диастолической функции. Коронароангиография и левая вентрикулография применялась с целью выявления гемодинамически значимого нарушения коронарного кровотока. Проводилась магнитно-резонанс­ная томография сердца с болюсным контрастированием на аппарате General Electric Bravo MR355 по программам SE (спин-эхо), Double-IR (аналог Т1ВИ), Triple-IR (аналог Т2 с жироподавлением) и FIESTA в режиме динамиче­ского (кино) сканирования с возможностью оценки ха­рактера кровотока, по короткой и длинной оси сердца, с толщиной срезов по 8 мм. Постконтрастные серии, после в\в болюсного введения KB (Гадовист/Магневист/Дотарем по 0,1-0,2 мл на кг массы тела), в раннюю (МР-перфузия) и отсроченную фазы на программе 2D MDE в трех про­екциях. Использовались три вида синхронизации: гейтинг (gaiting), триггеринг (triggering) и отслеживание среза (slice following).

В группе пациентов с ИБС, постинфарктным карди­осклерозом у большинства пациентов (71 %) результаты инструментальных исследований диагностически соотно­сились между собой. На ЭКГ регистрировались рубцовые изменения различной локализации, которые подтвержда­лись соответствующими зонами нарушения сегментарной сократимости, выявляемыми при эхокардиографическом исследовании. При проведении КАГ были обнаружены выраженные стенозы до 95 % или окклюзии питающих артерий. При магнитно-резонансном исследовании серд­ца наблюдалось патологическое накопление и замедленное выведение контраста на отсроченных 2D MDE сериях (субэндокардиально, интрамурально и трансмурально), в тех сегментах миокарда ЛЖ (по классификации АНА/АСС), в которых ранее имела место необратимая ишимия миокарда.

У 2-х пациентов (9,5 %), перенесших ОИМ с проведен­ным эффективным системным тромболизисом, на ЭКГ отсутствовали признаки рубцовых изменений, при ЭхоКГ зоны нарушения локальной сократимости не определя­лись, проведенное коронароангиографическое исследо­вание не выявило гемодинамически значимых стенозов коронарный артерий, при МР-исследовании не было заре­гистрировано накопление контраста, то есть данные раз­личных диагностических технологий согласовывались и информационно сочетались друг с другом.

У 1-й пациентки при выполнении ЭКГ с перенесен­ным ИМ в анамнезе ЭКГ-признаки ПИКС отсутствовали. При выполнении КАГ гемодинамически значимые стено­зы коронарных артерий не определялись. При проведении ЭхоКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда ока­зались сомнительны: регистрировался умеренный гипокинез ЗСЛЖ при относительно сохранной систолической функции ЛЖ (ФВ 57 %). При выполнении MPT сердца с отсроченным контрастированием выявлено патологиче­ское накопление и замедленное выведение контраста по трансмуральному типу в области S10-11, S15-16 сегментов, а также при динамическом исследовании (кино-режиме) определялся гипокинез миокарда задней стенки ЛЖ, что позволило верифицировать диагноз ПИКС в данном кли­ническом случае.

У 2-х пациенток, госпитализированных с клиникой ОКС, анамнез был отягощен перенесенным ранее ИМ в тактике лечения которого применялся системный тромболизис (СТЛ). При поступлении в стационар на ЭКГ ре­гистрировалась полная блокада ЛНПГ, что значительно затрудняло диагностику. При эхокардиографическом ис­следовании выявлялась сохранная систолическая функ­ция ЛЖ, визуализировался дискинез МЖП, вероятно, обусловленный полной блокадой ЛНПГ, по результатам коронароангиографии гемодинамически значимые стено­зы не определялись. При МР-исследовании зон патологи­ческого накопления контраста и нарушения сократимости миокарда в режиме «кино» не выявлено, что позволило судить об эффективно проведенном тромболизисе. В дан­ном случае MPT сердца свидетельствовала об отсутствии постинфарктного поражения миокарда.

