а ля повышения эффективности работы меди­цинских организаций в рамках теории ме­неджмента предлагается большое число разравленческих концепций и подходов [1][2][3]. В октябре 2016 г. по инициативе Управления по внутрен­ней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал национальный пилотный проект «Бережливая поликлиника»» [1][4]. Проект реализуется совместно Министерством здравоохранения РФ и Госу­дарственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» с целью внедрения в повседневную практику медицин­ских организаций технологий бережливого производства (в зарубежной литературе: Lean Production, LP), способ­ствующих созданию пациент-ориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятных условиях труда для сотрудников медицинских организаций [5][6].

Общепризнанным мировым лидеров по использо­ванию технологий БП признается японская корпорация Toyota, где в 50-ые гг. XX в. группой местных инженеров во главе с Тайити Оно и Сигео Синго были заложены концеп­туальные основы собственной производственной системы корпорации, уже впоследствии названной как концепция БП [1][3][5].

Успех корпорации Toyota, ставшей за относительно короткий срок крупнейшей автомобилестроительной пу­бличной компанией в мире, а также крупнейшей c точки зрения рыночной капитализации и доходов компанией в Японии, стал причиной активного изучения и продви­жения специалистами из других стран «феномена» про­изводственной системы Toyota [7][8]. Первые попытки реализации опыта Toyota на других предприятиях были осуществлены на заводах с дискретным производством (автомобилестроение, приборостроение, оборонно-про­мышленный комплекс, авиастроение) [9]. Позже прин­ципы БП были адаптированы к условиям непрерывного производства (нефтеперерабатывающая и химическая промышленность) и партионного производства (метал­лургия, пищевая промышленность, текстильная промыш­ленности) [1][7][10]. В 90-е гг. XX в. принципы БП стали активно внедряться в сектора экономики, специализирую­щихся на коммерческих и некоммерческих услугах (малые, средние и крупные предприятия в торговле, обществен­ном питании, жилищно-коммунальном хозяйстве, здра­воохранении, образовании, финансовом и государствен­ном секторе). В настоящее время более 1000 предприятий и организаций по всему миру официально заявляют о соз­дании собственных производственных систем, основан­ных на принципах БП [3][11][12].

За последние десятилетия методология БП подверглась значительной трансформации [7][13]. К базовым принци­пам и методам Тайити Оно и Сигео Синго стали добав­ляться новые средства (инструменты) и действия (шаги), взятые, в основном, из других управленческих концепций и практик [3][14][15]. Даже в классической учебной лите­ратуре по БП можно встретить описание от 7 до 40 раз­личных методов, которые трактуются как систематизиро­ванные совокупности шагов и действий, необходимых для решения определенной задачи или достижения опреде­ленной цели [12][16][17]. В то же время экспертами рабочей группы от ведущих предприятий РФ в области внедрения БП («Группа ГАЗ», «Росатом», «КАМАЗ», «РЖД» и др.) в 2015 г. были выделены восемь основных методов БП: стан­дартизация работы, организация рабочего пространства, картирование потока создание ценности, быстрая перена­ладка, защита от непреднамеренных ошибок, канбан, все­общее обслуживание оборудования и визуализация.

Слово «визуализация» происходит от латинского «visualis», что дословно переводится как «зрительный».

Действительно, данный метод имеет прямое отношение к зрительной системе человека. С психологической точки зрения восприятие человеком окружающего мира воз­можно путем получения информации от шести органов чувств: глаз (зрение), ушей (слух), языка (вкус), носа (обоняние), кожи (осязание, ощущение боли, темпера­туры), вестибулярного аппарата (чувство равновесия и положения в пространстве, ускорение, ощущение веса) [18]. При этом нейрофизиологи утверждают, что зри­тельные анализаторы обладают гораздо более высокой суммарной пропускной способностью нейронных им­пульсов, чем все другие органы чувств вместе взятые: до 90 % процентов всей информации, воспринимаемой человеком, приходится именно на орган зрения [19]. В статистическом анализе данного показателя необходимо обязательно учитывать индивидуальные особенности людей с различными характеристиками анализаторов: чувствительность, адаптационные возможности, по­вреждения, аномалии развития и др.

