Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценка перспектив использования биомаркеров для проведения экспресс-диагностики развития острого повреждения почек (ОПП) после резекции почки в условиях тепловой ишемии почки (ТИП) по поводу клинически локализованного рака почки. Материал и методы: изучены данные 100 больных локализованным раком почки Т1N0М0 в возрасте 56,5±8,7 года, перенесших резекцию почки в условиях тепловой ишемии. В крови больных при помощи метода ИФА с использованием стандартных тест-систем измеряли концентрацию «ранних маркеров ОПП»: цистатин С (BioVendor, Чехия), NGAL (BCMDiagnostics, США), L-FABP (Hycult Biotechnology, Нидерланды), а также фиксировали продолжительность ТИП и оценивали скорость диуреза. Измерения были выполнены за сутки и через 16 часов после оперативного вмешательства. У всех больных диагностировали и классифицировали наличие или отсутствие ОПП в раннем послеоперационном периоде согласно общепринятой классификации KDIGO. Полученные результаты обрабатывались при помощи пакета MicrosoftExcel, статистическая достоверность результатов определялась на основе использования непараметрического критерия Вилкоксона. Одновременно производился экспертный анализ клинических данных и результатов лабораторных исследований. Результаты: был разработан способ ранней диагностики ОПП у больных, перенесших резекцию почки в условиях ТИП, основанный на последовательном определении концентраций ранних биохимических маркеров ОПП, продолжительности ТИП и скорости диуреза. Выводы: применение разработанного способа позволяет диагностировать развитие ОПП у больных, подвергнутых резекции почки в условиях ТИП уже через 16 часов после оперативного вмешательства (до начала возрастания уровня креатинина).

Для цитирования:


Димитриади С.Н., Франциянц Е.М., Ушакова Н.Д., Розенко Д.А., Величко А.В. Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):77-83. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83

For citation:


Dimitriadi S.N., Frantsiyants E.M., Ushakova N.D., Rozenko D.A., Velichko A.V. Biomarkers in diagnostics of acute kidney injury after the organ-preserving surgery of localized renal cancer. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):77-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83

Введение

В настоящее время стандартом лечения локали­зованного почечно-клеточного рака (ПКР) яв­ляется органосохраняющий хирургический ме­тод, а именно резекция почки, позволяющая, в отличие от нефрэктомии, сохранить функционально здоровую паренхиму оперируемого органа. Это снижает риск раз­вития почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При проведении резекции очень часто исполь­зуется тепловая ишемия почки (ТИП), формируемая пу­тем временного пережатия почечных сосудов. Активное использование ТИП обусловлено возможностью идеаль­ной визуализации хирургического слоя во время про­ведения резекции опухоли, минимизации кровопотери, улучшения доступа к полостной системе почки на фоне снижения ее тургора, а также снижения риска развития кровотечений в послеоперационном периоде за счет уси­ления дополнительного гемостатического эффекта швов, наложенных на паренхиму почки в условиях ТИП после реперфузии (на фоне восстановления тургора почки). В то же время прекращение почечного кровотока и после­дующая реперфузия почки может привести к формиро­ванию острого ишемического тубулярного некроза, по­вреждению клеток канальцев нефрона и, как следствие, к развитию острого повреждения почек (ОПП), вероят­ность формирования которого пропорциональна про­должительности ТИП [1][2].

Согласно современным представлениям, ОПП пред­ставляет собой потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы разной этиологии и патогенеза, для которого свойственно быстрое (в течение нескольких ча­сов или дней) и резкое (в несколько раз) падение скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) [3]. ОПП провоци­рует ряд расстройств гомеостаза и приводит к развитию азотемии, ацидоза и других нарушений водно-электро­литного баланса; в конечном итоге это влечет за собой возрастание риска развития осложнений, повышение ча­стоты повторных госпитализаций и уровня внутригоспитальной летальности, достигающей 28-90 %. У больных, перенесших операцию по поводу локализованного рака почки, в послеоперационном периоде осложнения в виде развития ОПП возникают в 30 % случаев.

Согласно современным представлениям, ОПП про­является возрастанием креатинина сыворотки крови на > 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч. или же может иметь место увеличение содержания креатинина в сыво­ротке крови в > 1,5 раза от исходных значений в течение последующих 7 дней. В ряде случаев фиксируется сниже­ние диуреза до < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. [4].

