Клинико-морфологические особенности мантийноклеточной лимфомы как причины асцита

Введение

Несмотря на широкое освещение причин развития асцита в литературе, возникновение и развитие гидроперитонеума на фоне мантийноклеточной лимфомы встречается крайне редко.

Мантийноклеточная лимфома (МКЛ), или лимфома из клеток мантии, представляет собой зрелоклеточную В-клеточную лимфому, характеризующуюся наличием мелких и средних лимфоидных клеток с атипичными контурами ядер¹.

Доля лимфом из клеток мантии среди всех новых случаев неходжкинских лимфом составляет примерно от 3 до 10%. В странах Западной Европы, Скандинавии и США её распространённость колеблется в диапазоне от 0,5 до 0,7 случаев на 100 000 населения. У пожилых людей старше 65 лет заболеваемость увеличивается до 3,9 на 100 000. Основная группа риска — мужчины старше 60 лет (средний возраст — от 65 до 75 лет), при этом соотношение мужчин к женщинам превышает 2:1. Несмотря на отсутствие статистических данных о распространённости мантийноклеточной лимфомы в России, косвенно можно предположить, что ежегодно выявляется 2500 новых пациентов¹.

Ключевым онкогенным событием в развитии мантийноклеточной лимфомы считается транслокация t(11;14)(q13;q32). В результате этого генетического изменения ген CCND1, расположенный на длинном плече 13-й хромосомы, переносится в область регулятора иммуноглобулиновых генов IgVH на 14-й хромосоме. Это приводит к гиперэкспрессии белка циклина D1 — важного регулятора клеточного цикла¹.

Около 70% случаев мантийноклеточной лимфомы впервые выявляются в терминальной стадии заболевания. Примерно у 75% пациентов наблюдается изолированное поражение лимфатических узлов, тогда как у 25% отмечается внелимфатическое вовлечение [1]. Наиболее часто экстранодальные области включают костный мозг, селезёнку, печень, желудочно-кишечный тракт и кольцо Вальдейера [1, 2, 3]. При поражении органов пищеварения, помимо асцита, могут наблюдаться эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка, лимфоматозные полипы кишечника или перитонеальный лимфоматоз. Развитие серозного выпота при злокачественных лимфомах встречается редко и считается негативным прогностическим фактором, ухудшающим общую выживаемость [4].

Тем не менее, перитонеальный лимфоматоз с асцитом в качестве первичного проявления крайне редки, и в научной литературе описано лишь несколько подобных случаев [5].

Нами представлен клинический случай мантийноклеточной лимфомы, дебютировавшей  асцитом и генерализованной лимфаденопатией.

Описание клинического случая

Пациент В., 80 лет, поступил в терапевтическое отделение №2 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» министерства здравоохранения Краснодарского края 01.04.25. в связи с постепенным увеличением живота в объёме.

На основании данных, предоставленных пациентом, в анамнезе хронических заболеваний не имелось. Пациент не принимает регулярно медикаменты, не имеет вредных привычек, занимается лёгкими физическими нагрузками, такими как ходьба со скандинавскими палками и плавание 2–3 раза в неделю продолжительностью 30–40 минут. Пенсионер.

Из анамнеза: в течение месяца стал отмечать постепенное увеличение объёма живота. Самостоятельно решил снизить вес, полагая, что увеличение объёма связано с накоплением жировой ткани. Пациент придерживался строгой вегетарианской диеты, что привело к снижению массы тела, однако окружность живота продолжала увеличиваться. Обратился в поликлинику по месту жительства, перенаправлен в стационар для дальнейшего обследования.

Объективно: состояние пациента средней степени тяжести. В сознании, контактен, адекватен, в месте и времени ориентирован верно. Температура тела на момент осмотра — 36,2°C. Подкожно-жировая клетчатка развита обычно. Кожные покровы обычной окраски. Доступные пальпации лимфатические узлы (поднижнечелюстные, заднешейные, надключичные, подмышечные, паховые) симметрично увеличены до 1 см, мягкие, практически безболезненные, неподвижные при пальпации. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин. Артериальное давление на правой верхней конечности — 130/70 мм. рт. ст. Пульс — 84 удара в минуту. Границы сердца не расширены. Патологические шумы при аускультации сердца отсутствуют. Живот симметричный, увеличен в объёме за счёт асцита 2 степени, мягкий, безболезненный. При перкуссии живота выявляется притупление перкуторного звука от пупка к периферии, симптом ундуляции положительный. Размеры печени по Курлову — 10×9×8см, что соответствует нормальным значениям. Перкуторно размеры селезёнки 8×10см, что превышает норму. Перистальтика активная. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, без патологических включений. Периферических отёков нет.

Проведено обследование. Антитела ВИЧ, HBs-антиген, антиHCV не обнаружены. В общем анализе крови: эритроциты 3,9 10^12/л (3.7–5.1 10^12/л), гемоглобин 116 г/л (115–166 г/л), тромбоциты 110 10^9/л (180–380 10^9/л), лейкоциты 20,9110^9/л (4.0–9.5 10^9/л) (моноциты — 7%, лимфоциты — 73%, сегментоядерные нейтрофилы — 18%, палочкоядерные нейтрофилы — 2%). В биохимическом анализе крови общий белок — 70 г/л (60–76 г/л), альбумин — 36,7 г/л (70.3% альбумина от общего белка), билирубин — 17,8 мкмоль/л (14.2–20.2 мкмоль/л). В общем анализе мочи без существенных отклонений от нормы. Альфафетопротеин — 3,23 нг/мл (0–7.29 нг/мл), общий простат-специфический антиген — 1,2 нг/мл (0–4.5 нг/мл), раково-эмбриональный антиген — 5,63 нг/мл (0–5 нг/мл). Тиреотропный гормон — 1,12 мЕд/л (0.4–4.0 мЕд/л).   

