Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Опыт комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии в клинической практике

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность новой лекарственной формы периндоприла А - таблетки, диспергируемые в полости рта, в группе пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в амбулаторных условиях.

Материала и методы: в исследование было включено 30 пациентов (средний возраст 53,8±0,9 лет) с наличием АГ, диагностированной первично, или с отсутствием контроля АД на фоне предшествующей антигипертензивной терапии. Всем исследуемым назначался периндоприл А в виде диспергируемой формы в дозе 10 мг в монотерапии или в составе комбинации с индапамидом - в случае недостижения целевого АД через 2 недели наблюдения. Общая продолжительность исследования - 3 месяца.

Результаты: к концу наблюдения САД/ДАД снизилось на 35,6±2,3/16,5±1,0 мм рт.ст. Коррекция терапии с добавлением индапамида-ретард потребовалась у 6 (20%) пациентов. Эффективная антигипертензивная терапия сопровождалась достоверным уменьшением суточной (по данным СКАД), внутривизитной, и межвизитной вариабельности САД, которая к концу наблюдения составляла 4,4 мм рт.ст по показателю стандартного отклонения. Использование новой лекарственной формы периндоприла А сопровождалось значительным повышением приверженности к проводимой терапии.

Заключение: применение новой лекарственной формы периндоприла А - таблетки, диспергируемые в полости рта - в монотерапии или комбинации с индапамидом-ретард позволяет повысить эффективность лечения больных с АГ, не имеющих целевых значений АД.

 

Для цитирования:


Солгалова С.А., Глухова Т.В., Знаменская И.А., Романова И.Б. Опыт комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии в клинической практике. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(3):62-71. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71

For citation:


Solgalova S.A., Glukhova T.V., Znamenskaya I.A., Romanova I.B. The experience of a comprehensive assessment of the effectiveness of antihypertensive therapy in clinical practice. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(3):62-71. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является веду­щим фактором риска развития сердечно-со­судистых (инфаркт миокарда, инсульт, ише­мическая болезнь сердца (ИБС) , хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемиче­ская атака) и почечных осложнений (хроническая бо­лезнь почек). Как показали клинические исследования, контроль артериального давления (АД) значительно сни­жает риск церебральных и кардиальных событий и свя­занных с ними смертельных исходов, на долю которых в числе умерших от всех причин приходится более 55 % смертей [1]. Вместе с тем, в РФ, по данным ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Министерства здравоох­ранения РФ, эффективно лечатся лишь 22 % больных АГ [2]. Недостатки лечения обычно обусловлены неправильным выбором препаратов или их доз, использованием нерациональных комбинаций препаратов, а также про­блемами, связанными с приверженностью к лечению [3].

Широкая распространенность АГ, сохраняющаяся на достаточно высоком уровне частота осложнений, инвалидизация, снижение качества жизни больных иници­ируют создание и внедрение в клиническую практику новых лекарственных форм препаратов для увеличения удобства приема и повышения приверженности больных к рекомендациям, данными лечащим врачом [4].

В 2012 г. на отечественной фармацевтическом рын­ке зарегистрирована измененная лекарственная форма препарата периндоприл А (Престариум А — таблетки, диспергируемые в полости рта, — лаборатории Сервье, Франция). Периндоприл А — лидер в отношении уровня доказательности его положительного влияния на функ­цию эндотелия, и именно с этим эффектом связывают наличие особых показаний к применению препарата при АГ. Он продемонстрировал способность не только сни­жать АД, но и замедлять поражение органов-мишеней и улучшать прогноз, что убедительно доказано в таких крупных международных клинических исследованиях как PROGRESS, EUROPA, снижение сердечно-сосуди­стой и общей смертности (ADVANCE, ASCOT, HYVET, EVROPA) [5].

Растворенный в полости рта периндоприл А попа­дает в желудок, где подвергается гидролизу под воздей­ствием кислой среды и распадается на аргинин и периндоприл. И уже далее периндоприл начинает всасываться в начальных отделах тонкого кишечника, имея такую же фармакинетику, как и таблетированная лекарственная форма. Таким образом, диспергируемый вариант препа­рата сохраняет все свойства классической лекарственной формы периндоприла А.

Для оценки эффективности, безопасности и пере­носимости новой формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, —было проведено на­блюдение за пациентами, принимающими данный лекар­ственный препарат при АГ в амбулаторных условиях.

