Возможности визуализации в качестве бережливого метода в управлении медицинскими организациями

Введение

а ля повышения эффективности работы меди­цинских организаций в рамках теории ме­неджмента предлагается большое число разравленческих концепций и подходов [1][2][3]. В октябре 2016 г. по инициативе Управления по внутрен­ней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал национальный пилотный проект «Бережливая поликлиника»» [1][4]. Проект реализуется совместно Министерством здравоохранения РФ и Госу­дарственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» с целью внедрения в повседневную практику медицин­ских организаций технологий бережливого производства (в зарубежной литературе: Lean Production, LP), способ­ствующих созданию пациент-ориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятных условиях труда для сотрудников медицинских организаций [5][6].

Область применения бережливого производства

Общепризнанным мировым лидеров по использо­ванию технологий БП признается японская корпорация Toyota, где в 50-ые гг. XX в. группой местных инженеров во главе с Тайити Оно и Сигео Синго были заложены концеп­туальные основы собственной производственной системы корпорации, уже впоследствии названной как концепция БП [1][3][5].

Успех корпорации Toyota, ставшей за относительно короткий срок крупнейшей автомобилестроительной пу­бличной компанией в мире, а также крупнейшей c точки зрения рыночной капитализации и доходов компанией в Японии, стал причиной активного изучения и продви­жения специалистами из других стран «феномена» про­изводственной системы Toyota [7][8]. Первые попытки реализации опыта Toyota на других предприятиях были осуществлены на заводах с дискретным производством (автомобилестроение, приборостроение, оборонно-про­мышленный комплекс, авиастроение) [9]. Позже прин­ципы БП были адаптированы к условиям непрерывного производства (нефтеперерабатывающая и химическая промышленность) и партионного производства (метал­лургия, пищевая промышленность, текстильная промыш­ленности) [1][7][10]. В 90-е гг. XX в. принципы БП стали активно внедряться в сектора экономики, специализирую­щихся на коммерческих и некоммерческих услугах (малые, средние и крупные предприятия в торговле, обществен­ном питании, жилищно-коммунальном хозяйстве, здра­воохранении, образовании, финансовом и государствен­ном секторе). В настоящее время более 1000 предприятий и организаций по всему миру официально заявляют о соз­дании собственных производственных систем, основан­ных на принципах БП [3][11][12].

Основные методы бережливого производства

За последние десятилетия методология БП подверглась значительной трансформации [7][13]. К базовым принци­пам и методам Тайити Оно и Сигео Синго стали добав­ляться новые средства (инструменты) и действия (шаги), взятые, в основном, из других управленческих концепций и практик [3][14][15]. Даже в классической учебной лите­ратуре по БП можно встретить описание от 7 до 40 раз­личных методов, которые трактуются как систематизиро­ванные совокупности шагов и действий, необходимых для решения определенной задачи или достижения опреде­ленной цели [12][16][17]. В то же время экспертами рабочей группы от ведущих предприятий РФ в области внедрения БП («Группа ГАЗ», «Росатом», «КАМАЗ», «РЖД» и др.) в 2015 г. были выделены восемь основных методов БП: стан­дартизация работы, организация рабочего пространства, картирование потока создание ценности, быстрая перена­ладка, защита от непреднамеренных ошибок, канбан, все­общее обслуживание оборудования и визуализация.

История применения визуализации в медицине

Слово «визуализация» происходит от латинского «visualis», что дословно переводится как «зрительный».

Действительно, данный метод имеет прямое отношение к зрительной системе человека. С психологической точки зрения восприятие человеком окружающего мира воз­можно путем получения информации от шести органов чувств: глаз (зрение), ушей (слух), языка (вкус), носа (обоняние), кожи (осязание, ощущение боли, темпера­туры), вестибулярного аппарата (чувство равновесия и положения в пространстве, ускорение, ощущение веса) [18]. При этом нейрофизиологи утверждают, что зри­тельные анализаторы обладают гораздо более высокой суммарной пропускной способностью нейронных им­пульсов, чем все другие органы чувств вместе взятые: до 90 % процентов всей информации, воспринимаемой человеком, приходится именно на орган зрения [19]. В статистическом анализе данного показателя необходимо обязательно учитывать индивидуальные особенности людей с различными характеристиками анализаторов: чувствительность, адаптационные возможности, по­вреждения, аномалии развития и др.

