Панкреатит: нередкие, но забытые причины

Введение

Как сказал великий Гиппократ, «врач должен помнить все лекарственные средства, которые прописывал больным, и помнить, какое действие они оказывали на каждого больного в зависимости от особенностей его самого и болезни. Это составляет в медицине начало, середину и конец».

Количество пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника непрерывно увеличивается. Основное место в этой патологии занимают язвенный колит, болезнь Крона. По данным Белоусовой Е.А. и соавт., за последние годы отмечается рост их числа (почти в 1,5 раза), что, возможно, связано с улучшением диагностики [1].

Аминосалицилаты (5-АСК) остаются первой линией терапии воспалительных заболеваний кишечника. Последнее десятилетие основательно пополнило коллекцию препаратов для лечения кишечника. В клинические рекомендации были включены биологические препараты, такие как ингибиторы ФНО-альфа, устекинумаб. Тем не менее, опубликованные в Gut в 2018 г. данные за 5 лет, оценивающие результаты лечения язвенного колита в 22 европейских странах и Израиле, показали, что количество хирургических вмешательств и случаев тяжёлого течения заболевания существенно не отличалось от аналогичных, осуществлённых 20 лет назад. То есть появление биологической терапии пока не изменило естественное течение болезни. Кроме того, большинство пациентов (80,7% (95% ДИ 75,5 – 85,1%)), участвующих в клинических испытаниях иммунодепрессантов и биопрепаратов, продолжает получать 5-АСК.

Несмотря на экономическую доступность аминосалицилатов, у них имеются и недостатки. Более чем у 40% пациентов, принимающих эти препараты, выявляют клинический и / или эндоскопический рецидивы (302 / 743 в исследованиях, сравнивающих аминосалицилаты с плацебо, 416 / 871 — в исследованиях, сравнивающих 5-аминосалицилаты с сульфасалазином). Таким образом, поиск оптимальной терапии язвенного колита продолжается. Непереносимость группы 5-АСК встречается менее чем у 20% пациентов с язвенным колитом [2]. Среди возможных побочных эффектов отмечено развитие панкреатита.

По данным некоторых авторов, пациенты с такой причиной развития панкреатита встречаются в 6 – 8% случаев [3]. Потенциально широкий спектр лекарств может вызывать панкреатит, в их числе находятся азатиоприн, сульфаниламиды, фуросемид, метронидазол, тетрациклин, вальпроевая кислота и соединения 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [2][4][5].

В рассматриваемом нами клиническом случае развитие панкреатита произошло на фоне воздействия лекарственных препаратов.

Пациентка К., 32 года, наблюдалась у гастроэнтеролога с июня 2020 г., когда обратилась с жалобами на диарею до 5 – 7 раз в сутки, с примесью крови при каждой дефекации. После выполнения тотальной фиброколоноскопии с биопсией был установлен диагноз «Язвенный колит, впервые выявленный, тотальная форма, высокой степени активности». По рекомендации врача начала прием препарата 5-аминосалициловой кислоты без сульфапирида в молекуле месалазина, в таблетированной форме (1,5 г внутрь и 1 г ректально в сутки). Через неделю на фоне приёма препарата отметила появление абдоминальной боли без чёткой локализации, без связи с приёмом пищи и без диспепсических проявлений в виде тошноты и рвоты, при этом частота дефекации не изменилась. Связав симптомы с началом приёма препарата, пациентка отменила терапию и после консультации гастроэнтеролога перешла на приём месалазина в форме гранул, начиная с 1 г в сутки внутрь. В течение недели приёма отметила возвращение абдоминальной боли, но из-за невыраженности симптома продолжила терапию постепенно, увеличивая дозу до 3 г в сутки. Спустя неделю приёма 3 г препарата в форме гранул пациентка вновь отметила усиление абдоминальной боли и рецидив диспепсических проявлений в виде тошноты, что побудило её отменить вновь назначенное лечение. В июле 2020 г. пациентка обратилась в гастроэнтерологический центр специализированной поликлиники Краевой клинической больницы № 2 с жалобами на дискомфорт в кишечнике перед каждой дефекацией, вздутие, урчание в животе, неоформленный стул до 5 раз в сутки с примесью крови практически при каждой дефекации, снижение веса на 6 кг за последний месяц. Результаты биохимических методов исследования показали повышенный уровень амилазы крови (до 424 ед/л), липазы крови (до 2016,8 ед/л), С-реактивного белка (22,1 мг/л), амилазы в моче (17409 ед/л). В общем анализе крови СОЭ было ускоренно до 77 мм/час. В стандартном копрологическом исследовании признаков стеатореи не выявлено.

