Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Панкреатит: нередкие, но забытые причины

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-96-99

Полный текст:

Аннотация

Цель: изучение причины развития панкреатита. Материалы и методы: клинический случай развития острого панкреатита на фоне лечения язвенного колита препаратами 5-аминосалициловой кислоты. Методы: клинический, лабораторно-инструментальные (биохимический анализ крови, стандартное копрологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия). Результаты: опираясь на данные клиники и лабораторно-инструментальных исследований, был установлен диагноз «Лекарственный панкреатит, ассоциированный с приемом месалазина. Язвенный колит, тотальная форма, высокой степени активности. Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, нестойкая ремиссия. Эрозивный бульбит». На фоне проводимой терапии полиферментными препаратами, ингибиторами протонной помпы, спазмолитиками, глюкокортикостероидными препаратами отмечены купирование клинических проявлений и нормализация изменённых лабораторных показателей. Выводы: использование препаратов 5-аминосалициловой кислоты для лечения язвенного колита может сопровождаться развитием панкреатита, что необходимо учитывать в клинической практике.

Для цитирования:


Донцова Е.Р., Ремизов О.В., Новоселя Н.В. Панкреатит: нередкие, но забытые причины. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):96-99. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-96-99

For citation:


Donсova E.R., Remizov O.V., Novoselya N.V. Pancreatitis: common but forgotten causes. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):96-99. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-96-99

Введение

Как сказал великий Гиппократ, «врач должен помнить все лекарственные средства, которые прописывал больным, и помнить, какое действие они оказывали на каждого больного в зависимости от особенностей его самого и болезни. Это составляет в медицине начало, середину и конец».

Количество пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника непрерывно увеличивается. Основное место в этой патологии занимают язвенный колит, болезнь Крона. По данным Белоусовой Е.А. и соавт., за последние годы отмечается рост их числа (почти в 1,5 раза), что, возможно, связано с улучшением диагностики [1].

Аминосалицилаты (5-АСК) остаются первой линией терапии воспалительных заболеваний кишечника. Последнее десятилетие основательно пополнило коллекцию препаратов для лечения кишечника. В клинические рекомендации были включены биологические препараты, такие как ингибиторы ФНО-альфа, устекинумаб. Тем не менее, опубликованные в Gut в 2018 г. данные за 5 лет, оценивающие результаты лечения язвенного колита в 22 европейских странах и Израиле, показали, что количество хирургических вмешательств и случаев тяжёлого течения заболевания существенно не отличалось от аналогичных, осуществлённых 20 лет назад. То есть появление биологической терапии пока не изменило естественное течение болезни. Кроме того, большинство пациентов (80,7% (95% ДИ 75,5 – 85,1%)), участвующих в клинических испытаниях иммунодепрессантов и биопрепаратов, продолжает получать 5-АСК.

Несмотря на экономическую доступность аминосалицилатов, у них имеются и недостатки. Более чем у 40% пациентов, принимающих эти препараты, выявляют клинический и / или эндоскопический рецидивы (302 / 743 в исследованиях, сравнивающих аминосалицилаты с плацебо, 416 / 871 — в исследованиях, сравнивающих 5-аминосалицилаты с сульфасалазином). Таким образом, поиск оптимальной терапии язвенного колита продолжается. Непереносимость группы 5-АСК встречается менее чем у 20% пациентов с язвенным колитом [2]. Среди возможных побочных эффектов отмечено развитие панкреатита.

По данным некоторых авторов, пациенты с такой причиной развития панкреатита встречаются в 6 – 8% случаев [3]. Потенциально широкий спектр лекарств может вызывать панкреатит, в их числе находятся азатиоприн, сульфаниламиды, фуросемид, метронидазол, тетрациклин, вальпроевая кислота и соединения 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [2][4][5].

В рассматриваемом нами клиническом случае развитие панкреатита произошло на фоне воздействия лекарственных препаратов.

