Распространенность, вирусная нагрузка и типовое разнообразие ВПЧ высокого онкогенного риска среди больных с воспалительными и опухолевыми заболеваниями

Введение

Рост числа злокачественных новообразований (ЗНО) является серьёзной проблемой послед­них десятилетий как во всем мире, так и в Рос­сии. В 2012 г. в мире было зарегистрировано 14,1 млн новых случаев заболеваний и 8,2 млн случаев смерти от рака [1]. В России в период с 2001 г. по 2010 г. заболевае­мость раком выросла на 16,0 %, с 313,9 до 364,2 случаев на 100 тыс. населения. Для сравнения, в Ростовской области уровень заболеваемости ЗНО в тот же период составил 361,5, а смертности — 215,8 на 100 тыс населения [2]. В 2015 г. «грубый» показатель заболеваемости ЗНО соста­вил уже 402,6 на 100 тыс. населения России, а прирост за 10-летний период — 20,4 % [3].

Наибольший удельный вес в структуре онкологиче­ской заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (38,9%), при этом опухоли половых органов составляют 18,0 % всех ЗНО у женщин. У мужчин опухоли органов мочеполовой системы формируют 24,4% всех ЗНО [3]. Анализ динамики заболеваемости ЗНО женских половых органов показал ее неуклонный рост. Так, стандартизо­ванный показатель заболеваемости рака шейки матки (РШМ) увеличился с 12,4 в 1989 г. до 14,3 в 2010 г., рака тела матки (РТМ) — с 9,6 до 15,7, а рака яичников (РЯ) — с 9,3 до 11,2. Число вновь выявленных заболеваний жен­ских половых органов в 2010 г. в России достигло 47,7 тыс. (17 % от числа всех злокачественных опухолей) [4].

Основной причиной смертности от рака среди жен­щин во всем мире является рак молочной железы (РМЖ). Вторым по распространенности является РШМ. В 2012 г. в мире было зарегистрировано 527 600 случаев РШМ и 265 700 смерти от него [1]. Благодаря открытию zur Hau­sen было доказано, что главным инициирующим агентом РШМ является вирус папилломы человека (ПВЧ) высо­кого канцерогенного риска (ВКР). В обзоре, посвящен­ном оценке вклада различных инфекций в развитие рака, сообщалось, что из 14 млн новых случаев рака, зареги­стрированных в 2012 г., 15,4 %, или 2,2 млн, были связа­ны с инфекционными агентами. Наиболее важными из них, на совокупную долю которых приходилось 92% всех случаев рака, связанных с инфекцией, были H. pylori (770 тыс. случаев) ВПЧ (640 тыс.), вирус гепатита B (420 тыс.), вирус гепатита С (170 тыс.) и вирус Эпштейна-Барр (120 тыс.). Помимо 530 тыс. случаев РШМ с ВПЧ было связа­но 113 тыс. случаев заболеваний раком других локализа­ций. У женщин ВПЧ вызвал более половины всех случаев рака, ассоциированных с инфекционными агентами [5].

По расчетным данным, в России с ВПЧ высокого онко- генного риска связано развитие РШМ практически в 100 % случаев, рака вульвы (РВ) — 45 %, рака влагалища — 40 %, рака анального канала — 92 %, рака полового чле­на — 42,5 %, раковых заболеваний головы и шеи — 25 % случаев. В структуре ВПЧ-ассоциированных ЗНО на долю 16 и 18 типов приходится до 70 % случаев РШМ, 80 % — РВ и влагалища, 92 % — анального канала, 95 % — рака ротовой полости, 89 % — рака ротоглотки, 63 % — рака полового члена. При этом 16-й тип ВПЧ имеет са­мый высокий канцерогенный потенциал [6].