В рамках проводимого исследования мы поставили следующие задачи:

  1. Изучить степень контроля АД на фоне приема формы периндоприла А — таблеток, растворимых во рту.
  2. Оценить влияние препарата на суточную, внутри и межвизитную вариабельности АД на фоне про­водимой терапии.
  3. Оценить потенциальную потребность пациентов в диспергируемой форме периндоприла А.
  4. Оценить приверженность к лечению пациентов при приеме новой лекарственной формы периндоприла А.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты в возрас­те от 30 лет и старше с наличием АГ, диагностированной первично или отсутствием контроля АД (САД > 140/90 и /или ДАД > 90 мм рт. ст.) на фоне предшествующей моно- или комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе с использованием классической формы перин- доприла А в дозе 5 мг.

Все больные подписали письменное согласие на об­следование. Исследование было проведено в соответ­ствии с международными стандартами GCP.

В состав группы наблюдения вошли 15 мужчин и 15 женщин (средний возраст 53,8 ± 0,9 лет). Продолжи­тельность заболевания в среднем составляла 5,7 ± 0,6 лет.

У исследуемых выявлены следующие наиболее значи­мые факторы риска: нарушения липидного спектра у 16 (53,3 %), увеличение ИМТ > 25 у 28 (93,3 %), курение у 8 (26,6 %), малоподвижный образ жизни у 21 (70 %) паци­ентов. Признаки гипертрофии левого желудочка зареги­стрированы у 20 (66,6 %) больных.

Критериями исключения служили непереносимость ИАПФ, участие в любом другом исследовании в течение 30 дней перед набором. Тяжелые сердечно-сосудистые и легочные заболевания, включающие острый инфаркт ми­окарда, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ИБС (стабильную стенокардию III-IV ФК, не­стабильную стенокардию), ХСН, декомпенсированный сахарный диабет II типа, бронхиальную астму, ХОБЛ, хроническую почечную недостаточность, беременность, отёк Квинке в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий.

После предварительного скрининга, согласно кри­териям включения/исключения, пациентам, ранее не лечившимся (13 человек), получавшим обычную клас­сическую форму периндоприла А (6 человек) или моно­терапию другими ИАПФ (4 человека), назначался периндоприла А, растворимая во рту форма, в дозе 10 мг. У 7 пациентов была проведена замена ИАПФ на 10 мг дис­пергируемой формы периндоприла А в составе предше­ствующей комбинированной терапии: ИАПФ+диуретик- у 3-х , ИАПФ+диуретик + бета-адреноблокатор — у 1-го, ИАПФ + бета-адреноблокатор — у 2-х, ИАПФ+агонист имидазолиновых рецепторов — у 1-го из них .

Через 2 недели терапии при недостижении целевого АД у 6 (20 %) человек был добавлен индапамид-ретард (Арифон-ретард лаборатории Сервье, Франция) в дозе 1,5 мг. Общая продолжительность наблюдения составила 3 месяца, в течение которого состоялись 4 визита с из­мерением АД, определением частоты сердечных сокра­щений (ЧСС) и оценкой эффективности диспергируемой формы периндоприла А (визит включения через 2 неде­ли, 1 месяц, 3 месяца терапии).

В настоящем исследовании для оценки уровня АД на фоне проводимой терапии применили трехуровневую систему контроля с использованием клинического мониторирования АД (в кабинете врача на определённых эта­пах лечения — визитах), измерение АД в домашних условиях-самостоятельный контроль АД (СКАД) за 4 недели наблюдения и суточное мониторирование АД (СМАД) в начале наблюдения и через 3 месяца терапии.

Измерение клинического АД и ЧСС

Измерение АД и ЧСС выполнял врач. АД измеряли на одной и той же руке в положении сидя после не менее 10-минутного отдыха. В ходе одного визита выполнялось 3 измерения АД и ЧСС с интервалом 1 мин в положении пациента сидя с расчётом средних показателей.

После каждого визита и перед последним визитом исследуемые выполняли СКАД. Измерение артериаль­ного давления проводилось пациентом в течение 7 суток утром (с 6.00 до 9.00) и вечером (с 18.00 до 21.00) по 2 измерения с интервалом 5 минут до приёма пищи с за­несением данных в дневники. Все результаты, в том числе рассчитанные средние значения, вносились в дальней­шем врачом в индивидуальную регистрационную карту больного.