Тем не менее, исторически обобщенные народные изречения, дошедшие до настоящего времени в виде по­словиц и поговорок («что написано пером, не вырубишь топором», «не верь речам, а верь своим очам», «лучше один раз своими глазами увидеть, чем сто раз слышать», «чего не вижу, о том и не брежу») напрямую говорят о преимуществах зрительного восприятия информации. Благодаря сохранившимся различным петроглифам и наскальным рисункам с изображениями самых первых карт, различных последовательностей действий и схем строения животных и человека мы можем наблюдать за истоками визуализации в человеческой деятельности [20][21]. Великие врачи Древней Греции активно исполь­зовали визуализацию в своей деятельности. Так, в рабо­тах Гиппократа имеются рисунки с описаниями правил положения хирурга и его рук во время операции, разме­щения инструментов, правильном освещении при опе­рации [22]. В гравюре К. Шайнера, датированной 1630 г., на множествах заготовках показаны электромагнитные вспышки на солнце в течение месяца наблюдений [23]. Гораздо позднее данный способ визуализации получил название «маленькие множества» (повторение одного элемента много раз для отображения динамики и про­исходящих изменений). Отправной точкой современной графики многими исследователями считается знамени­тая визуализация распространения холеры на улицах Лондона, сделанная британским врачом Джоном Сноу [24]. Первую в мире областную диаграмму (polar-area chart) в 1858 г. изобрела общественный деятель Велико­британии, основоположница сестринского дела Флоренс Найтингейл: разноцветными цветами была показана аналитика смертей английских солдат в Крымской во­йне, убедительно продемонстрированы лидирующие по­зиции различных болезней в качестве причин смерти, и уже в гораздо меньшем количестве смертей в результате боя («...ясно также, что болезнь, а не русские, была на­стоящим врагом...») [25]. Получившая широкое распро­странение в нашей стране в 20-х гг. XX столетия форма санитарного просвещения населения в виде санитарного бюллетеня способствовала повышению уровня грамотности в вопросах здоровья, гигиенического обучения и воспитания культуры здорового образа жизни [26].

Возможности визуализации в медицине

Как известно, концепция БП строится на понятиях ценности и потери [1][4][16]. Все действия и шаги БП на­правлены на формирование непрерывного потока соз­дания ценности с охватом всех процессов организации и их непрерывного совершенствования путем вовлече­ния всех сотрудников и устранении всех видов потерь [15]. Уровень значимости визуализации для БП демон­стрирует один факт: визуализация в отличие от многих других методов и инструментов указана официально в российской нормативной базе как один из 12-ти прин­ципов БП, наравне со стратегической направленно­стью, сокращении потерь, построении корпоративной культуры на основе уважения к человеку и др. Кроме того, особенностью визуализации в БП является то, что данный метод используется одновременно в качестве «диагностического» (карта потока создания ценности, визуализация основных показателей деятельности орга­низаций и др.) и «действенного» метода (визуализация при стандартизации, оконтуривание предметов и др.) [7][10][13].

Визуализация помогает оперативно получать ин­формацию об основных и вспомогательных процессах и управлять ею на всех уровнях медицинской органи­зации [3][27]. Различные способы визуализации обозна­чают потери, помогают акцентировать на них внимание сотрудников медицинских организаций.

При оказании любой медицинской помощи всегда особое внимание уделяется обеспечению требуемого уровня безопасности (принцип непричинения вреда в клятве Гиппократа) [22]. Визуализация этапов оказание помощи, различных процедур и операций помогает со­ответствовать выполняемым действиям медицинских работников разработанным стандартам и протоколам. Визуальный контроль для поддержания требуемого уровня безопасности может использоваться в методе контрольных листов, например, при проведении теку­щих и генеральных уборок помещений [27].

Визуализация помогает быстро реагировать на про­блемы, возникающие при организации оказания меди­цинской помощи. Визуализация способствует одно­значной интерпретации одной и той же информации. Для этого пишут инструкции, регламенты, но посто­янное обращение к громоздким многостраничным до­кументам сопровождается отвлечением от выполнения прямых обязанностей медицинскими сотрудниками [28].

Визуализацией осуществляется эффективная борь­ба с «эффектом замыливания глаза» — например, метод «было/стало» кабинетов медицинского персонала по­может не вернуться к предыдущему состоянию рабо­чего пространства и понять, как можно его улучшить [29][30][31].

