Клинико-экспериментальные параллели в обосновании способа герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж

Введение

Послеоперационная вентральная грыжа — заболевание передней брюшной стенки, возникающее после лапаротомных операций. Представляет собой выхождение органов брюшной полости через дефект мышечно-апоневротического слоя в области послеоперационного рубца, покрытый париетальной брюшиной^1,2. Данное осложнение является одним из самых частых (от 2 до 28%) после операций на органах брюшной полости [1][2][3].

Причинами образования послеоперационных вентральных грыж являются ошибки ушивания лапаротомной раны и выбора оперативного доступа (выполнение необоснованно больших разрезов, не учитывающих особенности топографо-анатомическое строения передней брюшной стенки, пересечение мышц, магистральных сосудов и нервов) [4][5]. Следует отметить, что зачастую послеоперационные грыжи, причиняют больному больше страданий, чем первоначальное заболевание, которое послужило причиной лапаротомии, тем самым являясь причиной повторных хирургических вмешательств [6][7].

Лечение послеоперационных вентральных грыж в настоящее время невозможно представить без применения сетчатых эндопротезов и соблюдения принципов ненатяжной аллопластики, особенно при больших размерах грыжевых выпячиваний [2][7]. Одним из важных моментов ненатяжной герниопластики является расположение и фиксация аллотрансплантата, так как именно он определяет эффективность создаваемой конструкции и профилактирует риск рецидива грыженосительства [7][8].

Цель исследования — разработка, клиническое применение нового оригинального метода герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж и биомеханическое экспериментальное обоснование эффективности данного способа.

Материал и методы

Работа учитывает результаты собственного анатомо-морфологического экспериментального исследования [9] целевых фасциальных структур срединного отдела брюшной стенки, проведённых по методике Татьянченко В.К.³ [10]. Нами ранее проведены биомеханические исследования нативных препаратов фасциально-анатомических образований области прямых мышц живота, а также препаратов рубцово-измененных фасциально-анатомических структур грыжевых ворот на стенде ИСС-500 (государственный реестр №16540-97) с помощью датчика силы Scaima ZF-500 (Франция). Были определены предел прочности (Ϭ) и модуль упругости (Е). Расчёты этих параметров проводили по формулам

Ϭ=Р/F, Е=Ϭ/е, е=∆L/L,

где Р — нагрузка на образец исследования, F — площадь поперечного сечения образца, L — длина образца, ∆L — абсолютное удлинение, е — продольная деформация. Установлено, что у грыженосителей предел прочности рубцово-измененных участков передней брюшной стенки был снижен в 1,5–1,9 раза, а модуль упругости — в 1,9–2,5 раза по сравнению с аналогичными показателями нативных препаратов. Таким образом, в проведённом ранее исследовании определена необходимость повышения прочности рубцово-измененных тканей у грыженосителей при выполнении герниопластики для профилактики рецидива грыжеобразования.

Нами разработан и клинически апробирован метод герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж с укреплением фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки (патент РФ №2685682)⁴.

Основными этапами предложенного способа являются иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработка грыжевого мешка, ушивание брюшины, пластика грыжевого дефекта сетчатым протезом, который фиксируют П-образными швами, дополнительно предбрюшинно на расстоянии 1,5–2 см от края грыжевых ворот в виде петли проводят толстую нить из синтетического нерассасывающегося материала (далее каркасная нить), концы нити выводят в углу раны, по обе стороны грыжевых ворот через мышцы в проекции петли каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы захватить расположенную под мышцами каркасную нить, при этом расстояние между швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см, поверх мышц укладывают сетчатый эндопротез, продольный размер которого соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный — выступает на 0,5 см от линии П-образных швов, протез фиксируют ранее наложенными П-образными швами, по мере завязывания которых петлю каркасной нити подтягивают, а по завершении фиксации сетчатого протеза — завязывают. Указанные этапы иллюстрируются на рис. 1–4.

Итоговый вид создаваемой конструкции представлен на рисунке 4. Каркасная нить, проведённая через П-образные швы, фиксирующие сетчатый эндопротез, не даёт прорезываться им и распределяет внутрибрюшное давление на всю линию данных швов. Этим достигается повышенная упругость и прочность пластики по оригинальному способу.

На завершающем этапе анатомического эксперимента нами исследованы предел прочности и модуль упругости рубцово-измененных структур срединных отделов передней брюшной стенки, укреплённых по разработанной нами технологии на стенде ИСС-500 в сравнении с нативными и рубцово-измененными препаратами (табл. 1).

По итогам сравнительного анализа результатов эксперимента выявлено повышение биомеханических параметров препаратов, укреплённых каркасной нитью. Предел прочности превысил аналогичный показатель рубцово-измененной фасции на 59,4%, а нативной фасции — на 22,6%. Модуль упругости препаратов, укреплённых по оригинальной методике, был выше, чем у рубцово-измененной и нативной фасции соответственно на 40,2% и 14,1%.

По оригинальной методике в 2018–2022 гг. в центре хирургии Ростовской областной клинической больницы были прооперированы 63 пациента со срединными послеоперационными вентральными грыжами. Средний возраст больных составил 63 года (P₂₅ 51; P₇₅ 73), 18 (28,6%) мужчин и 45 (71,4%) женщин, 19 человек (30,2%) нормостенического и 44 (69,8%) — гиперстенического типа телосложения.