СМАД проводилось амбулаторно по общепринятой методике с расчётом средних величин, суточных индек­сов систолического (САД) и диастолического (ДАД) дав­ления, индексов времени АГ.

Вариабельность АД

Внутривизитная вариабельность САД и ДАД рассчи­тывалась как стандартное отклонение среднего для 3-х измерений АД на приеме у врача. Межвизитную вариа­бельность мы оценивали для пар последовательных ви­зитов как стандартное отклонение среднего для средних значений АД. Суточная вариабельность АД определялась как стандартное отклонение (SD) утренних минус вечер­ние значения, колебаний АД в различные дни (утро-утро, вечер-вечер) с расчетом средних показателей за неделю после каждого визита и перед окончанием исследования по данным СКАД.

Приверженность к терапии оценивалась по анкете комплаентности Батюшина М.М, которую пациенты за­полняли самостоятельно на первом и последнем визитах. Приверженность к терапии рассчитывалась в баллах, сумма которых определяла коэффициент комплаентности у каждого участника исследования (0 - 14 баллов - высокий, 15 - 19 баллов - средний, 20 и более баллов - низкий).

Все исследуемые параметры проанализированы с по­мощью методов описательной статистики. Данные обра­батывались на персональном компьютере при помощи Microsoft Excel и статистического пакета Medstat. Для каждого параметра указывалось число больных, среднее значение, стандартная ошибка. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовался критерий t Стьюдента для парных измерений, а в про­тивном случае — непараметрический критерий Манна- Уитни. Статистически значимыми считали различия при значении р < 0,05.

Результаты

Данные клинического контроля АД представлены на рис. 1.

 

Рисунок 1. Динамика клинического АД на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла А.

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.

Figure 1. Dynamics of clinical blood pressure on the top of already administered therapy with the use of a dispersible form of perindopril A.

* Reliability of changes compared with an initial index, p < 0,05.

 

Как видно из полученных результатов, исходное АД составляло, в среднем, по группе 159,6 ± 1,5/96,5 ± 0,8 мм рт.ст. Уже через 2 недели после начала применения диспергируемой формы периндоприла А в составе антигипертензивной терапии отмечалось достоверное снижение САД и ДАД. (р < 0,05). К концу третьего месяца наблюдения абсолютное снижение САД/ДАД составило 35,6 ± 2,3/16,5 ± 1,0 мм рт.ст.

Указанная динамика АД, зарегистрированная на при­еме у врача, сопровождалась достоверным уменьшением ЧСС (69,4 ± 1,0 vs 65,6 ± 0,6; р = 0,001).

Коррекция терапии на втором визите потребовалась 6 (20 %) пациентам.

Параллельно с клиническим измерением АД прово­дился СКАД.

На рис. 2 отражены сравнительные результаты клини­ческого измерения АД и СКАД.

 

Рисунок 2. Сравнительная динамика уровня клинического АД и АД на фоне проводимой терапии по данным СКАД.

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.

Figure 2. Comparative dynamics of the level of clinical blood pressure and blood pressure on the top of already administered therapy according to SMBP data.

*Reliability of changes compared with an initial index, p < 0,05.

 

Как видно из представленных данных, средние вели­чины АД, полученные в результате недельного двукрат­ного (утро-вечер) измерения АД в домашних условиях, были аналогичны офисным показателям, повторяли ин­тенсивность снижения АД, и через 3 месяца наблюдения оказались идентичны данным клинического АД. Уже че­рез 2 недели после начала лечения было отмечено досто­верное снижение АД до 135,9 ± 1,9/85 ± 1,3 мм рт.ст., через 1 мес. — 128,8 ± 1,4/81,6 ± 1,2, через 3 мес. — 125,3 ± 0,6/79,4 ± 0,8 мм рт.ст.

СМАД выполнено 18 пациентам. По данным СМАД, через 3 месяца исследования среднесуточное САД сни­зилось на 25,9 ± 1,7 мм рт.ст. (р < 0,001), среднесуточное ДАД — на 11,4 ± 1,4 мм рт.ст. (р < 0,001). Параллельно со снижением уровня АД наблюдалось достоверное умень­шение индекса времени гипертонии САД и ДАД на 27,3 ± 2,4 и 24,7 ± 2,2 соответственно; р < 0,001 (табл. 1). Кроме того, отмечено снижение суточного индекса САД и ДАД (21,1 ± 0,2 vs 16,4 ± 2,1; 23,1 ± 0,6 vs 16,6 ± 2,0 соответствен­но; р < 0,05).