Тем не менее, исторически обобщенные народные изречения, дошедшие до настоящего времени в виде по­словиц и поговорок («что написано пером, не вырубишь топором», «не верь речам, а верь своим очам», «лучше один раз своими глазами увидеть, чем сто раз слышать», «чего не вижу, о том и не брежу») напрямую говорят о преимуществах зрительного восприятия информации. Благодаря сохранившимся различным петроглифам и наскальным рисункам с изображениями самых первых карт, различных последовательностей действий и схем строения животных и человека мы можем наблюдать за истоками визуализации в человеческой деятельности [20][21]. Великие врачи Древней Греции активно исполь­зовали визуализацию в своей деятельности. Так, в рабо­тах Гиппократа имеются рисунки с описаниями правил положения хирурга и его рук во время операции, разме­щения инструментов, правильном освещении при опе­рации [22]. В гравюре К. Шайнера, датированной 1630 г., на множествах заготовках показаны электромагнитные вспышки на солнце в течение месяца наблюдений [23]. Гораздо позднее данный способ визуализации получил название «маленькие множества» (повторение одного элемента много раз для отображения динамики и про­исходящих изменений). Отправной точкой современной графики многими исследователями считается знамени­тая визуализация распространения холеры на улицах Лондона, сделанная британским врачом Джоном Сноу [24]. Первую в мире областную диаграмму (polar-area chart) в 1858 г. изобрела общественный деятель Велико­британии, основоположница сестринского дела Флоренс Найтингейл: разноцветными цветами была показана аналитика смертей английских солдат в Крымской во­йне, убедительно продемонстрированы лидирующие по­зиции различных болезней в качестве причин смерти, и уже в гораздо меньшем количестве смертей в результате боя («...ясно также, что болезнь, а не русские, была на­стоящим врагом...») [25]. Получившая широкое распро­странение в нашей стране в 20-х гг. XX столетия форма санитарного просвещения населения в виде санитарного бюллетеня способствовала повышению уровня грамотности в вопросах здоровья, гигиенического обучения и воспитания культуры здорового образа жизни [26].

Как известно, концепция БП строится на понятиях ценности и потери [1][4][16]. Все действия и шаги БП на­правлены на формирование непрерывного потока соз­дания ценности с охватом всех процессов организации и их непрерывного совершенствования путем вовлече­ния всех сотрудников и устранении всех видов потерь [15]. Уровень значимости визуализации для БП демон­стрирует один факт: визуализация в отличие от многих других методов и инструментов указана официально в российской нормативной базе как один из 12-ти прин­ципов БП, наравне со стратегической направленно­стью, сокращении потерь, построении корпоративной культуры на основе уважения к человеку и др. Кроме того, особенностью визуализации в БП является то, что данный метод используется одновременно в качестве «диагностического» (карта потока создания ценности, визуализация основных показателей деятельности орга­низаций и др.) и «действенного» метода (визуализация при стандартизации, оконтуривание предметов и др.) [7][10][13].

Визуализация помогает оперативно получать ин­формацию об основных и вспомогательных процессах и управлять ею на всех уровнях медицинской органи­зации [3][27]. Различные способы визуализации обозна­чают потери, помогают акцентировать на них внимание сотрудников медицинских организаций.

При оказании любой медицинской помощи всегда особое внимание уделяется обеспечению требуемого уровня безопасности (принцип непричинения вреда в клятве Гиппократа) [22]. Визуализация этапов оказание помощи, различных процедур и операций помогает со­ответствовать выполняемым действиям медицинских работников разработанным стандартам и протоколам. Визуальный контроль для поддержания требуемого уровня безопасности может использоваться в методе контрольных листов, например, при проведении теку­щих и генеральных уборок помещений [27].

Визуализация помогает быстро реагировать на про­блемы, возникающие при организации оказания меди­цинской помощи. Визуализация способствует одно­значной интерпретации одной и той же информации. Для этого пишут инструкции, регламенты, но посто­янное обращение к громоздким многостраничным до­кументам сопровождается отвлечением от выполнения прямых обязанностей медицинскими сотрудниками [28].

Визуализацией осуществляется эффективная борь­ба с «эффектом замыливания глаза» — например, метод «было/стало» кабинетов медицинского персонала по­может не вернуться к предыдущему состоянию рабо­чего пространства и понять, как можно его улучшить [29][30][31].

