Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии

Введение

В структуре абдоминальной ургентной хирургиче­ской патологии острый аппендицит занимает ли­дирующие позиции. Треть операций, выполнен­ных по поводу неотложной патологии органов брюшной полости, приходится на аппендэктомии [1][2]. Несмотря на широкое обсуждение этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, отдаленные результаты опера­тивного лечения не улучшаются, летальность остается на уровне 0,2-0,4 % [1][3][4]. У 1-1,3 % оперированных образу­ются внутрибрюшные спайки, которые приводят в 25-50 % случаев к развитию острой кишечной непроходимости с летальным исходом у 13-55 % больных [2][3].

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии СтГМУ на базе ГКБ №2 г. Ставрополя прооперировано 360 больных с различными клиническими формами острого аппендицита. Критерий исключения — острый аппендицит с распространенным перитонитом.

По клиническим формам заболевания пациенты рас­пределились следующим образом: острый катаральный аппендицит — 74 (20,6 %), флегмонозный — 238 (66 %), гангренозный — 48 (13,3 %).

Гендерный и возрастной состав больных представлен в табл. 1.

Мужчин было 117 (32,5 %), женщин — 243 (67,5 %). Со­отношение мужчин и женщин — примерно 1:2. Подавляю­щее большинство пациентов находились на лечении в трудоспособном возрасте (20-39 лет) — 211 (58,4 %) пациентов.

Сроки госпитализации с моменты появления первых признаков болезни были разные. В первые 12 часов госпи­тализированы 246 (68,3 %) пациента, от 12 до 24 часов — 82 (22,8 %) больных, позже одних суток — 32 (8,9 %). Классиче­ская локализация червеобразного отростка выявлена у 284 (78,9%) больных, ретроцекальное расположение — у 33 (9,2 %) — ретроцекально, в полости малого таза — у 21 (5,8 %), значительно реже в подпеченочном пространстве — у 12 (3,3 %) и ретроперитонеально — у 10 (2,8 %).

В диагностике острого аппендицита использовали кли­нические, лабораторные, инструментальные методы иссле­дования.

В зависимости от применяемой лечебной тактики на­блюдаемые больные разделены на три группы. В первую группу вошли 120 (33,3 %) больных, которым выполнялась традиционная аппендэктомия. Еще у 120 (33,4 %) больных с острым аппендицитом (вторая группа) в лечении приме­няли элементы мультимодального подхода по следующей схеме. За 30 минут до операции выполнялась антибиотикопрофилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метронидазола + 4 мл 2 % раствора лидокаина подкожно на тыле стопы. После бритья операционного поля последнее подвергалось УФО-воздействию субэритемными дозами облучения. Операционный доступ выполняли по Волковичу-Дъяконову с использованием монополярного электро­ножа «Сургитрон». После удаления червеобразного отрост­ка его культя, без предварительной перевязки, погружалась кисетным швом в купол слепой кишки. Брюшную полость не дренировали, париетальную брюшину не ушивали. Края апоневроза ушивали непрерывным швом мононитъю «Ргоlеn», после чего для профилактики гнойно-септических осложнений в ране последнюю промывали 3 % перекисью водорода и 0,5 % раствором гибитана. С целью предупреж­дения нарушения кровоснабжения в области краев раны и фитильных свойств шовного материала накладывали внутрикожный шов мононитью «Prolen». Интраоперационное обезболивание осуществлялось проведением тотальной в/в анестезии: 1 % р-р пропофола 4-8 мг мг/ ч. в сочетании с 5 % р-ром кетамина 3-4 мг / кг м.т. В послеоперационном периоде отказывались от приема опиоидных анальгетиков, которые угнетают перистальтику. Обезболивание осущест­влялось в/в капельным или в/м введением 5 % кетопрофена 100 мг х 2 раза в сутки. При недостаточном анальгетическом эффекте добавляли однократное в/м введение 100 мг 5 % трамадола. В послеоперационном периоде проводили раннее энтеральное питание, стимуляцию перистальтики кишечника, раннюю активизацию больных. Третью группу составили 120 (33,3 %) пациентов, перенесшим лапароско­пическую аппендэктомию. Регистрация клинических дан­ных, их статистическая обработка и графическое исполне­ние выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценива­лась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р < 0,05 и по критерию Фишера р < 0,05.

Результаты

С целью прогнозирования избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у больных определяли актив­ность фермента Ν-ацетилтрансферазы. По результатам исследования больные распределились следующим образом: пациенты с высокой ацеташяторной активностью — 212 (58,9 %), низкой — 148 (41,1 %) (Р < 0,05).