Нормативно-правовая база в области использования метода визуализации

В настоящее время основным нормативно-право­вым документом, регулирующим использование метода визуализации в БП и в других системах менеджмента, является национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56907 «Бе­режливое производство. Визуализация», утвержденный Федеральным агентством по техническому регулирова­нию и метрологии в марте 2016 г. и введенным в действие в октябре 2016 г. Данный стандарт по форме и структуре аналогичен стандартам по методам БП (ГОСТ Р 5906­ 2016. Бережливое производство. Организация рабочего пространства (5S), ГОСТ Р 5908-2016. Бережливое про­изводство. Стандартизация работы).

Национальный стандарт по визуализации представ­лен пятью основными разделами, посвященными об­ласти применения, нормативным ссылкам, терминам и определениям, основным положениям, а также требо­ваниям к методу визуализации. Следует отметить, что среди разработчиков всех указанных выше стандартов значатся преимущественно промышленные предпри­ятия (ОАО «Амурский судостроительный завод», ГК «Оргпром», ОАО «Корпорация «Иркут», ОА «Вертолеты России» и др.) и полностью отсутствуют не только пред­ставители медицинского сообщества, но и организации отраслей экономики, относящихся к сфере социально­ориентированных услуг. Именно по этой причине, оче­видно, данный ГОСТ изобилует технической лексикой и при заявленной универсальности применения ко всем организациям независимо от вида деятельности имеет ярко выраженную производственную направленность. К примеру, само определение термина «визуализация» авторами стандарта дается в следующей трактовке: «это расположение всех инструментов, деталей, производ­ственных стадий и информации о результативности работы производственной системы таким образом, что­бы они были четко видимы, и чтобы каждый участник производственного процесса моментально мог оценить состояние системы». Медицинский работник в своей повседневной деятельности редко сталкивается с таки­ми словами как «производственная стадия», «производ­ственная система», «производственный процесс». Опре­деленные трудности могут возникнуть и при попытке интерпретировать термин «деталь» применительно к процессу оказания медицинской помощи. Аналогичная ситуация прогнозируема и при рассмотрении объектов визуализации в разделе «Требования к методу визуали­зации»: «оснастка», «сырье», «комплектующие», «техно­логическая расстановка», «готовая продукция» и др.

Среди других определений термина «визуализации» в литературе наиболее часто встречается следующее: «это такое размещение инструментов, деталей, тары и других индикаторов состояния производства, при котором каж­дый с первого взгляда может понять состояние системы — норма или отклонение» [3]. Однако и данное определе­ние больше применимо к промышленным объектам, нежели к системе здравоохранения. Паклин Н. Б. с соавт. дает, с одной стороны, более нейтральное, а с другой более лаконичное определение термина «визуализация»: «это представление данных любого типа в виде, который обеспечивает наиболее эффективную работу человека по их изучению» [21]. Данное определение представляется удачным по той причине, что в нём нет привязки к ра­ботнику организации. Особенность сферы оказания ус­луг заключается не только в характере продукции, но и в высокой степени участия потребителей в создании этой продукции. В системе здравоохранения в картах потока создания ценности среди участников процесса в боль­шинстве случаев присутствует пациент. По этой причи­не становится логичным, что методы визуализации, как и другие методы БП, должны быть отнесены не только к сотрудникам медицинских организаций, но и к прямым потребителям медицинским услуг пациентам.

На основании проведенного анализа различных рас­пространенных определений визуализации можно сде­лать вывод о наличии лексической полисемии данного термина, что вызывает понятийные затруднения при ис­пользовании метода визуализации в медицинские орга­низации. В качестве возможного варианта трактовки ме­тода визуализации для системы здравоохранения авторы данной статьи предлагают собственное определение:

Визуализация - это представление в наглядной фор­ме информации для наилучшего зрительного восприятия и принятия верного решение.

Основные способы и инструменты метода визуализации

Классическими способами и инструментами визу­ализации в БП считаются маркировка, оконтуривание, разметка, цветовое кодирование и информационные стенды. Некоторые исследователи выделяют в отдель­ные элементы метод дорожных знаков, метод «было-ста- ло», маркировка краской [32][33]. Сазонова А.В. с соавт. добавляет к этому списку метод «графические рабочие инструкции» [29].

Одним из наиболее широко распространенных спо­собов визуализации в системе здравоохранения является маркировка, которая представляет собой любое выделе­ние (цветовое, буквенное, символьное и др.) объектов для их идентификации по назначению, местоположению, применению и принадлежности [24]. Маркировка может применяться на различных уровнях организации про­цесса. Например, на уровне медицинской организации часто разрабатывается дизайн-код объекта, используют­ся различные цвета для элементов навигации и интерьера различных структурно-функциональных подразделений (отделения, службы, корпуса и тд.), применяется цвето­вое кодирование медицинских карт пациентов, получа­ющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф.025/у). В данных случаях характеристики способа мар­кировка (цвет, уровень, объем, площадь и др.) устанавли­вается всем коллективом медицинской организации или отдельными сотрудниками.