У 4-х пациентов с установленным диагнозом ГКМП на ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. При ультразвуковом исследовании — выраженная гипер­трофия ЛЖ, причем у всех пациентов с формированием обструкции выходного тракта ЛЖ. Выполнение MPT сердца с отсроченным контрастированием у 3-х больных выявило зоны интрамурального накопление KB в миокар­де ЛЖ, не соответствующие бассейну ни одной из эпикардиальных артерий, что соответствовало МР-признакам гипертрофической кардиомиопатии, ГКМП [3][6]. В одном случае нарушения накопления контраста не было, однако молодой возраст пациента (32 года), наличие выраженной гипертрофии стенок миокарда ЛЖ (МЖПд до 25 мм) по­зволило предположить диагноз ГКМП, а последующее интраоперационное морфологическое исследование миокар­да подтвердило диагностическую гипотезу.

2 пациента находились на лечении с диагнозом ДКМП. При ЭхКГ и МР-исследовании сердца выявлялись расши­ренные полости сердца без нарушения накопления КВ, при УЗИ сердца — значительное снижение систолической функции ЛЖ. При коронароангиографии подтверждение гемодинамически значимых стенозов отсутствовало. По данным МРТ, нарушение выведения контраста на отсро­ченных фазах помогло дифференцировать дилатацию по­лостей сердца вследствие ДКМП, от ишемических и вос­палительных изменений миокарда

В связи с наглядностью следующего клинического примера он описан более подробно. Пациентка С., 50 лет, поступала в кардиологическое отделение №1 с клиникой острого коронарного синдрома (OKC) с жалобами на да­вящие боли за грудиной, возникавшие при физической нагрузке и периодически в покое, чувство нехватки воз­духа, общую слабость, потливость. На ЭКГ зарегистри­рован подъем сегмента ST в отведениях V4-V6, выполнен системный тромболизис (актилизе), в этот же день паци­ентка была госпитализирована в ОКБ с диагнозом при по­ступлении: OKC с подъемом сегмента ST, СТЛ (актилизе), OCCH класс I (по Killip). Принято решение о проведении КАГ и стентировании. При проведении исследования ко­ронарных артерий гемодинамически значимых стенозов не выявлено. На третьи сутки пребывания в стационаре была зарегистрирована ЭКГ, где сохранялся подъем сег­мента ST в V4-V6 отведениях. При ультразвуковом иссле­довании сердца определялась выраженная гипертрофия левого желудочка, нарушения локальной сократимости проявлялись умеренным гипокинезом задней и задне-ба­зальной стенок ЛЖ, глобальная сократительная функция ЛЖ была умеренно снижена, в полости перикарда лоцировалась жидкость толщиной до 5 мм. На основании клини­ко-лабораторно-инструментальных данных был выстав­лен предварительный диагноз: OKC с исходом в острый инфаркт миокарда верхушечно-боковой области с подъ­емом сегмента ST, без патологического зубца Q. СТЛ (ак­тилизе). Ангиопластика и стентирование ПМЖВ. Данные ЭКГ и нарушения сегментарной сократимости при прове­дении ЭхоКГ соответствовали диагнозу острого инфаркта миокарда. Однако отсутствие по данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и накопление жидкости в полости перикарда явилось при­чиной дальнейшего диагностического поиска. При прове­дении MPT сердца в раннюю фазу контрастирования на серии через 3-5 минут после введения контраста опреде­лялась линейная зона интрамурального накопления KB в МЖП и задней стенке ЛЖ с замедленным выведением контраста в отсроченную фазу. MP сигнал от миокарда на нативной серии был неоднородный в S9-S10 сегментах, изменен за счет «воспалительного» отека, в полости пе­рикарда определялось скопление жидкости толщиной 7-9 мм. По описанию МР-картина соответствовала признакам воспалительного поражения миокарда. Таким образом, в данном клиническом примере лишь проведенная MPT сердца позволила своевременно верифицировать диагноз «очаговый миокардит» и выбрать правильную тактику те­рапии.