Пациентка К., 32 года, наблюдалась у гастроэнтеролога с июня 2020 г., когда обратилась с жалобами на диарею до 5 – 7 раз в сутки, с примесью крови при каждой дефекации. После выполнения тотальной фиброколоноскопии с биопсией был установлен диагноз «Язвенный колит, впервые выявленный, тотальная форма, высокой степени активности». По рекомендации врача начала прием препарата 5-аминосалициловой кислоты без сульфапирида в молекуле месалазина, в таблетированной форме (1,5 г внутрь и 1 г ректально в сутки). Через неделю на фоне приёма препарата отметила появление абдоминальной боли без чёткой локализации, без связи с приёмом пищи и без диспепсических проявлений в виде тошноты и рвоты, при этом частота дефекации не изменилась. Связав симптомы с началом приёма препарата, пациентка отменила терапию и после консультации гастроэнтеролога перешла на приём месалазина в форме гранул, начиная с 1 г в сутки внутрь. В течение недели приёма отметила возвращение абдоминальной боли, но из-за невыраженности симптома продолжила терапию постепенно, увеличивая дозу до 3 г в сутки. Спустя неделю приёма 3 г препарата в форме гранул пациентка вновь отметила усиление абдоминальной боли и рецидив диспепсических проявлений в виде тошноты, что побудило её отменить вновь назначенное лечение. В июле 2020 г. пациентка обратилась в гастроэнтерологический центр специализированной поликлиники Краевой клинической больницы № 2 с жалобами на дискомфорт в кишечнике перед каждой дефекацией, вздутие, урчание в животе, неоформленный стул до 5 раз в сутки с примесью крови практически при каждой дефекации, снижение веса на 6 кг за последний месяц. Результаты биохимических методов исследования показали повышенный уровень амилазы крови (до 424 ед/л), липазы крови (до 2016,8 ед/л), С-реактивного белка (22,1 мг/л), амилазы в моче (17409 ед/л). В общем анализе крови СОЭ было ускоренно до 77 мм/час. В стандартном копрологическом исследовании признаков стеатореи не выявлено.

Как правило, при остром панкреатите в первую фазу развивается транзиторная гипергликемия, что чаще всего обусловлено увеличением базальной и стимулированной секреции глюкагона, а в 15% случаев возникает устойчивая гипергликемия. При благоприятном исходе уровень глюкозы нормализуется. При массивных поражениях поджелудочной железы, глубоких некрозах и в случае неоднократного рецидивирующего острого панкреатита может развиться сахарный диабет, который характеризуется истинной гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, требующий инсулинотерапии. По данным литературы, 1% всех случаев сахарного диабета развивается на фоне острого панкреатита [6, 7, 8]. У данной пациентки при неоднократном контроле, гипергликемии и глюкозурии натощак не выявлено.

Помимо лабораторных исследований были выполнены контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: ультразвуковые признаки гастроптоза, гастростаза, изменений поджелудочной железы (средние размеры — 32 × 17 × 25 мм), паренхима средней эхогенности, однородной эхоструктуры, очаговых изменений и объёмных образований не выявлено, панкреатический проток не расширен), гепато-билиарный тракт, по результатам исследования, выявлен не было. Заключение эзофагогастродуоденоскопии: недостаточность кардии; поверхностный гастрит; рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), эрозивный бульбит. Были впервые выявлены антитела к Helicobacter pylori.

Диагноз: лекарственный панкреатит, ассоциированный с приёмом месалазина; язвенный колит, тотальная форма, высокой степени активности; язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с Helicobacter pylori, нестойкая ремиссия; эрозивный бульбит. Были назначены преднизолон 40 мг в сутки с постепенным снижением дозы до полной отмены, полиферментные препараты 25000 – 40000 ед. на приём, ингибиторы протонной помпы 40 мг. в сутки и спазмолитики. При контроле лабораторных показателей и клинической картины мы отметили положительный клинический эффект проводимого лечения. Через неделю приёма были купированы диарейный и болевой синдромы, при этом рецидива проявлений диспепсии пациентка не отметила. Контрольные лабораторные показатели: уровень липазы и амилазы крови и амилазы
мочи через неделю снизились в 3 раза по сравнению с исходными значениями. Через месяц терапии при контроле лабораторных исследований обнаружено, что изменённые показатели практически достигли нормы. К лечению был добавлен 6-Меркаптопурин 50 мг в сутки (постоянный приём с учетом массы тела). На фоне приёма препарата через две недели при контроле клинических проявлений и лабораторных показателей отрицательных изменений выявлено не было.

В настоящее время препараты 5-АСК остаются базисными для лечения пациентов с язвенным колитом, несмотря на имеющиеся побочные эффекты. Они доказали свою эффективность как при обострении, так и для поддержания ремиссии [4][9]. У 30% пациентов при приёме сульфасалазина отмечены нежелательные проявления, такие как лейкопения с агранулоцитозом, нарушение функции почек, токсико-аллергические поражения кожи [10][11]. Развитие этих нежелательных проявлений связано с наличием в составе молекулы сульфаперидина, токсичность которой уже была доказана [12][13]. Проблема токсичности решилась созданием препаратов месалазина без сульфапиридина, механизм действия которого продолжает изучаться [14]. В настоящее время большинство ведущих европейских гастроэнтерологов придерживается конвенциального, восходящего подхода к терапии пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, то есть последовательного применения групп лекарственных препаратов (Step-up-терапия): препараты месалазина и / или кортикостероиды (в комбинации с антибиотиками, пребиотиками и пробиотиками, при необходимости) → иммуносупрессанты → препараты биологической терапии [15]. Мы также в своем назначении придерживались этого принципа, что показало свою эффективность.