В то же время имеются примеры, когда маркировка в системе здравоохранения закреплена на законодатель­ном уровне в различных нормативно-правовых доку­ментах. В ГОСТе Р ИСО 6009-2013 «Иглы инъекционные однократного применения. Цветовое кодирование» уста­новлены цветовые коды для идентификации инъекци­онных игл однократного применения. Использование данной цветовой кодировки способствует быстрому ви­зуальному определению внешнего диаметра одноразо­вой инъекционной иглы. Например, наиболее часто ис­пользуемый иглы с номинальным наружным диаметром 0,36 мм соответствуют лазурному (сине-зеленому) цвету. В то же время по соображениям безопасности наличие цветового кода на игле не должно освобождать медицин­ских сотрудников от ответственности за проверку ука­занного размера иглы, что отражено в указанном стан­дарте.

Буквенные коды и рекомендуемые цветовые коды для идентификации добавок контейнеров при проведении венепункции отражены в ГОСТе ISO 6710-2011 «Контей­неры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Технические требования и методы испытаний». Бледно­голубой цвет на этикетке с буквенной кодировкой «9NC» будет означать наличие внутри контейнера химического вещества тринатрия цитрата с отношением между жела­тельным объемом крови и жидкого антикоагулянта 9:1.

Другим примером законодательного регулирования маркировки в медицинской сфере служит ГОСТ 31517­2012 (ISO 5359:2000) «Шланги газоподводящие низкого давления медицинские. Технические требования и мето­ды испытаний», в котором отражена символьная и цве­товая маркировка шлангов в зависимости от вида меди­цинского газа. Например, шланги с азотом для привода хирургического инструмента должны иметь черный цвет и кодировку «N₂-800».

Санитарно-эпидемиологические правила и норма­тивы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиоло­гические требования к обращению с медицинскими отходами» разграничивают сбор медицинских отходов различных классов в одноразовую упаковку различных цветов. Например, отходы класса Б (эпидемиологиче­ски опасные отходы) должны собираться в одноразовую мягкую упаковку желтого цвета или имеющую желтую маркировку.

Объекты метода визуализации в медицине

Объекты метода визуализации могут быть на любом уровне потока создания ценности, начиная от процессов, выполняемых отдельными сотрудниками медицинской организации (например, метод организации рабочего пространства, метод канбан) и заканчивая межорганизационным уровнем (например, система стандартизации оказания медицинской помощи населению, создание единого навигационного дизайн-кода медицинских организаций). В качестве объектов метода визуализации могут рассматриваться персонал, рабочие места, рабочие пространства, инфраструктура, процессы организации (оказания медицинской помощи, поддерживающие про­цессы), информационные потоки (статистические дан­ные, аналитические данные, способы и средства передачи информации и др.), элементы внедрения БП (карта по­тока создания ценности, ее характеристики этапы и др.). Каждый из перечисленных объектов может с нескольких позиций. Визуализация персонала может быть построена на принципе категории (операторы, младший и средний медицинский персонал, врачи и т.п.), на принципе специ­ализации (врачи педиатрического профиля, врачи узкой специализации и т.п.), на принципе привязки к структур­но-функциональному подразделению (персонал гинеко­логического отделения, терапевтического отделения и т.п.) и на других принципах.

Заключение

Возможности и преимущества визуализации данных активно используются в медицине на протяжении многих столетий. При этом визуализация как метод внедрения бережливого производства в медицинские организации показывает себя высокоэффективным инструментом в решение задач наглядного представления информации для анализа, обеспечения требуемого уровня безопас­ности, поиска и обнаружения отклонений в процессах, создания условий для принятия обоснованных и опера­тивных решений и быстрого реагирования на пробле­мы. Разрабатываемая в настоящий момент нормативно­правовая база РФ по бережливому производству должна обязательно учитывать особенности системы здравоох­ранения: определенные исторически сформированные механизмы и способы визуализации, активное участие в потоке создания ценности пациента и оказанная меди­цинская услуга как основная ценность процесса. Кроме того, в качестве методического обеспечения активного внедрения бережливых методов в управлении медицин­скими организациями необходима систематизация и стратификация примеров использования визуализации в медицине.