Результаты инструментальных исследований: по данным рентгенографии органов грудной клетки, малый левосторонний гидроторакс; эзофагогастродуоденоскопии- подслизистое образование верхней трети пищевода (по данным ПГИ, лейомиома), единичные плоские эрозии желудка; по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, большое количество свободной жидкости, паренхиматозные органы без структурной патологии.

02.04.25 г. выполнен лапароцентез с лечебно-диагностической целью. Эвакуировано около 300 мл густой жёлто-бурой жидкости, которая направлена на лабораторное исследование.

Общий анализ асцитической жидкости: цвет насыщенно-жёлтый, мутная, проба Ривальта резко положительная, эритроциты в большом количестве в поле зрения, лейкоциты в большом количестве в поле зрения (лимфоциты — 96%, нейтрофилы — 1%, гистиоциты — 3%). Культуральное исследование асцитической жидкости отрицательное. Анализ асцитической жидкости на микобактерии туберкулеза отрицательный. Другие методы исследования асцитической жидкости в условиях экстренного стационара не доступны.

На рисунках 1 и 2 представлены цитограммы асцитической жидкости больного с асцитом на фоне мантийноклеточной лимфомы в разном разрешении. На рисунке 1 визуализируются лимфоциты, гистиоциты, эритроциты. На рисунке 2 отчётливо видны лимфоциты, эритроциты, клетки цитолиза, гистоициты.

Цитологическая картина при лимфопролиферативных заболеваниях, в том числе при МКЛ, существенно отличается от таковых при других патологиях, например, при асците на фоне цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита С, что отчётливо видно на рисунке 3: скудный реактивный выпот, единичные клетки мезотелия, лимфоциты, гистиоцит, ядра разрушенных клеток.

Пациент направлен на консультацию гематолога.

Выполнена стернальная пункция, выявлена В-клеточная пролиферация лимфоцитов с фенотипом CD45 bright CD19⁺ CD5⁺ CD23^- CD20 (яркая экспрессия) ⁺ CD 22⁺ CD38⁺ CD79b⁺ HLA-DR⁺ CD103^- CD11c^- CD25^- CD21⁺, что позволило предположить В-клеточную лимфому. 

Результаты биопсии шейного лимфоузла: макроскопически лимфоузел диаметром 1 см, на разрезе серо-розовый, плотной консистенции; микроскопически — структура строения лимфоузла нарушена за счёт мелкоклеточного лимфоидного инфильтрата с диффузно-нодулярным типом роста, представленный мелкими клетками с округлыми и полигональными ядрами, глыбчатым хроматином, скудной цитоплазмой. В строме многочисленные сосуды с набухшим эндотелием, тонкие тяжи фиброзной ткани. Капсула узла сохранена инфильтрирована.

При иммуногистохимическом исследовании: все клетки опухоли экспрессируют CD20 (рис. 4), CD5 (рис. 5), CyclinD1 (рис. 6), Ki67 — около 15% (рис.7). CD3, CD10, Bcl6 — опухолевые клетки не экспресируют.

Морфологическая картина и иммунофенотип лимфатического узла представлены на рисунках 4–7.

Морфологическая картина и иммунофенотип соответствуют лимфоме из клеток мантии.

С июля 2025 г. пациент наблюдается в дневном стационаре отделения гематологии и химиотерапии ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» МЗ КК. Сформулирован диагноз «B-клеточная лимфома, лимфома из клеток мантии, с поражением паратрахеальных, бифуркационных, бронхопульмональных, кардиодиаффрагмальных лимфоузлов, лимфоузлов малого сальника, большого сальника, инфраренальная лимфоаденопатия, спленомегалия, малый гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум, после биопсии лимфоузла шеи IVB степени по Ann Arbour, высокий риск по MIPI».

Согласно соматическому статусу, возрасту пациента, в соответствии с  Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний (2020 г.) пациенту инициирована терапия в режиме бендамустина, ритуксимаба. На настоящий момент проведено 4 курса терапии. Переносимость терапии удовлетворительная, по результатам промежуточного исследования МСКТ, достигнут частичный ответ от 10 сентября 2025 г. Планируется проведение позитронно-эмисионной томографии после 6-го курса терапии.

Проявления мантийноклеточной лимфомы могут значительно различаться от хронического или медленного течения до более острых форм, что негативно сказывается на прогнозе и снижает шансы на выживаемость [6].

Диагноз был поставлен не только на основе клинических данных и окрашивания мазка асцитической жидкости методом Романовского-Гимзе, но и по результатам патогистологического исследования и иммунофенотипирования клеток лимфоузла.

Появление асцита или серозных выпотов считается редким симптомом при гематологических злокачественных новообразованиях [5], что подчёркивает важность своевременной и точной диагностики. Такой клинический сценарий требует особого внимания со стороны клиницистов различных специальностей.

При проведении дифференциального диагноза у пациентов пожилого возраста с асцитом необходимо учитывать широкий спектр возможных причин, так как асцит может быть проявлением различных заболеваний. 

Приведённый клинический случай иллюстрирует проявления мантийноклеточной лимфомы у пациента 80 лет, что особенно характерно для мужчин старшего возраста.

Асцит в качестве первичного проявления мантийноклеточной лимфомы встречается весьма редко, патогенез развития асцита до конца неясен, что делает данный случай уникальным и подчеркивает значимость тщательной диагностики при возникновении асцита у данной категории пациентов.