Выводы

Применение 5-АСК в лечении язвенного колита может сопровождаться рядом побочных эффектов, среди которых — развитие панкреатита. Лекарственная терапия наряду с другой этиологией (аутоиммунный, алкоголизм, муковисцидоз, обструкция протоков ПЖ) остаётся недооцененной причиной панкреатита, что нужно учитывать в реальной клинической практике. 

Список литературы

1. Главнов П.В., Лебедева Н.Н., Кащенко В.А, Варзин С.А. Язвенный колит и Болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения (обзор литературы). // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. -2015. - Сер.11, Вып.4. - С. 48-72. eLIBRARY ID: 25805082

2. Ransford R.A., Langman M.J. Sulphasalazine and mesalazine: serious adverse reactions re-evaluated on the basis of suspected adverse reaction reports to the Committee on Safety of Medicines. // Gut. - 2002. - V.51 (4). - P. 536–539. DOI: 10.1136/gut.51.4.536

3. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. Под. ред. Кубышкин В.А., Затевахин И.И., Багненко С.Ф. и др. - М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2015.

4. Sutherland L., May G., Shaffer E. Sulfasalazine revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis.// Ann intern Med. - 1993.-V.-118(7). - Р.540-549. DOI: 10.7326/0003-4819-118-7-199304010-00009

5. Feagan B.G., Macdonald J.K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – V.10 CD000544. DOI: 10.1002/14651858.CD000544.pub3.

6. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Голубова О.А., Беляева Н.В., Загоренко Ю.А. Панкреатогенный сахарный диабет // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17, №6. – С.11-17. eLIBRARY ID: 9948445

7. Лебедева А.Н., Демидова В.С., Кубышкин В.А., Шевченко Т.В. Нарушения углеводного обмена при хроническом панкреатите до и после дистальной резекции поджелудочной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008. – №4. – С.16-19. eLIBRARY ID: 10026405

8. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Бращенкова А.В., Кравчук Ю.А. Принцип выбора, полиферментных препаратов у пациентов с хроническим панкреатитом и нарушенной толерантностью к глюкозе // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2008. – № 3. – С.16-21. eLIBRARY ID: 11152321

9. Misiewica J.J., Lennard-Jones J.E, Connell A.M. Baron J.H., Avery Jones F. Controlled trial of sulfasalazine in maintenance therapy for ulcerative colitis.// Lancet. – 1965. - V.1. - Р.185. DOI: 10.1016/S0140-6736(65)90972-4

10. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодикова О.М. Лечение язвенного колита легкого и среднетяжелого течения. // Фарматека. -2013.- №2 (255). - С.42-46. eLIBRARY ID: 18911742

11. Nielsen O.H. Sulfasalazine intolerance. A retrospective survey of the reasons for discontinuing treatment with sulfasalazine in patients with chronic inflammatory bowel disease. // Scand. J. Gastroenterol. - 1982.- V.17(3). - P. 389-393. DOI: 10.3109/00365528209182073

12. Das K.M., Eastwood M.A., McManus J.P., Sircus W. Adverse Reactions during Salicylazosulfapyridine Therapy and the Relation with Drug Metabolism and Acetylator Phenotype. // N. Engl. J. Med. - 1973. - V.289(10).-P. 491–495. DOI: 10.1056/NEJM197309062891001

13. Myers B., Evans D.N., Rhodes J., Evans B.K., Hughes B.R., et al. Metabolism and urinary excretion of 5-amino salicylic acid in healthy volunteers when given intravenously or released for absorption at different sites in the gastrointestinal tract. // Gut.1987.- V. 28 (2). - Р. 196–200. DOI: 10.1136/gut.28.2.196

14. D’Incà R., Paccagnella M., Cardin R., Pathak S., Baldo V., et al. 5-ASA colonic mucosal concentrations resulting from different pharmaceutical formulations in ulcerative colitis. // World J. Gastroenterol. – 2013. - V. 19(34).-Р. 5665-70. DOI: 10.3748/wjg.v19.i34.5665

15. Ситкин С.И. Клиническая эффективность перорального месалазина и выбор терапевтического подхода при воспалительных заболеваниях кишечника. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 4. - С. 2-6. eLIBRARY ID: 32383862


Об авторах

Е. Р. Донцова
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Россия

Екатерина Романовна Донцова, аспирант кафедры внутренних болезней № 2

Владикавказ



О. В. Ремизов
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Россия

Олег Валерьевич Ремизов, д.м.н., проф., ректор

Владикавказ



Н. В. Новоселя
Кубанский медицинский институт
Россия

Наталья Васильевна Новоселя, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней с курсом гигиены и экологии

Краснодар



Для цитирования:


Донцова Е.Р., Ремизов О.В., Новоселя Н.В. Панкреатит: нередкие, но забытые причины. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):96-99. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-96-99

For citation:


Donсova E.R., Remizov O.V., Novoselya N.V. Pancreatitis: common but forgotten causes. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(2):96-99. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-96-99

Просмотров: 29


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)