Как правило, при остром панкреатите в первую фазу развивается транзиторная гипергликемия, что чаще всего обусловлено увеличением базальной и стимулированной секреции глюкагона, а в 15% случаев возникает устойчивая гипергликемия. При благоприятном исходе уровень глюкозы нормализуется. При массивных поражениях поджелудочной железы, глубоких некрозах и в случае неоднократного рецидивирующего острого панкреатита может развиться сахарный диабет, который характеризуется истинной гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, требующий инсулинотерапии. По данным литературы, 1% всех случаев сахарного диабета развивается на фоне острого панкреатита [6, 7, 8]. У данной пациентки при неоднократном контроле, гипергликемии и глюкозурии натощак не выявлено.

Помимо лабораторных исследований были выполнены контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: ультразвуковые признаки гастроптоза, гастростаза, изменений поджелудочной железы (средние размеры — 32 × 17 × 25 мм), паренхима средней эхогенности, однородной эхоструктуры, очаговых изменений и объёмных образований не выявлено, панкреатический проток не расширен), гепато-билиарный тракт, по результатам исследования, выявлен не было. Заключение эзофагогастродуоденоскопии: недостаточность кардии; поверхностный гастрит; рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), эрозивный бульбит. Были впервые выявлены антитела к Helicobacter pylori.

Диагноз: лекарственный панкреатит, ассоциированный с приёмом месалазина; язвенный колит, тотальная форма, высокой степени активности; язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с Helicobacter pylori, нестойкая ремиссия; эрозивный бульбит. Были назначены преднизолон 40 мг в сутки с постепенным снижением дозы до полной отмены, полиферментные препараты 25000 – 40000 ед. на приём, ингибиторы протонной помпы 40 мг. в сутки и спазмолитики. При контроле лабораторных показателей и клинической картины мы отметили положительный клинический эффект проводимого лечения. Через неделю приёма были купированы диарейный и болевой синдромы, при этом рецидива проявлений диспепсии пациентка не отметила. Контрольные лабораторные показатели: уровень липазы и амилазы крови и амилазы
мочи через неделю снизились в 3 раза по сравнению с исходными значениями. Через месяц терапии при контроле лабораторных исследований обнаружено, что изменённые показатели практически достигли нормы. К лечению был добавлен 6-Меркаптопурин 50 мг в сутки (постоянный приём с учетом массы тела). На фоне приёма препарата через две недели при контроле клинических проявлений и лабораторных показателей отрицательных изменений выявлено не было.

В настоящее время препараты 5-АСК остаются базисными для лечения пациентов с язвенным колитом, несмотря на имеющиеся побочные эффекты. Они доказали свою эффективность как при обострении, так и для поддержания ремиссии [4][9]. У 30% пациентов при приёме сульфасалазина отмечены нежелательные проявления, такие как лейкопения с агранулоцитозом, нарушение функции почек, токсико-аллергические поражения кожи [10][11]. Развитие этих нежелательных проявлений связано с наличием в составе молекулы сульфаперидина, токсичность которой уже была доказана [12][13]. Проблема токсичности решилась созданием препаратов месалазина без сульфапиридина, механизм действия которого продолжает изучаться [14]. В настоящее время большинство ведущих европейских гастроэнтерологов придерживается конвенциального, восходящего подхода к терапии пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, то есть последовательного применения групп лекарственных препаратов (Step-up-терапия): препараты месалазина и / или кортикостероиды (в комбинации с антибиотиками, пребиотиками и пробиотиками, при необходимости) → иммуносупрессанты → препараты биологической терапии [15]. Мы также в своем назначении придерживались этого принципа, что показало свою эффективность.

Выводы

Применение 5-АСК в лечении язвенного колита может сопровождаться рядом побочных эффектов, среди которых — развитие панкреатита. Лекарственная терапия наряду с другой этиологией (аутоиммунный, алкоголизм, муковисцидоз, обструкция протоков ПЖ) остаётся недооцененной причиной панкреатита, что нужно учитывать в реальной клинической практике.