Возрастание концентрации креатинина сыворотки крови обычно регистрируется лишь спустя 48-72 часа от момента развития ОПП. Это может быть связано со зна­чительным функциональным резервом почек, препят­ствующим увеличению концентрации креатинина сыво­ротки до момента «выключения» из функционирования 60 % почечной паренхимы. Концентрация креатинина сыворотки крови зависит от множества факторов, не связанных с мочевыделительной системой. В связи с этим для осуществления диагностики ОПП на ранних стади­ях развития этого процесса целесообразно использовать более чувствительные маркеры, чем концентрация креа­тинина сыворотки крови и скорость клубочковой филь­трации, величина которой также напрямую зависит от уровня креатинина [5].

В этом плане существенный интерес представляет изучение потенциальной диагностической роли био­маркеров, связанных с острым повреждением почечной паренхимы, клеточной пролиферацией и дифференцировкой, апоптозом, с нарушениями иммунного ответа и продукции цитокинов и хемокинов, а не с фильтрацион­ной функцией почек [6]. Согласно литературным источ­никам, такими биомаркерами могут служить цистатин С, ИЛ-18, KIM-1, L-FABP и NGAL [7].

Цель исследования — оценка перспектив использова­ния биомаркеров для проведения экспресс-диагностики ОПП после резекции почки в условиях ТИП по поводу клинически локализованного рака почки.

Материалы и методы

Ретроспективно изучены клинические данные 100 больных, находившихся на лечении в ФГБУ Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте Минздрава России в период с 2015 по 2017 гг. с гисто­логически подтвержденным локализованным почеч­но-клеточным раком TlNOMO в возрасте 58,7±8,1 лет, подвергнутых резекции почки в условиях ТИП, про­должительность которой составила 15-21 минуту. Перед операцией всем больным было проведено стандартное обследование, предусмотренное для пациентов с объем­ным образованием почки: УЗИ, KT или МРТ. Собранные данные включали: возраст, пол, демографические сведе­ния, анамнез заболевания и описание сопутствующей патологии.

Критерии включения в исследование — возраст па­циента старше 18 лет; проведение резекции почки по поводу ПКР (открытой или лапароскопической) в усло­виях ТИП длительностью 15-21 минуту; нормальные ис­ходные значения концентрации креатинина сыворотки крови. Критерии исключения — возраст моложе 18 лет; длительность ТИП более 21 минуты или менее 15 минут; исходно повышенная концентрация креатинина сыво­ротки крови.

При помощи метода ИФА с использованием стан­дартных тест-систем измеряли концентрацию «ранних маркеров ОПП» в сыворотке крови и в моче: цистатин С (BioVendor, Чехия), KIM-I (BCMDiagnostics, США), NGAL (BCMDiagnostics, США), L-FABP (Hycult Biotech­nology, Нидерланды), ИЛ-18 (BenderMedsystems, США), а также фиксировали продолжительность ТИП и оце­нивали скорость диуреза. Измерения были выполнены за сутки и через 16 часов после оперативного вмеша­тельства. У всех больных диагностировали и класси­фицировали наличие или отсутствие ОПП в раннем послеоперационном периоде согласно общепринятой классификации KDIGO.

Полученные результаты обрабатывались при помо­щи пакета Microsoft Excel, статистическая достоверность результатов определялась на основе использования непараметрического критерия Вилкоксона. Одновременно производился экспертный анализ клинических данных и результатов лабораторных исследований.

Результаты

Анализ полученных результатов продемонстрировал следующее:

  1. У принявших участие в исследовании пациентов имеет место достаточно вариабельный уровень исходных концентраций изученных маркеров в сыворотке крови и в моче.
  2. Исходные концентрации цистатина С в сыворотке крови больных, у которых впоследствии развилось ОПП, обычно превышают уровень 1000 нг/мл; у пациентов, из­бежавших развития ОПП, исходный уровень цистатина С в сыворотке крови ниже 1000 нг/мл.
  3. Динамика концентраций маркеров в сыворотке крови пациентов, подвергнутых резекции почки, также в существенной степени вариабельна, наиболее хаотично изменяются концентрации биомаркеров ИЛ-18 и KIM -1
  4. Стереотипы параллельных изменений концентра­ций биомаркеров цистатина С, NGAL и L-FABP в сыворотке крови у пациентов с ОПП и без этого синдрома, различаются между собой.
  5. Оценка изменений концентраций цистатина С, NGAL и L-FABP в сыворотке крови каждого больного дает более достоверную информацию о риске развития ОПП, чем анализ средних величин концентраций био­маркеров.
  6. Динамика средних значений концентраций биомар­керов в сыворотке крови и в моче пациентов представ­лена в табл. 1-4.

 

Таблица / Table 1.