В настоящее время основным нормативно-право­вым документом, регулирующим использование метода визуализации в БП и в других системах менеджмента, является национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56907 «Бе­режливое производство. Визуализация», утвержденный Федеральным агентством по техническому регулирова­нию и метрологии в марте 2016 г. и введенным в действие в октябре 2016 г. Данный стандарт по форме и структуре аналогичен стандартам по методам БП (ГОСТ Р 5906­ 2016. Бережливое производство. Организация рабочего пространства (5S), ГОСТ Р 5908-2016. Бережливое про­изводство. Стандартизация работы).

Национальный стандарт по визуализации представ­лен пятью основными разделами, посвященными об­ласти применения, нормативным ссылкам, терминам и определениям, основным положениям, а также требо­ваниям к методу визуализации. Следует отметить, что среди разработчиков всех указанных выше стандартов значатся преимущественно промышленные предпри­ятия (ОАО «Амурский судостроительный завод», ГК «Оргпром», ОАО «Корпорация «Иркут», ОА «Вертолеты России» и др.) и полностью отсутствуют не только пред­ставители медицинского сообщества, но и организации отраслей экономики, относящихся к сфере социально­ориентированных услуг. Именно по этой причине, оче­видно, данный ГОСТ изобилует технической лексикой и при заявленной универсальности применения ко всем организациям независимо от вида деятельности имеет ярко выраженную производственную направленность. К примеру, само определение термина «визуализация» авторами стандарта дается в следующей трактовке: «это расположение всех инструментов, деталей, производ­ственных стадий и информации о результативности работы производственной системы таким образом, что­бы они были четко видимы, и чтобы каждый участник производственного процесса моментально мог оценить состояние системы». Медицинский работник в своей повседневной деятельности редко сталкивается с таки­ми словами как «производственная стадия», «производ­ственная система», «производственный процесс». Опре­деленные трудности могут возникнуть и при попытке интерпретировать термин «деталь» применительно к процессу оказания медицинской помощи. Аналогичная ситуация прогнозируема и при рассмотрении объектов визуализации в разделе «Требования к методу визуали­зации»: «оснастка», «сырье», «комплектующие», «техно­логическая расстановка», «готовая продукция» и др.

Среди других определений термина «визуализации» в литературе наиболее часто встречается следующее: «это такое размещение инструментов, деталей, тары и других индикаторов состояния производства, при котором каж­дый с первого взгляда может понять состояние системы — норма или отклонение» [3]. Однако и данное определе­ние больше применимо к промышленным объектам, нежели к системе здравоохранения. Паклин Н. Б. с соавт. дает, с одной стороны, более нейтральное, а с другой более лаконичное определение термина «визуализация»: «это представление данных любого типа в виде, который обеспечивает наиболее эффективную работу человека по их изучению» [21]. Данное определение представляется удачным по той причине, что в нём нет привязки к ра­ботнику организации. Особенность сферы оказания ус­луг заключается не только в характере продукции, но и в высокой степени участия потребителей в создании этой продукции. В системе здравоохранения в картах потока создания ценности среди участников процесса в боль­шинстве случаев присутствует пациент. По этой причи­не становится логичным, что методы визуализации, как и другие методы БП, должны быть отнесены не только к сотрудникам медицинских организаций, но и к прямым потребителям медицинским услуг пациентам.

На основании проведенного анализа различных рас­пространенных определений визуализации можно сде­лать вывод о наличии лексической полисемии данного термина, что вызывает понятийные затруднения при ис­пользовании метода визуализации в медицинские орга­низации. В качестве возможного варианта трактовки ме­тода визуализации для системы здравоохранения авторы данной статьи предлагают собственное определение:

Визуализация - это представление в наглядной фор­ме информации для наилучшего зрительного восприятия и принятия верного решение.

Классическими способами и инструментами визу­ализации в БП считаются маркировка, оконтуривание, разметка, цветовое кодирование и информационные стенды. Некоторые исследователи выделяют в отдель­ные элементы метод дорожных знаков, метод «было-ста- ло», маркировка краской [32][33]. Сазонова А.В. с соавт. добавляет к этому списку метод «графические рабочие инструкции» [29].

Одним из наиболее широко распространенных спо­собов визуализации в системе здравоохранения является маркировка, которая представляет собой любое выделе­ние (цветовое, буквенное, символьное и др.) объектов для их идентификации по назначению, местоположению, применению и принадлежности [24]. Маркировка может применяться на различных уровнях организации про­цесса. Например, на уровне медицинской организации часто разрабатывается дизайн-код объекта, используют­ся различные цвета для элементов навигации и интерьера различных структурно-функциональных подразделений (отделения, службы, корпуса и тд.), применяется цвето­вое кодирование медицинских карт пациентов, получа­ющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф.025/у). В данных случаях характеристики способа мар­кировка (цвет, уровень, объем, площадь и др.) устанавли­вается всем коллективом медицинской организации или отдельными сотрудниками.