Данные о частоте ВПЧ-носительства в различных географических регионах широко варьируются. Это связано, в том числе, и с различными технологиями ВПЧ-тестирования, размерами выборки, возрастными группами. По данным мета-анализа 194 исследований, опубликованных в1995-2009 гг., с общим охватом более одного миллиона женщин с нормальными цитологиче­скими мазками, общая инфицированность ВПЧ в мире составила 11,7 %. Наиболее распространенной ПВИ была в странах Африки к югу от Сахары (24,0 %), Латинской Америки и Карибского бассейна (16,1 %), Восточной Ев­ропы (14,2 %) и Юго-Восточной Азии (14,0 %). Значи­тельные отличия распространенности ВПЧ наблюдались не только между регионами, но и между странами вну­три региона и отдельными территориями внутри страны. Так, в США инфицированность ВПЧ варьировалась от 2,9 % до 80,8 %. Во всех регионах пик инфицированности был зарегистрирован в раннем возрасте (до 25 лет), в не­которых регионах наблюдался умеренный второй пик в возрасте старше 40 лет. Особенно ярко он проявлялся в возрасте старше 45 лет в странах Центральной и Южной Америки и старше 55 лет в Западной Африке. Менее выраженный второй пик наблюдался также в Южной Азии, Южной Европе и Южной Африке. В остальных регио­нах мира второй пик инфицированности не наблюдался. Наиболее распространенными были 16 (3,2 %), 18 (1,4 %), 52 (0,9 %), 31 (0,8 %) и 58 (0,7 %) типы ВПЧ [7].

В исследованиях, проведенных Шипулиной О.Ю., были установлены региональные особенности рас­пространенности и этиологической структуры ВПЧ- инфекции на территории Российской Федерации. Так, частота выявления ВПЧ ВКР у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, проходивших профилактический гинеколо­гический осмотр, составила 16,6 % в Москве и 20,5 % в Санкт-Петербурге. При проведении диагностического обследования частота выявления ВПЧ ВКР среди жен­щин в возрасте от 25 до 35 лет составила 30,3 % в Москве и 38,6,1 % в Иркутске. В образцах от ВПЧ-позитивных па­циенток из Иркутска достоверно чаще выявляли 16 тип ВПЧ (33,0 %), а в образцах от пациенток из Москвы — 39 тип ВПЧ (15,1 %) (р<0,005). Распространенность ВПЧ ВКР снижалась с возрастом и составляла от 39,0 в возрас­те 17-20 лет, до 7-9 % в возрасте 50-70 лет. [8].

Роговская С.И. с соавт. также показали высокий уро­вень распространенности ПВИ в различных группах женского населения России. Частота инфицирования ВПЧ варьировалась от 13,4 % до 26,4 % при скринин­говых исследованиях и от 99,2 % до 100 % при H-SIL и РШМ. В основной популяции превалировал 16 тип ВПЧ, реже встречались 31-й, 33-й, 56-й и 18-й типы [9]. Ситу­ацию усугубляет тот факт, что в стратегии распростра­нения вирус не ограничивается пределами только одно­го органа. Во время обследования девушек-студенток в случае наличии цервикальной ПВИ у 74,4 % из них вирус определяли и в анальном канале, наиболее распростра­ненными были 16-й, 56-й, 31-й и 39-й типы [9]. Чулкова О.В. с совт. отмечают сочетание вульварной и цервикаль­ной интраэпителиальной неоплазии в 35-60 % случаев [10]. Вергейчик Г.И. было показано, что у 90,7 % женщин с различными проявлениями ПВИ в области вульвы и перианальной зоны ВПЧ был выявлен и в соскобах из шейки матки. Важно, что даже при полном клиническом эффекте в 69,2 % случаев персистенция вирусов в эпите­лии вульвы или перианальной зоны продолжалась после лечения, что может стать причиной последующих реци­дивов [11]. 

Распространенность ПВИ инфекции среди мужчин оценить еще сложнее, так как организованный скрининг среди них вообще не проводится. Литературные данные, как правило, представлены лишь в отношении мужчин, посещающих ЛПУ в связи с возникновением жалоб. ПВИ при воспалительных процессах в урогенитальном тракте у мужчин репродуктивного возраста встречалась в 42,0 % случаев, при этом чаще всего протекала в латентной фор­ме (75,4 % случаев), а наличие жалоб со стороны моче­половых органов и клинической симптоматики уретрита было обусловлено сочетанием ВПЧ-инфекции с условно­патогенной микрофлорой [12].

По мнению ряда исследователей, риск развития диспла­зии и рака шейки матки резко повышается при сочетании ВПЧ с различными возбудителями из группы инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также изменени­ями дисбаланса вагинальной микрофлоры [13][14].