 

Таблица / Table 1

Динамика уровня артериального давления на фоне проводимой терапии по данным СМАД.

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05

Dynamics of the level of blood pressure on the top of already administered therapy according to DMBP data.

* Reliability of changes compared with an initial index, p < 0,05

Показатели СМАД/

DMBP indicators

Исходно (n=18)

Initial (n = 18)

Через 3 мес (n=18)

After 3 months (n = 18)

САД среднесуточное/ average daily SBP

152,1±1,6

126,2±0,8*

ДАД среднесуточное/ average daily DBP

92,5±0,9

81,1±1,1*

Суточный индекс САД/ Daily index of SBP

21,1+0,2

16,4±2,1*

Суточный индекс ДАД/ Daily index of DBP

23,1±0,6

16,6±2,0*

Индекс времени гипертонии САД/ Hypertension time index of SBP

37,1±2,2

9,8±1,2*

Индекс времени гипертонии ДАД/ Hypertension time index of DBP

28,8±2,1

4,1±0,7*

Таким образом, при применении различных методов контроля АД на фоне приёма диспергируемой формы периндоприла А, в том числе в комбинации с индапамидомретард, было зарегистрировано достоверное уменьшение АД уже со второй недели терапии с нормализацией САД и ДАД, в целом, по группе через 3 месяца наблюдения и снижением данных показателей за время наблюдения на 35,6/16,5 мм рт.ст. соответственно. Проведенная терапия привела к оптимизации суточного профиля АД у боль­шинства исследуемых.

В Европейских рекомендациях по лечению АГ реко­мендовано не только контролировать АД на определенном визите, но и оценивать его изменчивость от визита к визи­ту, а также в разные дни или недели по суточному СКАД, в связи с чем было решено оценить различные виды вари­абельности АД (ВАД) на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

Анализ вариабельности АД

В табл. 2 представлены показатели внутривизитной вариабельности САД и ДАД в общей группе наблюдения на фоне лечения.

 

Таблица / Table 2

Динамика внутривизитной вариабельности САД и ДАД на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла

А Dynamics of intravisit variability of SBP and DBP on the top of already administered therapy with the dispersible form of perindopril A

Визиты/ Visits

Среднее САД/ДАД/ Mean SBP / DBP

SD мм рт.ст. САД/ДАД/ SD mm Hg SBP / DBP

GV (%) САД/ДАД/ CV (%) SBP / DBP

0

156,6±1,5/96,5±0,8

8,4/4,6

5/5

1

139,8±2,3/88,7±1,2

12,9/6,7

9/8

2

130,3±1,7/83,9±1,2

9,4/6,3

7/8

3

124±0,8/80±0,7*

4,6*/4,0*

4/5

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05. SD — стандартное отклонение; СУ — коэффициент вариации.

* Significance of change compared with an initial index, p < 0,05. SD — standard deviation; CV — the coefficient of variation.

 

Как видно из представленных данных, изменения внутривизитной ВАД для САД и ДАД не всегда имели полную линейную зависимость от динамики сниже­ния АД. Достоверное снижение данного показателя (до 4,6/4,0 мм рт.ст.) зарегистрировано только при достижении целевых значений АД у большинства исследуемых к 3-му месяцу лечения.

При анализе межвизитной ВАД (рис. 3 а, б) видно, что наибольшие показатели были между визитом включения и 1-ым (14,0 ± 9,9 и 5,5 ± 3,9 мм рт.ст.), что может быть обусловлено выраженным снижением АД у большинства исследуемых после начала измененной терапии. Досто­верное (р < 0,05) уменьшение межвизитной ВАД зарегистрировано в дальнейшем, начиная со 2-го визита (6,7 ± 4,7 и 3,3 ± 2,4 мм рт.ст., для САД и ДАД соответственно) и между 2-м и 3-м визитами (4,4 ± 3,1 и 2,7 ± 1,9 мм рт.ст.).

 

Рисунок 3. Динамика межвизитной вариабельности САД и ДАД для парных визитов на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла А.

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.

Figure 3. Dynamics of visit-to-visit variability of SBP and DBP for paired visits on the top of already administered therapy with the dispersible form of perindopril A.