Изучение клинико-фенотипической характеристики пациентов может дать возможность определить наличие или отсутствие у них синдрома дисплазии соединитель­ной ткани (СДСТ). Полученные П.М. Лаврешиным с соавт. (2012) данные свидетельствуют о том, что при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков СДСТ низка вероятность развития в послеоперационном перио­де внутрибрюшных спаек [5]. Из 360 пациентов с острым аппендицитом фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены 137 (38,1 %) больного.

По результатам исследования, склонность к развитию внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде вы­явлена у 174 (48,3 %) пациентов.

Для диагностики внутрибрюшных спаек в послеопера­ционном периоде также использовали в магноиммуносорбентную тест-систему (TC) на основе аэросила с иммобилизированным гранулированным антигенным комплексом из спаечной ткани [6]. Ее применение в диагностическом раз­ведении (1:80) позволило диагностировать на ранних ста­диях после хирургического вмешательства в развитие из­быточного адгезивного процесса в брюшной полости у 171 (47,5%) больных. Среди них пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия, было 57 (15,8 %), аппендэк­томия с элементами мультимодального подхода — 65 (18,1 %) и лапароскопическая аппендэктомия — 49 (13,6 %).

Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15 %) больных из 120 оперированных первой группы: инфильтраты послеоперационной раны — у 5 (4,15 %) пациентов, нагноение раны — у 3 (2,5 %) боль­ных, кровотечение из раны — у 1 (0,85 %) больного, гемато­ма — у 2 (1,7 %) пациентов.

У 120 оперированных второй группы наблюдалось 4 (3,3 %) осложнения: инфильтраты послеоперационной раны — у 2 (1,65 %) больных, нагноением раны — у 1 (0,85 %) боль­ного с гангренозной формой заболевания, формирование гематомы — в I (0,85 %) случае. Кровотечения из раны не было.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов третьей группы диагностировано 8 (6,8 %) осложнений: у 2 (1,67 %) внутрибрюшные кровотечения из коагулиро­ванной брыжеечки червеобразного отростка, у 1 (0,08 %) - внутрибрюшной абсцесс, в 1 (0,08 %) случае — скопление жидкости в правой подвздошной ямке, у 4 (3,3 %) — ин­фильтрат в месте извлечения червеобразного отростка, еще у 2 (1,67 %) — нагноение послеоперационных ран.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде больные выписывались из стационара в первой группе на 7 сутки, во второй и третьей — на 4-5 день после операции.

Эффективность проводимой противоспаечной терапии оценивали по результатам применения TC. Через 1,5 меся­ца после операции внутрибрюшные спайки по результатам применения TC диагностировали: у 19 (15,8 %) больных первой группы, у 11 (9,2 %) пациентов — второй и 15 (12,0 %) оперированных — третьей.

Обсуждение

Приведенный анализ полученных результатов показал, что при лечении больных острым аппендицитом следует отдавать предпочтение аппендэктомии с мультимодальным комплексом мер с целью профилактики и уменьшения ко­личества послеоперационных осложнений. Как следствие, послеоперационный период у этой группы пациентов, по сравнению с больными после классической и лапароскопи­ческой аппендэктомии, протекает гораздо легче, стрессовое воздействие хирургического лечения на организм больного минимизируется. Разработка и использование в кли­нической практике прогностических критериев развития внутрибрюшных спаек, наряду с применением магноиммуносорбентной системы способствует своевременному при­менению комплекса мер, направленных на профилактику развития внутрибрюшных сращений после аппендэктомии. Предложенная нами концепция, направленная на модифи­кацию метаболического ответа после аппендэктомии, уско­рение выздоровления за счет снижения стрессового ответа организма на операционную травму, снижению частоты осложнений, уменьшения срока госпитализации, совпадает с основными направлениями программы ускоренного вы­здоровления после операций ERAS.

Выводы

1. Важными прогностическими критериями развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии являются генетически обусловленный маркер — тип быстрого ацетилирования и отсутвие у них проявлений синдрома дис­плазии соединительной ткани.
2. Тест-система на основе магноиммуносорбента с им­мобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послео­перационного периода и контролировать эффективность проводимой противоспаечной терапии.
3. Наименьшее количество ранних послеоперацион­ных осложнений наблюдается при мультимодальном под­ходе в лечении острого аппендицита. Применение прин­ципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической - на 2,8 %.