Таким образом, изучение типовой структуры, возрастных, гендерных и территориальных законо­мерностей распространения ВПЧ имеет важное ме­дицинское и социальное значение. Существующие в на­стоящее время профилактические вакцины способны повлиять на уровень заболеваемости и смертности ВПЧ- ассоциированными ЗНО. Анализ распространенности ПВИ представляет особый интерес, т.к. позволяет дать оценку потенциального воздействия современных мето­дов иммунопрофилактики.

Цель исследования — провести анализ частоты вы­явления и типового пейзажа ВПЧ высокого онкогенного риска в зависимости от пола, возраста, наличия онколо­гической патологии.

Материал и методы

Обследованы 424 пациента, обратившихся за меди­цинской помощью в клинико-диагностическое отделение ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России (334 женщины и 90 мужчин). Исследования проводили в период 2013-2015 гг. В возрасте 18-25 лет было 11,4 % (38) женщин и 8,9 % (8) мужчин, 26-45 лет — 56,9 % (190) и 42,2 % (38), старше 45 лет — 31,7 % (106) и 48,9 % (44) соответственно. Онко­логическая патология органов женской репродуктивной системы была подтверждена у 28,1 % (94) женщин, в том числе злокачественные новообразования у 69,1 % (65), доброкачественные — у 30,9 % (29). В структуре ЗНО сре­ди женщин РШМ составил 73,8 % (48), РВ — 26,2 % (17). У 71,9 % (240) женщин были диагностированы неонко­логические заболевания инфекционно-воспалительного или/и диспластического генеза (хронический кольпит, хронический эндоцервицит, хронический вульвоваги- нит, хронический аднексит, уретрит, ПВИ, LSIL). Среди обследованных мужчин онкологические заболевания (рак мочевого пузыря) были подтверждены у 20,0 % (18), хроническая патология урогенитального тракта (уре­трит, простатит, баланопостит, ПВИ) установлена у 80,0 % (72) больных.

Исследовали мазки из влагалища и цервикального ка­нала у женщин, мазки из уретры и/или первую порцию утренней мочи у мужчин. Экстракцию ДНК из клини­ческого материала проводили с использованием набора реагентов «АмплиПрайм®ДНК-сорб-АМ» в соответствии с инструкцией производителя. Амплификацию и детек­цию ДНК проводили методом мультиплексной ПЦР в режиме реального времени с использованием наборов реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», «Ам­плиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL» и «АмплиСенс® ВПЧ 16/18-FL» производства ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотреб­надзора. Для выполнения количественного анализа про­водили одновременную амплификацию с детекцией для образцов ДНК, полученных из клинического материала и ДНК-калибраторов.

Результаты

При проведении лабораторного обследования ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска была обнаружена у 35,4 % больных (34,4 % женщин и 38,9 % мужчин) (табл. 1).

До 25 лет ДНК ВПЧ была выявлена у 39,1 %, 26-45 лет — у 35,5 %, а старше 46 лет — у 36,1 % лиц. У женщин, как и в общей группе, частота выявления ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска с возрастом снижалась. Более отчет­ливо эта закономерность прослеживается при сравнении частоты ПВИ среди женщин репродуктивного и менопа­узального периода. Так, в возрасте до 45 лет ДНК ВПЧ была обнаружена 37,3 %, а после 46 лет — у 28,3 % жен­щин.

У мужчин, напротив, ДНК ВПЧ чаще выявлялась в старших возрастных группах. До 45 лет частота обнару­жения ВПЧ у мужчин составила 30,4%, а после — 47,7%. При сравнении частоты распространения ВПЧ среди женщин и мужчин внутри одной возрастной группы было установлено, что среди 18-25-летних и после 45 лет ДНК ВПЧ чаще выявлялась у мужчин, а среди 26-45-лет­них — у женщин.

Удельный вес mixt-инфекций также был выше у моло­дых. Несколько типов вируса среди молодых (до 45 лет) были обнаружены у 26,3 % от числа ВПЧ-позитивных, в старшей возрастной группе — только у 9,8 %. Среди женщин эти показатели составили 23, 5% и 10,0 %, среди мужчин — 42,9 % и 9,5 % соответственно.