Выявленная взаимосвязь между результатами раз­личных исследований в группе пациентов с ПИКС вполне объяснима, так как используемые методики (ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, МРТ) достаточно информативны и чувствительны и отражают разные проявления патологического процес­са (признаки кардиосклероза при ЭКГ-исследовании, на­рушения сегментарной сократимости при ЭхоКГ и МРТ, патологическое контрастирование зоны постинфарктного кадиосклероза при МР-исследовании и поражение инфаркт-зависимой артерии при КАГ). Сложности в диа­гностике постинфарктного кардиосклероза в настоящем исследовании возникали либо после проведения реваскуляризации миокарда, когда необходимо было оценить на­личие или отсутствие постинфарктных морфологических изменений, либо в случае наличия полной блокады ЛНПГ, выявляемой при ЭКГ-исследовании. В данных ситуациях высокая разрешающая способность MPT и возможность оценивать структуру самой сердечной мышцы позволяли рассматривать MPT как «виртуальную биопсию миокар­да» [6][7] и именно результаты MPT сердца предоставляли возможность судить о наличии склеротических измене­ний в миокарде, что согласуется с данными других иссле­дователей, когда своевременно проведенная MPT сердца, позволившая оценить накопление и замедленное выведе­ние контраста на отсроченных сериях позволяла исклю­чать диагноз инфаркта миокарда [7].

В случаях острого состояния, расцениваемого как ОКС, MPT сердца также может играть значимую и определяю­щую роль, особенно, когда по результатам коронароангио­графии не выявляются гемодинамически значимые стено­зы. В подобных ситуациях в диагностический поиск может включаться не менее двух гипотез, а именно возможный OKC при необструктивном коронарном атеросклерозе (НОКА), распространенность которого составляет около 6 % [6], а также не исключается наличие воспалительно­го процесса в миокарде. Характер нарушения накопления контраста в сердечной мышце с высокой точностью ука­зывает на основной патологический процесс, вызвавший клинику OKC и соответствующие изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Описанный выше клинический случай подострого очагового миокардита с подъемом сегмента ST у пациент­ки с очень высоким риском сердечно-сосудистой смертно­сти с высокой степенью коморбидности с первичным диа­гнозом OKC является не единственным в опубликованных клинических наблюдениях [1], и именно данные MPT (интрамиокардиальное накопление контраста, патологи­ческое контрастирование в раннюю и отсроченную фазы) позволило верифицировать диагноз миокардита.

При синдроме кардиомегалии данные MPT сердца с контрастированием могут способствовать правильной ди­агностике основного заболевания, особенно в дифферен­циации воспалительного поражения сердечной мышцы (в случае миокардита) и, как правило, генетически обуслов­ленного (ДКМП). Роль MPT сердца в диагностике миокар­дита доказана многими клиническими исследованиями [4][5][8][9], описаны МР-критерии, позволяющие поставить диагноз острый или подострый миокардит [10][11][12], в случае хронической формы миокардита МР-изменения выявляются приблизительно у половины (55 %) пациентов [4][10], что также может существенно улучшить диагности­ку, но большее значение в дифференциальной диагностике хронического миокардита и ДКМП по мнению авторов [4] приобретает определение ДНК вируса в крови и антикар- диальных антител.

При выраженной гипертрофии миокарда данные MPT могут существенно помочь в дифференциальной диагностике выраженной гипертрофии при артериаль­ной гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии. Учитывая, что ГКМП является генетически обусловлен­ным заболеванием, при котором нарушается простран­ственное расположение клеточных структур, можно ожидать иное накопление контраста в миокарде в отли­чие от гипертрофии ЛЖ при артериальной гипертензии. Действительно, по данным авторов [Ларина О.М., 13] при гипертрофической кардиомиопатии наблюдается интрамиокардиальное накопление контраста. В настоя­щем исследовании у троих обследуемых были выявлены МР-признаки ГКМП, что позволило верифицировать диагноз.

Современные инструментальные технологии исследо­вания кардиологического больного включает наряду с ЭКГ и ЭхоКГ коронароангиографию и MPT сердца с ранними и отсроченными постконтрастными сериями. Использова­ние этих методик в комплексе является взаимодополняю­щим и позволяет своевременно верифицировать правиль­ный диагноз. Преимущества MPT в сравнении с другими методами инструментальной диагностики состоят в том, что позволяют оценить не только размеры полостей и тол­щину миокарда, но и оценить структуру самой сердечной мышцы в случае возникновения патологических измене­ний. По результатам проведенного сравнительного анали­за, показанием к проведению MPT сердца с применением ранних и отсроченных постконтрастных серий являются, прежде всего, диагностически неясные клинические ситу­ации, когда для постановки диагноза необходима оценка структуры миокарда, в частности, в дифференциальной диагностике ишемического повреждения и некоронарогенных заболеваний сердца.