Концентрации биомаркеров в сыворотке крови больных, у которых не развилось ОПП

Serum concentration of biomarkers in patients without AKI

 

Цист С, нг/мл

Cystatin С, ng\rnl

KIM-1, нг/мл

KIM-1, ng\ml

NGAL, нг/мл

NGAL, ng\ml

ИЛ-18, пг/мл

IL-18, pg\ml

L-FABP, пг/мл

L-FАВР, pg\rnl

До операции

Before the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

971,34±272,14

0,18±0,10

3,41 ±1,55

51,35±56,85

462,01±188,45

Через 16 часов после операции

16 hours after the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

1171,46±392,63

0,18±0,08

3,41 ±1,46

49,45±42,19

559,10±250,41

 

Таблица / Table 2.

Концентрации биомаркеров в сыворотке крови больных, у которых развилось ОПП

Serum concentration of biomarkers inpatients with AKI

 

Цист С, нг/мл

Cystatin С, ngXml

KIM-1, нг/мл

KIM-1, ngXml

N GAL, нг/мл

NGAL, ngXml

ИЛ-18, пг/мл

IL-18, pgXrnl

L-FABP, пг/мл

L-FABP, pgXrnl

До операции Before the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

1288,75±57,22

0,14±0,10

3,03±0,74

82,15±118,28

1143,35±1490,37

Через 16 часов после операции 16 hours after the surgery

Средние значения

Mean concentration level концентраций

1393,61±639,73*

0,11 ±0,08

4,15±1,65*

84,88±88,25

1314,84±484,33*

 

Таблица / Table 3

Концентрации биомаркеров в моче больных, у которых не развилось ОПП

Urinary concentration of biomarkers inpatients without AKl

 

Цист С, нг/мл

Cystatin С, ng\ml

KIM-1, нг/мл

KIM-1, ng\ml

NGAL, нг/мл

NGAL, ng\ml

ИЛ-18, пг/мл

IL-18, pgXrnl

L-FABP, пг/мл

L-FABP, pgXrnl

До операции

Before the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

1704,89±1613,29

1,54±0,93

0,17±0,16

14,34± 12,13

518,86±683,46

Через 16 часов после операции

16 hours after the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

1614,81±1058,08

1,82± 1,18

0,59±0,30

27,04±12,78

3500,34±2953,83

 

Таблица / Table 4

Концентрации биомаркеров в моче больных, у которых развилось ОПП

Urinary concentration of biomarkers in patients with AKI

 

Цист С, нг/мл

Cystatin С, ngXml

KIM-1, нг/мл

KIM-1, ngXml

NGAL, нг/мл

NGAL, ngXml

ИЛ-18, пг/мл

IL-18, pgXrnl

L-FABP, пг/мл

L-FABP, pgXrnl

До операции

Before the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

1341,33±591,55

1,20±1,09

0,16±0,21

23,83±22,92

206,60±153,33

Через 16 часов после операции

16 hours after the surgery

Средние значения концентраций

Mean concentration level

3786,14±3376,39

2,66±2,15

0,40±0,26

35,22±32,33

8188,45±7315,31

Анализ индивидуальных реакций отдельных пациен­тов позволил идентифицировать специфику стереотип­ных реакций концентраций цистатина С, NGAL и L-FABP у пациентов с ОПП и без этого синдрома; у больных с раз­вившимся впоследствии ОПП имело место параллельное возрастание исходных концентраций этих маркеров бо­лее чем на 10 %.

На основании результатов экспертного анализа полу­ченных результатов клинических и лабораторных иссле­дований была разработана оригинальная персонифици­рованная шкала риска для ранней диагностики ОПП и ее графическая интерпретация в виде трехмерной модели.

На первом этапе разработки шкалы все выделенные экспертами факторы (риска развития ОПП) были разде­лены на три группы (отражающие три основных измере­ния уровня риска развития ОПП). Каждая группа факто­ров откладывалась на отдельной оси трехмерной модели:

а) показатели, измеряемые до начала операции (исход­ная концентрация цистатина С в сыворотке крови), ось Z;

б) показатели, измеряемые во время проведения опе­рации (продолжительность ТИП), ось Y;

в) показатели, измеряемые после операции, ось X:

  • скорость диуреза;
  • изменение концентраций цистатина С, NGAL и L- FABP.

Если концентрация цистатина С крови до операции составляла более чем 1000 нг/мл, то этому показателю присваивали условное числовое значение в I балл (полу­ченное условное числовое значение откладывали по оси Z) (см. табл. 5, рис. 1).