* Reliability of changes compared with an initial index, p < 0.05.

 

Показатели суточной вариабельности САД и ДАД указаны в табл. 3.

 

Таблица / Table 3

Суточная вариабельность САД и ДАД по данным СКАД на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла А.

Daily variability of SBP and DBP according to SMBP data on the top of already administered therapy with the use of a dispersible form of perindopril A.

 

0 визит/ Visit 0

1 визит/ Visit 1

2 визит/ Visit 2

3 визит/ Visit 3

В разные дни САД/ДАД/

At different days SBP / DBP

145,4±2,2/89,2±1,1

135,9±1,9*/85,0±1,3*

128,8±1,4* /81,6±1,2*

125,3±0,6*/79,4±0,8*

Утро-вечер САД/ДАД/ Morning - evening SBP / DBP

3,9±0,6/1,9±0,3

2,1±0,4*/1,6±0,2*

1,3±0,3 */1,7±0,3*

1,6±0,3*/ 1,3±0,2*

Утреннее в разные дни САД/ДАД/

Morning BP on different days SBP / DBP

1,2±0,07/1,0±0,03

1,3±0,08/1,1±0,06

1,2±0,08/ 1,0±0,04

1,2±0,09/1,0±0,04

Вечерние в разные дни САД/ДАД/

EveningBP on different days SBP / DBP

1,1±0,06/1,0±0,05

1,2±0,07/1,0±0,04

1,1±0,06/ 1,3±0,08

1,3±0,09/1,25±0,09

*Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.

* Significance of change compared with baseline, p < 0,05.

 

По результатам СКАД, начиная со второй недели те­рапии выявлено достоверное (р < 0,05) и сохраняющееся в течение всего срока наблюдения уменьшение ВАД, из­меренного утром и вечером (первый визит — 2,1 ± 0,4 для САД и 1,6 ± 0,2 для ДАД; второй визит — 1,3 ± 0,3 для САД и 1,7 ± 0,3 для ДАД; третий визит — 1,6 ± 0,3 для САД и 1,3 ± 0,2 для ДАД мм рт.ст.), что свидетельствует о стойком снижении уровня АД в течение суток.

Утренние и вечерние колебания САД и ДАД в разные дни (утро — утро, вечер — вечер) были практически одинаковы и не зависели от динамики изменения АД в процессе проводимой терапии.

Таким образом, проведенная оценка различных видов вариабельности САД и ДАД на фоне антигипертензивной терапии в реальной клинической практике показала, что исходная внутривизитная вариабельность и ее динамика на фоне лечения зависели от степени АГ и достижения целевых значений АД. Эффективная антигипертензивная терапия с применением новой лекарственной формы периндоприла А в моно-и комбинированной терапии с индапамидом-ретард в течение трех месяцев сопровождалась достоверным уменьшением межвизитной вариабельности САД с достижением SD, равным 4,4 мм рт.ст. Для оценки суточной вариабельности наиболее показательными были колебания АД, измеренного утром и вечером самим пациентом. Обоснованием создания и использования перин­доприла А, растворимого в полости рта, явилась, в первую очередь, возможность увеличения удобства приема лекар­ства в любых условиях без применения жидкости и неза­метно для окружающих, что могло существенно повысить приверженность больных к проводимой терапии.

В настоящем исследовании было решено попытать­ся ответить на вопрос: «Действительно ли новая лекар­ственная форма периндоприла А удобна в применении по мнению пациентов?» Так стало возможным оценить потенциальную потребность больных в диспергируемой форме периндоприла А. С этой целью все участники ис­следования заполнили две анкеты: в период формиро­вания группы наблюдения — анкету по оценке удобства приема любого лекарственного препарата, а после 3-х ме­сячной терапии — анкету по оценке удобства использо­вания растворимого в полости рта периндоприла А.

В начале наблюдения на вопрос «Сложно ли Вам про­глотить таблетки без воды (не запивая)?» 22 человека (73,3 %) ответили: «Да». На вопрос «Если нет возможно­сти запить таблетки, то что Вы сделаете?» 18 пациентов (60 %) ответили: «Приму позже», 7 (23,3 %) — «Разжую и проглочу», а 5 (16,7 %) — «Проглочу, не запивая». На во­прос «Представляется ли Вам удобным приём дисперги­руемых таблеток?» утвердительно ответило большинство (28; 93,3 %) исследуемых.