В общей группе обследованных лиц наиболее распро­страненными были 16 (46,7 %), 52 (16,0 %), 56 (12,7 %), 31 (10,7 %) и 18 (10,0 %) типы ВПЧ (табл. 2). 16-й тип ВПЧ был доминирующим как у женщин, так и мужчин. В то же время, соотношение частоты распространения 16-го типа и следующего за ним по частоте обнаружения у жен­щин составило 4,5 раза, а у мужчин — только 2,9 %.

Первые пять ранговых мест у женщин занимали 16­й, 31-й, 52-й, 18-й и 56-й типы, у мужчин — 16-й, 52-й, 56-й, 45-й и 18-й типы ВПЧ. Интересно отметить, что 51-й тип вируса, находящийся на 6-м ранговом месте по распространенности в общей группе, был определен только у женщин.

Необходимо отметить, что у 9 пациентов в нашем исследовании тип вируса не был определен, т.к. клини­ческий материал был исследован только в тесте «Ампли- Сенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», позволяющем устано­вить филогенетическую группу и вирусную нагрузку, но не генотип вируса.

В исследовании, проведенном ранее [15], была опре­делена частота распространенности разных генотипов ВПЧ среди пациентов консультативно-диагностического центра (КДЦ) г. Ростова-на-Дону. Средняя частота инфи­цирования ВПЧ среди пациентов КДЦ составила 37,3 %, а первые пять ранговых мест занимали 16-й, 52-й, 56-й, 18-й и 31-й типы, т.е. эти данные практически не отлича­лась от данных, полученных нами в общей группе обсле­дованных. В то же время, частота инфицирования ВПЧ в группе пациентов с воспалительными заболеваниями в настоящем исследовании была значительно ниже (26,7 %). Доля 16-го типа ВПЧ среди пациентов КДЦ состави­ла лишь 17,7 %, в нашем исследовании — 46,7 %.

При сравнении частоты выявления ДНК ВПЧ у боль­ных с опухолевыми и воспалительными заболеваниями было установлено, что удельный вес ВПЧ-позитивных образцов в первой группе был в 1,9 раза выше, чем во второй (табл. 3). У женщин эта разница была значитель­ней, чем у мужчин (2,0 и 1,4 раза соответственно). Соче­тание нескольких типов ВПЧ у женщин при опухолевых заболеваниях было зарегистрировано в 2,3 реже, чем при воспалительных процессах. У мужчин эти показатели практически не отличались.

Часть пациентов была дополнительно обследована на наличие ДНК возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Из общего числа обследован­ных у 21,9 % больных (24,3 % женщин и 13,2% мужчин) в клиническом материале из урогенитального тракта была выявлена ДНК и ВПЧ и ИППП. Среди больных, инфици­рованных возбудителями ИППП, частота mixt-инфекции составила 48,6 % у женщин и 41,7 % у мужчин. При ана­лизе частоты выявления mixt-инфекции в группах боль­ных с опухолевыми и воспалительными заболеваниями отчетливо прослеживается значительное преобладание этого показателя в первой группе. У женщин с опухоле­выми процессами сочетание одновременного инфициро­вания ВПЧ и возбудителями ИППП составило 70,6% от общего числа ИППП-позитивных, с воспалительными заболеваниями — 41,5%. У мужчин эти показатели соста­вили 66,7% и 38,1% соответственно.

У мужчин группа опухолевых заболеваний была пред­ставлена только одной нозологией (РМП), у женщин — двумя (РШМ и РВ). Чаще всего ДНК ВПЧ в соскобном материале была определена у больных с РШМ (91,7 %), значительно реже у больных с РВ (14,3 %). Необходимо отметить, что РШМ регистрировался у более молодых женщин, чем РВ. Средний возраст больных РШМ соста­вил 40,6, а РВ — 67,3 лет. Возрастная группа женщин с доброкачественными заболеваниями занимала проме­жуточное положение (средний возраст — 55,5 лет). ДНК ВПЧ у них была обнаружена в 17,2 % случаев, что, вероят­нее всего, отображает общее состояние инфицирования женщин в этой возрастной группе.

В случаях тяжелой дисплазии и рака вирусная на­грузка всегда превышает порог клинической значимости. При отсутствии клинической симптоматики переход в состояние дисплазии также более вероятны в случаях, когда вирусная нагрузка выше порога клинической зна­чимости.

При анализе уровня вирусной нагрузки было установ­лено, что при опухолевых процессах у женщин преобла­дала высокая вирусная нагрузка, а при воспалительных — нагрузка с разной степенью клинической значимости вы­являлись одинаково часто (табл. 4).