Если продолжительность ТИП составляла от 15 до 21 минуты, то этому показателю присваивалось условное числовое значение в I балл (полученное условное число­вое значение откладывали по оси Y) (см. табл. 6, рис. 1).

 

Рисунок 1. Трехмерная модель шкалы экспресс- диагностики ОПП.

Figure 1. Three-dimensional model of the early diagnostic scale of AKI.

 

 

Таблица / Table 5

Предоперационный уровень цистатина С (ось Z) в крови пациентов

Serum Cystatin С concentration (axis Z) inpatients

Показатель

Index

0 баллов (Z = 0)

0 score (Z = O)

1 балл (Z = I)

1 score (Z = I)

Цистатин С крови до операции

Serum cystatain С concentration in patient before surgery

< 1000 нг/мл (ng\ml)

> 1000 нг/мл (ng\ml)

 

Таблица / Table 6

Продолжительность ТИП (ось Y) при резекции почки

Duration of warm ischemia time (WIT) during partial nephrectomy (axis Y)

Показатель

Index

0 баллов (Z = 0)

0 score (Z = 0)

1 балл (Z = 1)

1 score (Z = 1)

Продолжительность ТИП

<15 мин.

15-21 мин.

Duration of WIT

<15 min

15-21 min

На втором этапе были определены весовые коэффи­циенты, отражающие относительную значимость каждо­го откладываемого по оси X показателя (по отношению к остальным формирующим данную ось величинам).

Весовые коэффициенты межу формирующими ось X элементами были распределены следующим образом:

  • скорость диуреза — 0,4;
  • концентрация цистатина С — 0,2;
  • концентрация NGAL — 0,2;
  • концентрация L-FABP — 0,2.

Концентрациям биомаркеров, измеренных через 16 часов после операции, присваиваются соответствующие символы, которые затем используются в формуле расчета уровня риска развития ОПП:

  • концентрации цистатина С присваивается символ b,
  • концентрации NGAL присваивается символ с;
  • концентрации L-FABP присваивается символ d

При этом при расчете уровня риска развития ОПП используются следующие балльные оценки:

- b = 0, если через 16 часов после операции прирост концентрации цистатина С крови составил < 10 % b = 1, если через 16 часов после операции прирост концентра­ции цистатина С крови составил > 10 %;

- с= 0, если через 16 часов после операции прирост концентрации NGAL крови составил < 10 %; с = 1, если через 16 часов после операции прирост концентрации NGAL крови составил > 10 %;

- d = 0, если через 16 часов после операции прирост концентрации L-FABP крови составил < 10 %; d = 1, если через 16 часов после операции прирост концентрации L-FABP крови составил > 10 %;

Показателю скорости диуреза больного присваивался символ а. Если через 16 часов после операции скорость диуреза составляла <70 мл/час, то этому показателю при­сваивалось условное числовое значение в I балл (а = 1).

Если через 16 часов после операции скорость диуреза со­ставляла > 70 мл/час, то этому показателю присваивалось условное числовое значение в 0 баллов (а = 0) (см. табл. 3, рис. 1).

Сумма символов а, b и с, умноженных на соответству­ющий весовой коэффициент, составляла условное число­вое значение, которое откладывали по оси X (см. табл. 7, рис. 1).

 

Таблица / Table 7

Таблица подсчёта скорости диуреза, прироста концентраций маркеров ОПП в крови через 16 часов после операции (ось X)

Tablefor calculating the rate of diuresis, increase in concentration of markers of AKI in blood serum in 16 hours after the surgery

Показатель

Index

Весовой коэффициент

Weight coefficient

0 баллов

0 score

1 балл

1 score

Результат (произведение числа баллов на весовой коэффициент)

Residts (multiplying the number of points by the weighting factor)

Скорость диуреза (a)

Rate of diuresis

0,4

>70 мл/час > 70 ml/h

<70 мл/час < 70 ml/h

 

Прирост концентрации цистатина С крови (b)

Increase in serum cystatain C concentration in patient

0,2

< 10 %

> 10 %

 

Прирост концентрации NGAL крови (с)

Increase in serum NGAL concentration in patient

0,2

<10 %

> 10 %

 

Прирост концентрации L-FABP крови (d)

Increase in serum L-FABP concentration in patient

0,2

< 10 %

> 10 %

 

Итого по оси X

Total along the axis

 

Затем по формуле рассчитывали сумму баллов а,

а = X + Y + Ζ,

где X = a*0,4 + b*0,2 + с*0,2 + d*0,2;

0,4; 0,2 — весовые коэффициенты.

Если полученная сумма баллов (а) попадала в число­вой интервал 2,8 < а < 3, то диагностировали ОПП.