Повторный опрос больных после завершения терапии при оценке новой лекарственной формы периндоприла А показал следующее: 28 (93,3 % ) респондентов полностью сохранили свое первоначальное мнение и 21 исследуемый (70 %) оказался готов перейти на прием диспергируемой формы периндоприла А в дальнейшем.

Таким образом, использование лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, — в реальной клинической практике оказалось удоб­ным для большинства пациентов.

Приверженность к терапии

До начала исследования приверженность к терапии в среднем по группе составляла 13,3 ± 1,9 балла, что, по ан­кете Батюшина М.М., расценивается как высокая. Вместе с тем, только 19 человек (63 %) имели высокую мотива­цию к проводимой терапии (средний балл по группе — 6,3 ± 1,0), 3 человека (10 %) — среднюю (15,7 ± 0,6 баллов), а у 8 человек (27 %) приверженность оценивалась по по­лученным результатам как низкая (29 ± 1,7 баллов по ан­кете комплаентности). Через 3 месяца, по данным анке­тирования, приверженность к терапии в целом по группе достоверно (р < 0,003) увеличилась: средний балл соста­вил 5,8 ± 1,4, а исследуемых с высокой комплаентностью (в среднем, 4,1 ± 0,6 баллов) стало 26 человек (86,7%); низкая приверженность к лечению (38 баллов) сохра­нилась у одного больного. У пациентов, находящихся на монотерапии периндоприлом А к концу исследования за­регистрирована высокая комплаентность в 100 % случаев (средний показатель по группе — 3,5 ± 0,7 баллов).

Итак, проведенная эффективная терапия АГ с дости­жением целевых значений АД у всех пациентов сопрово­ждалась значительным повышением у них мотивации к продолжению назначенного лечения.

Обсуждение

Настоящее исследование было проведено для из­учения антигипертензивной эффективности новой ле­карственной формы периндоприла А — таблеток, дис­пергируемых в полости рта, — в группе пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях. В процессе наблюдения применили трехуровневую систе­му контроля с использованием клинического мониторирования АД (в кабинете врача на определённых этапах лечения — визитах), СКАД за 4 недели наблюдения и СМАД через 3 месяца терапии.

По данным офисных измерений, на фоне приёма диспергируемой формы периндоприла А, в том числе в комбинации с идапамидом-ретард, было отмечено до­стоверное уменьшение АД уже со второй недели тера­пии, а через 3 месяца снижение составило по САД и ДАД 35,6/16,5 мм рт.ст. соответственно с достижением целе­вых значений АД у всех участников группы наблюдения.

Экспертами Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) реко­мендуется, помимо офисного измерения АД, проводить и внеофисное, которое включает не только суточное мониторирование АД (СМАД), но и самоконтроль АД (СКАД) [6].

По сравнению с офисным АД, при СКАД имеется множество значений за несколько дней или даже за более продолжительное время, полученных в привычной для пациента обстановке. В отличие от СМАД, СКАД более дешево, более доступно и его легче повторить [7]. Домаш­нее АД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражени­ем органов мишеней, в частности, с гипертрофией левого желудочка, чем офисное АД [8][9]. Последние мета-анали­зы небольшого числа проспективных исследований, про­веденных в общей популяции, в первичном звене меди­цинской помощи и у больных АГ, свидетельствуют о том, что домашнее АД гораздо лучше помогает прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, чем офисное АД [10][11]. Исследования, в которых выполнялось и СМАД, и СКАД, показывают, что домашнее АД как мини­мум столь же хорошо коррелирует с поражением органов- мишеней, как амбулаторное АД [8][9].

При оценке результатов СКАД в настоящем исследова­нии получены величины АД, которые, в целом, были ана­логичны офисным показателям и повторяли тенденцию к уменьшению АД на фоне терапии, что свидетельствует о равнозначности этих методов контроля уровня АД при ус­ловии соблюдения установленных правил измерения АД в домашних условиях.

Многие исследования свидетельствуют о том, что по­казатели СМАД являются более чувствительными, чем клинически измеренное АД, предикторами риска сердечно­сосудистых исходов [12][13][14]. По данным этих исследова­ний преимущество СМАД было продемонстрировано как в общей популяции, так и в различных группах больных АГ (у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченых и нелеченых, из группы высокого риска и у па­циентов, страдающих сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями).