Средняя продолжительность заболевания составила в среднем 22,6 месяца (P₂₅ 1,8; P₇₅ 44,3), что представлено в таблице 2.

Первый раз грыжа рецидивировала у 34 человек (54,0%), повторные рецидивы наблюдались у 29 пациентов (46,0%). В среднем число рецидивов грыж у всех пациентов составило 1,31 (95% ДИ_с 1,10–1,52). В 14 случаях (22,2%) больные прооперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями острой кишечной непроходимости, в плановом порядке пролечены 49 человек (77,8%).

В соответствии с классификацией Европейского общества герниологов (EHS) у 34 пациентов (54,0%) грыжа определялась как W_II с размером грыжевых ворот в среднем 8,75 см (P₂₅ 7,30; P₇₅ 10,13), у 29 человек (46,0%) встречались грыжи W_III со средним размером 10,30 см (P₂₅ 8,65; P₇₅ 11,40). Среди 63 прооперированных пациентов, у 45 (71,4%) имелась одиночная грыжа, у 18 из них (28,6%) определялись многочисленные грыжевые дефекты.

Средняя длительность оперативного лечения составила 119 минут (P₂₅ 114; P₇₅ 127), при этом основной этап операции длился 20 минут (P₂₅ 18; P₇₅ 22).

В послеоперационном периоде у 5 пациентов (7,9%) на протяжении первых суток имела место лихорадка, у такого же количества больных в течение 5–6 дней отмечался парез кишечника, в 2 случаях (3,2%) на протяжении 2–3 дней регистрировалась олигоурия. Большинство пациентов (30 больных (47,6%)) в послеоперационном периоде отмечали умеренную степень выраженности болевого синдрома. 23 пациента (36,5%) жаловались на выраженную боль, и 9 больных (14,3%) — на слабую. У одного пациента в течении 8 суток отмечалась нестерпимая боль в области послеоперационной раны, купированная введением наркотических анальгетиков. В зоне оперативного доступа у 9 пациентов (14,3%) отмечался инфильтрат мягких тканей в течение 4–12 суток. Послеоперационные раны у всех больных зажили первичным натяжением. Швы были сняты, как правило, спустя 14 суток после оперативного лечения (P₂₅ 13; P₇₅ 16).

В показателях лабораторных исследований в раннем послеоперационном периоде не выявлены статистически значимые отличия от нормальных значений по большинству показателей гемограммы, гемостазиограммы и биохимических показателях крови. Необходимо отметить, что наблюдалось снижение количества эритроцитов (4,23±0,59×10⁹/л (p<0,001)), уровня гемоглобина (125,84±11,86 г/л (p=0,040)), а также увеличение количества лейкоцитов (8,12±4,15×10¹²/л (p<0,001)) и СОЭ (25,67±14,18 мм/ч (p <0,001)).

Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не отмечалось. Продолжительность стационарного лечения пациентов составила в среднем 15 суток (P₂₅ 12; P₇₅ 17). В отдалённом периоде рецидивов грыж у наблюдаемых пациентов не было. Вместе с тем, у 2 больных в течении 1–2 лет после оперативного лечения отмечались лигатурные свищи.

Обсуждение

Основываясь на низкой способности рубцово-измененных фасциально-мышечных структур у пациентов со срединными послеоперационными вентральными грыжами противостоять повышенному градиенту внутрибрюшного давления после герниопластики, мы разработали, запатентовали и апробировали технологию оперативного лечения данной категории больных. Основой её является профилактика прорезывания швов, фиксирующих эндопротез, и укрепление тканей передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот каркасной нитью.

В ходе сравнительного анализа результатов анатомического эксперимента установлено повышение биомеханических показателей срединных структур, укреплённых по оригинальной методике каркасной нитью: предела прочности фасции — на 59,4%, а модуля упругости — на 40,2% по сравнению с рубцово-измененной фасцией у грыженосителей. Полученные результаты позволяют предположить уверенную профилактику рецидивов грыжеобразования при применении данной методики.

Данное предположение подтверждено после внедрения методики в клиническую практику. При наблюдений в отдаленном периоде в течение 1–5 лет у всех 63 наблюдаемых пациентов отсутствует рецидив грыженосительства. Также отсутствовали значимые осложнения течения раннего послеоперационного периода, связанные с примененным способом пластики. Следует отметить материальную и финансовую доступность способа, отсутствие сложных технических манипуляций, увеличивающих продолжительность герниопластики.

Таким образом, оригинальная методика является эффективным, доступным и безопасным способом оперативного лечения пациентов со срединными послеоперационными вентральными грыжами.

Выводы

Выбор оптимальной методики герниопластики является главенствующим условием достижения удовлетворительных результатов при лечении любых вентральных грыж. Особенностью срединных послеоперационных вентральных грыж является сниженная способность рубцово-измененных тканей в зоне грыжевых ворот сопротивляться внутрибрюшному давлению, повышающемуся в послеоперационном периоде. При пластике с укреплением швов, фиксирующих эндопротез, каркасной нитью по оригинальной методике, повышаются биомеханические показатели рубцово-измененых фасциально-апоневротических структур.

Эффективность в профилактике рецидивов грыжеобразования, доступность и простота исполнения предложенного способа хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж позволяет рекомендовать его к широкому клиническому применению.