В то же время имеются примеры, когда маркировка в системе здравоохранения закреплена на законодатель­ном уровне в различных нормативно-правовых доку­ментах. В ГОСТе Р ИСО 6009-2013 «Иглы инъекционные однократного применения. Цветовое кодирование» уста­новлены цветовые коды для идентификации инъекци­онных игл однократного применения. Использование данной цветовой кодировки способствует быстрому ви­зуальному определению внешнего диаметра одноразо­вой инъекционной иглы. Например, наиболее часто ис­пользуемый иглы с номинальным наружным диаметром 0,36 мм соответствуют лазурному (сине-зеленому) цвету. В то же время по соображениям безопасности наличие цветового кода на игле не должно освобождать медицин­ских сотрудников от ответственности за проверку ука­занного размера иглы, что отражено в указанном стан­дарте.

Буквенные коды и рекомендуемые цветовые коды для идентификации добавок контейнеров при проведении венепункции отражены в ГОСТе ISO 6710-2011 «Контей­неры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Технические требования и методы испытаний». Бледно­голубой цвет на этикетке с буквенной кодировкой «9NC» будет означать наличие внутри контейнера химического вещества тринатрия цитрата с отношением между жела­тельным объемом крови и жидкого антикоагулянта 9:1.

Другим примером законодательного регулирования маркировки в медицинской сфере служит ГОСТ 31517­2012 (ISO 5359:2000) «Шланги газоподводящие низкого давления медицинские. Технические требования и мето­ды испытаний», в котором отражена символьная и цве­товая маркировка шлангов в зависимости от вида меди­цинского газа. Например, шланги с азотом для привода хирургического инструмента должны иметь черный цвет и кодировку «N2-800».

Санитарно-эпидемиологические правила и норма­тивы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиоло­гические требования к обращению с медицинскими отходами» разграничивают сбор медицинских отходов различных классов в одноразовую упаковку различных цветов. Например, отходы класса Б (эпидемиологиче­ски опасные отходы) должны собираться в одноразовую мягкую упаковку желтого цвета или имеющую желтую маркировку.

Объекты метода визуализации могут быть на любом уровне потока создания ценности, начиная от процессов, выполняемых отдельными сотрудниками медицинской организации (например, метод организации рабочего пространства, метод канбан) и заканчивая межорганизационным уровнем (например, система стандартизации оказания медицинской помощи населению, создание единого навигационного дизайн-кода медицинских организаций). В качестве объектов метода визуализации могут рассматриваться персонал, рабочие места, рабочие пространства, инфраструктура, процессы организации (оказания медицинской помощи, поддерживающие про­цессы), информационные потоки (статистические дан­ные, аналитические данные, способы и средства передачи информации и др.), элементы внедрения БП (карта по­тока создания ценности, ее характеристики этапы и др.). Каждый из перечисленных объектов может с нескольких позиций. Визуализация персонала может быть построена на принципе категории (операторы, младший и средний медицинский персонал, врачи и т.п.), на принципе специ­ализации (врачи педиатрического профиля, врачи узкой специализации и т.п.), на принципе привязки к структур­но-функциональному подразделению (персонал гинеко­логического отделения, терапевтического отделения и т.п.) и на других принципах.

Возможности и преимущества визуализации данных активно используются в медицине на протяжении многих столетий. При этом визуализация как метод внедрения бережливого производства в медицинские организации показывает себя высокоэффективным инструментом в решение задач наглядного представления информации для анализа, обеспечения требуемого уровня безопас­ности, поиска и обнаружения отклонений в процессах, создания условий для принятия обоснованных и опера­тивных решений и быстрого реагирования на пробле­мы. Разрабатываемая в настоящий момент нормативно­правовая база РФ по бережливому производству должна обязательно учитывать особенности системы здравоох­ранения: определенные исторически сформированные механизмы и способы визуализации, активное участие в потоке создания ценности пациента и оказанная меди­цинская услуга как основная ценность процесса. Кроме того, в качестве методического обеспечения активного внедрения бережливых методов в управлении медицин­скими организациями необходима систематизация и стратификация примеров использования визуализации в медицине.