Использование СМАД для оценки эффективности про­водимого лечения, позволило исключить участие в исследо­вании больных с «гипертонией белого халата». По данным СМАД, которое проводилось дважды — на этапе включе­ния и в конце исследования, — наряду с уточнением дина­мики АД зарегистрировано положительное влияние проводимой терапии на суточные колебания АД.

В литературе широко обсуждается прогностическое значение вариабельности АД. По данным многих иссле­дований [15][16][17][18][19] наибольшее влияние на прогноз у больных с АГ оказывает межвизитная ВАД, в том числе в развитии инсульта и коронарных осложнений. Среднесроч­ная ВАД, оцениваемая по данным СКАД, показала свое вы­сокое прогностическое значение в общей популяции в ис­следовании Finn-Home Study и Охасамском исследовании [20].

В нашем наблюдении осуществлена оценка суточной, внутри- и межвизитной вариабельности АД на фоне антигипертензивной терапии.

Проведённый анализ внутривизитной вариабельности САД и ДАД показал, что исходная внутривизитная вариа­бельность и ее динамика на фоне лечения зависели от сте­пени АГ с достоверным изменением лишь при достижения целевых значений АД. Эффективная антигипертензивная терапии с применением новой лекарственной формы периндоприла А в моно-и комбинированной терапии с индапамидом-ретард в течение трех месяцев сопровождалось достоверным уменьшением межвизитной вариабельности САД с достижением SD, равным 4,4 мм рт.ст., что, по мне­нию исследователей, ассоциируется с уменьшением риска смерти от любой причины. Так, по данным популяционного исследования NHANES III, риск смерти от любой причины был на 50 % выше у лиц, у которых (SD) среднего САД для трёх визитов составило более 8,3 мм рт.ст., по сравнению с лицами, у которых SD было менее 4,8 мм рт.ст. [16].

Для оценки суточной вариабельности АД наиболее по­казательными были колебания АД, измеренного утром и вечером, которые уменьшались по мере нормализации АД, и отражали равномерность изменения АД в течение суток. Утренние и вечерние колебания САД и ДАД в разные дни (утро — утро, вечер — вечер) были практически одина­ковы и не зависели от динамики изменения АД в процессе проводимой терапии.

Одним из ведущих факторов неэффективности лекар­ственной терапии является некорректное соблюдение боль­ными рекомендаций, полученных от врача. Так, по данным исследования ЭПОХА — 2 (2004 г.), в котором были про­анализированы результаты терапии 19500 респондентов с АГ из 8 субъектов европейской части РФ, не привержены к терапии были 76,5 % из них. Повышению комплаентности пациентов к фармакотерапии способствует упрощение схем терапии, применение рациональных комбинаций, создание новых усовершенствованных лекарственных форм.

Изучение потенциальной потребности пациентов в но­вой диспергируемой форме периндоприла А показало, что использование данного препарата в реальной клинической практике удобно для большинства больных, и в процессе терапии зарегистрировано значительное повышение мо­тивации пациентов к продолжению назначенного лечения, что можно объяснить также эффективной терапией АГ с достижением целевых значений АД.

Заключение

Проведенная трехмесячная терапия АГ с использовани­ем новой лекарственной формы периндоприла А — табле­ток, диспергируемых в полости рта, — в моно- или комбинированной терапии привела к достижению целевых значений АД у всех исследуемых, оказалась удобной для большинства пациентов и сопровождалась достоверным уменьшением суточной, внутри- и межвизитной вариабельности АД, что, по-видимому, явилось причиной повышения их мотивации к продолжению назначенного лечения.

Некоторые данные были частично опубликованы в виде тезисов [21][22][23].

Список литературы

1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. – 2010 №3. – с. 5-26.

2. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., Константинов В.В., Баланова Ю.А., Капустина А.В., и другие. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. - №10(1). – С.9-13.

3. Карпов Ю.А., Горбунов В.М., Деев А.Д. Исследование ПРОРЫВ 2: влияние фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин на артериальное давление, измеренное в кабинете врача, с помощью суточного мониторирования и самоконтроля, у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2014. - №1. – С.2-8.

4. Леонова М.В. Новые лекарственные формы и системы доставки лекарственных средств: особенности пероральных лекарственных форм. // Лечебное дело. – 2009. № 3. – С. 18–26.

5. Роберто Феррари. Престариум А с точки зрения доказательной медицины. 2014. – 27 с.