Трехмерная модель шкалы представлена на рис. 1.

Если на представленной модели (рис.1), все прямые, проведенные из точек, соответствующих полученным числовым значениям, пролегали через заштрихованную зону, то это указывало, что у данного больного развилось ОПП.

На третьем этапе была сформирована трёхмерная персонифицированная шкала риска для ранней диагно­стики ОПП (см. рис. 1).

Обсуждение

Полученные результаты указывают на достаточ­но большие индивидуальные колебания концентраций маркеров ОПП у разных пациентов, что в существенной степени затрудняет как анализ средних значений показа­телей, так и идентификацию собственно информативных изменений. Включенные в метод факторы, по которым оценивается уровень риска развития ОПП, отражают различные источники формирования данного синдрома. В частности, о наличии у больного скрытых форм почеч­ной недостаточности свидетельствуют высокие исходные концентрации цистатина С; повреждающее воздействие длительной ТИП на фоне хирургической травмы явля­ется триггером развития ОПП. Выявленный в данном исследовании синхронный рост концентраций цистати­на С, NGAL и L-FABP позволяет идентифицировать эти факторы в качестве индикаторов нарушения функции почечной паренхимы.

Заключение

Результаты проведенных исследований указывают на то, что динамика концентраций биомаркеров цистатина С, L-FABP и NGAL в сыворотке крови коррелиру­ет со снижением функции почек в послеоперационном периоде и в совокупности с такими показателями, как скорость диуреза и продолжительность ТИП, может быть использована в качестве основы способа ранней диагностики ОПП в клинической практике. Примене­ние разработанного способа позволяет диагностировать развитие ОПП у больных, подвергнутых резекции почки в условиях ТИП уже через 16 часов после оперативного вмешательства (до начала возрастания уровня креатинина), что, в свою очередь, позволяет начать мероприятия по своевременному предупреждению и лечению данного осложнения (исключить нефротоксические препараты, начать нефропротективную инфузионную терапию или заместительное лечение).

Список литературы

1. Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R., Morra I., Russo R., et al. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors. // European Urology. – 2012. – Vol. 62(1). – P. 130 – 135. doi: 10.1016/j.eururo.2012.02.001

2. Димитриади С.Н., Кит О.И., Медведев В.Л. Технические особенности выполнения лапароскопической резекции почки при почечно-клеточном раке. // Онкоурология. – 2014. – Т. 10, №2. – С.16-21. Doi: 10.17650/1726-9776-2014-10-2-16-21

3. Hoste E.A., Clermont G., Kersten A., Venkataraman R., Angus D.C., et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. // Crit Care. – 2006. – Vol. 10. – N. 3. – P. 73. DOI: 10.1186/cc4915

4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. - Kidney International Supplements; 2012. doi:10.1038/kisup.2012.1

5. Якубцевич Р. Э., Спас В. В., Протасевич П. П. Современные подходы к оценке острого повреждения почек (классификация, диагностика) Часть 1. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2016. – №2. – С. 22–24.

6. Ермоленко В. М., Николаев А. Ю. Острая почечная недостаточность. - М.: ГОЭТАР-Медиа. – 2010.

7. Charlton J.R., Portilla D., Okusa M.D. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. // Nephrol Dial Transplant. – 2014. – V. 29(7). – P. 1301-11. doi: 10.1093/ndt/gft510


Об авторах

С. Н. Димитриади
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия

Димитриади Сергей Николаевич, старший научный сотрудник отделения онкоурологии, д.м.н.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Е. М. Франциянц
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия

Франциянц Елена Михайловна, заместитель генерального директора по науке, руководитель лаборатории патогенеза злокачественных опухолей, д.б.н., профессор.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Н. Д. Ушакова
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия

Ушакова Наталья Дмитриевна, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, д.м.н., профессор.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Д. А. Розенко
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия

Розенко Дмитрий Александрович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


А. В. Величко
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
Величко Алексей Вячеславович, врач-аспирант.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Для цитирования:


Димитриади С.Н., Франциянц Е.М., Ушакова Н.Д., Розенко Д.А., Величко А.В. Биомаркеры в диагностике острого повреждения почек после органосохраняющего хирургического лечения локализованного рака почки. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(3):77-83. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83

For citation:


Dimitriadi S.N., Frantsiyants E.M., Ushakova N.D., Rozenko D.A., Velichko A.V. Biomarkers in diagnostics of acute kidney injury after the organ-preserving surgery of localized renal cancer. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(3):77-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-3-77-83

Просмотров: 319


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)