Обсуждение

В ходе проведенных исследований были установлены закономерности распространения ПВИ, соответствую­щие основным общемировым показателям. Так, отчет­ливо прослеживалась тенденция к снижению удельного веса ВПЧ-инфицированных больных в старших возраст­ных группах. В то же время, динамика снижения показа­телей была плавной, без значительных «пиков», как это было отмечено Bruni L. et al [7]. У женщин ВПЧ высоко­го онкогенного риска выявлялась реже, чем у мужчин, впрочем, разница эта не была статистически значимой. Частота выявления ВПЧ среди женщин соответствовала уровню распространения ПВИ при диагностических ис­следованиях в других регионах страны [8][9].

Определение генотипа ВПЧ представляет особый ин­терес, т.к. разные типы имеют различный канцерогенный потенциал: наибольшей онкогенностью обладают 16-й и 18-й типы ВПЧ. Помимо этого, выявление нескольких генотипов ассоциировано с менее благоприятным прогнозом течения заболевания и более высоким риском персистенции. Суммарная доля определения этих двух типов ВПЧ у женщин составила 60,8 %, у мужчин только 42,9 % от общего числа ВПЧ-позитивных образцов. Не­смотря на очевидное преобладание 16-го типа ВПЧ как у женщин, так и у мужчин, дальнейшие различия удель­ного веса в общей структуре ВПЧ-позитивных между 16-м и другими типами у женщин были значительными, у мужчин, напротив, были несущественными. Пока труд­но определить, являются ли установленные гендерные отличия проявлением биологии возбудителя или регио­нальных особенностей распространения ВПЧ.

Сравнение результатов исследований, проведенных на базе двух учреждений, было интересно тем, что об­следуемые группы пациентов проживали на одной тер­ритории, были использованы идентичные технологии лабораторного анализа (экстракция ДНК из клиническо­го материала, оборудование и наборы реагентов для ам­плификации и детекции ДНК). Разница состояла в том, что в КДЦ, как правило, обращаются пациенты с остры­ми состояниями, а в онкологический институт — чаще с хронической патологией. Значительное (в 2,6 раза) превышение удельного веса 16-го типа ВПЧ у больных с воспалительными заболеваниями в настоящем исследо­вании может быть связано с высокой способностью этого генотипа к длительной персистенции.

Большая частота выявления ПВИ у больных с онколо­гическими заболеваниями репродуктивной системы, по сравнению с воспалительными, а также большая частота выявления ДНК ВПЧ на фоне инфекций, передающихся половым путем, закономерна, и отмечалась другими ис­следователями [13][14].

Заключение

Проведенные исследования позволили установить некоторые гендерные и возрастные отличия в частоте распространения ВПЧ среди пациентов клинико-диагно­стического отделения РНИОИ. Так, частота выявления ДНК ВПЧ среди женщин составила 34,4 %, среди муж­чин — 39,9 %. Прослеживается тенденция к снижению удельного веса ВПЧ-позитивных в старших возрастных группа у женщин и росту у мужчин. Зарегистрированы различия и внутри одной возрастной группы: до 25 и по­сле 45 лет ПВИ чаще регистрировалась у женщин, чем у мужчин, а в средней возрастной группе (26-45 лет), на­против, у мужчин чаще, чем у женщин. Сочетание не­скольких типов ВПЧ чаще регистрировали у молодых. Наиболее распространенным был 16 ВПЧ как у мужчин, так и женщин. В то же время в распределении последую­щих ранговых мест имелись некоторые гендерные отли­чия: у женщин за 16-м типом следовали 31-й, 52-й, 18-й и 56-й тип, а у мужчин 52-й, 56-й, 45-й и 18-й типы, при этом 51-й тип был выявлен только у женщин. Удельный вес ВПЧ-позитивных среди больных с опухолевыми про­цессами был в 1,9 раза выше, чем с воспалительными заболеваниями. При опухолевых процессах у женщин преобладала высокая вирусная нагрузка, а при воспали­тельных нагрузка с разной степенью клинической зна­чимости встречалась одинаково часто. Сочетание ВПЧ с возбудителями ИППП чаще регистрировались у больных с онкологической патологией.