6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC), 2013 // Российский кардиологический журнал. – 2014. - № 1 (105). – С. 7-94.

7. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. // Hypertension. – 2008. – 52. – Р.1045–1050.

8. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J Hypertens. – 2012. – 30. – Р.1289–1299.

9. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J Hypertens. – 2008. – 26. – Р.1919–1927.

10. Stergiou G.S., Siontis K.C., Ioannidis J.P. Home blood pressure as a cardiovascular outcome predictor: it’s time to take this method seriously. Hypertension 2010; 55:1301–1303.

11. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens. – 2012. – 30. - Р.449–456.

12. Boggia, J., Li, Y., Thijs, L., Hansen, T., Kikuya, M., Björklund-Bodegård, K., et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. - 2007. Vol. 370. - P. 1219–1229.

13. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. – 2008. – 26. – Р.1290–1299.

14. Fagard R.H., Celis H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., et al. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. – 2008. – 51. – Р. 55–61.

15. Rothwell, P., Howard, S., Dolan, E., O'Brien, E., Dobson, J., Dahlöf, B., et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure and episodic hypertension // Lancet. – 2010. – 375. Р.895—905.

16. Muntner, P., Shimbo, D., Tonelli, M., Reynolds, K., Arnett, D. and Oparil, S. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994 // Hypertension. – 2011. – 57. Р. 160—166.

17. Webb A., Fischer U., Mehta Z., Rothwell P.M. Effects of antihypertensive drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. // Lancet. - 2010. – 375. Р.906—915.

18. Rothwell P.M. Limitations of usual pressure hypothesis and the importance of variability, instability and episodic hypertension. // Lancet. – 2010. – 375. – Р. 938— 948.

19. Mancia G., Facchetti R., Parati G., Zanchetti A. Visit-to-visit blood pressure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis: methodological aspects and effects of antihypertensive treatment. // J Hypertens. - 2012. – 30. – Р.1241—1251.

20. Кобалава, Ж.Д., Котовская Ю.В., Троицкая Е.А. Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение, практическое применение/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.А. Троицкая. - Москва 2013. – 23 с.

21. Глухова Т.В., Солгалова С.А., Путренок Л.С. Исследование вариабельности артериального давления в клинической практике. // Здоровье населения и среда обитания : материалы научно-практической конференции. 19-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. – Ставрополь : Ставропольское издательство «Параграф», 2015. – 184 с.

22. Глухова Т.В., Солгалова С.А. Вариабельность артериального давления: значение в амбулаторной практике. // Актуальные вопросы современной медицины и гериатрии: материалы VII межрегиональной научно-практической гериатрической конференции врачей первичного звена здравоохранения Северо-Кавказского федерального округа, I межрегиональной научно-практической гериатрической конференции врачей первичного звена здравоохранения Республики Крым. – Ставрополь – Симферополь: Изд-во СтГМУ, 2016. – 278 с.

23. Глухова Т.В., Солгалова С.А. Характеристика приверженности терапии больных с артериальной гипертонией. // Актуальные вопросы современной медицины: материалы научно-практических конференций Форума, посвященного 50-летию дополнительного профессионального медицинского образования на Северном Кавказе. Часть I. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2015. – 328 с.


Об авторах

С. А. Солгалова
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Солгалова Светлана Александровна - к.м.н., доцент кафедры медико-социальной экспертизы, реабилитации с курсом гериатрии/

Ставрополь


Т. В. Глухова
Ставропольский государственный медицинский университет

Глухова Татьяна Вениаминовна - к.м.н, доцент кафедры терапии с курсом диетологии.

Ставрополь


И. А. Знаменская
Ставропольский государственный медицинский университет

Знаменская Илона Александровна - к.м.н, доцент кафедры госпитальной терапии.

Ставрополь


И. Б. Романова
Ставропольский государственный медицинский университет

Романова Ирина Борисовна - кафедра госпитальной терапии.

Ставрополь


Для цитирования:


Солгалова С.А., Глухова Т.В., Знаменская И.А., Романова И.Б. Опыт комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии в клинической практике. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(3):62-71. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71

For citation:


Solgalova S.A., Glukhova T.V., Znamenskaya I.A., Romanova I.B. The experience of a comprehensive assessment of the effectiveness of antihypertensive therapy in clinical practice. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(3):62-71. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71

Просмотров: 152


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)