Эффективность различных схем стартовой антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией

Введение

Неблагоприятное течение ВИЧ-инфекции (ВИЧ-И) у детей с быстрым развитием глу­бокого иммунодефицита, присоединением оппортунистических инфекций, опухолей, высокой ле­тальностью диктуют необходимость ранней диагностики заболевания и назначения антиретровирусной терапии (АРВТ) [1][2]. Доказано, что на фоне АРВТ происходит подавление размножения ВИЧ, что ведет к улучшению клинико-иммунологических показателей, снижению летальности [3][4]. Схемы АРВТ включают три препара­та, действующих на различные этапы репликативного цикла ВИЧ. В качестве «нуклеозидного скелета» схемы используют сочетание двух препаратов, являющихся нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы вируса. Третьим компонентом схемы является препарат, подавляющий активность вирусных ферментов — протеазы или обратной транскриптазы [3].

Применяемые в настоящее время схемы АРВТ не по­зволяют полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, в связи с чем эта терапия проводится пожиз­ненно [4]. Неблагоприятную роль играют высокая гене­тическая изменчивость вируса и недостаточная привер­женность пациента лечению, в результате чего возможны селекция резистентных штаммов и утрата эффективно­сти применяемой схемы [3]. Кроме того, при проведении АРВТ может проявиться побочное действие антиретро­вирусных препаратов [2][3][4].

Это диктует необходимость совершенствования АРВТ, что позволит назначать детям с ВИЧ-И наиболее эффективные и безопасные схемы терапии в условиях их длительного приема. Особенно важен правильный под­бор третьего компонента схемы АРВТ, обладающего наи­более высокой противовирусной активностью. В настоя­щее время у ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте от 24 до 36 месяцев в схемах стартовой АРВТ рекоменду­ют использовать препараты, подавляющие активность вирусной протеазы - нелфинавир (НФВ, вирасепт) или лопинавир/ритонавир (ЛПВ/РТВ, калетра) [2][3].

Цель исследования - охарактеризовать эффек­тивность нелфинавира и лопинавира/ритонавира в стартовых схемах антиретровирусной терапии ВИЧ- инфицированных пациентов детского возраста.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 50 детей с ВИЧ-И, кото­рые соответствовали следующим критериям включения:

1. Возраст от 24 до 36 месяцев.
2. Диагноз ВИЧ-И подтвержден двукратным поло­жительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на идентификацию провирусной ДНК в лимфоцитах периферической крови.
3. Стадия вторичных заболеваний 4Б по Российской классификации ВИЧ-И.
4. Пациенты ранее не получали АРВТ.
5. Информированное согласие родителей.

Критерии исключения из исследования:

1. Патология печени.
2. Наличие аллели HLAB*5701 гиперчувствительно­сти к абакавиру.

Исследование проводилось на базе Ростовского Цен­тра по профилактике и борьбе со СПИД в 2012-2017 гг. Дизайн - рандомизированное контролируемой исследо­вание.

Клинико-лабораторное обследование проводилось до начала лечения, затем один раз в три месяца. Методом ПЦР определяли аллель HLA B*5701, ответственную за гиперчувствительность к абакавиру (тест-системы «Амплисенс», Россия).

Больным назначали АРВТ, включавшую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ в сочетании с препаратом, подавляющим активность ви­русной протеазы. В качестве нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ использовали абакавир (зиаген) и ламивудин (эпивир). Пациенты были рандо­мизированы на группы больных, получавших НФВ (24 чел.) и ЛПВ/РТВ (26 чел.).

Количество различных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови определяли с помощью реакции непрямой имунофлуо- ресценции с использованием мышиных моноклональных антител («Сорбент», Россия) с регистрацией полученных результатов на проточном цитометре «Coulter» (Фран­ция). Содержание Т-лимфоцитов оценивали по экспрес­сии CD3-рецептора, Т-хелперов - CD4, цитотоксических Т-лимфоцитов - CD8, В-лимфоцитов - CD20, натураль­ных киллеров - CD16. Для определения содержания им­муноглобулинов классов IgA, IgM и IgG использовали ме­тод радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1965), Уровень циркулирующих иммунных ком­плексов в периферической крови оценивали с помощью метода преципитации полиэтиленгликолем. Генерацию активных форм кислорода нейтрофилами оценивали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитро-синего тетразолия (НСТ). Его коэффициент сти­муляции вычисляли как отношение стимулированного к спонтанному НСТ-тесту.

Исследование иммунного статуса 20 детей, относив­шихся к первой группе здоровья, позволили выработать нормативные показатели.

Количественное содержание ВИЧ в крови (вирусную нагрузку крови - ВНК) определяли методом ПЦР («РеалБест», Россия). Лабораторную диагностику цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), инфекции простого гер­песа (ИПГ), Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) осуществляли методом иммуноферментный анализ («Эколаб», Россия).

На первом этапе исследования проведен анализ кли­нико-лабораторных показателей до начала АРВТ и через 12 месяцев. Второй этап включал проспективную оценку эффективности и побочных эффектов различных схем АРВТ на протяжении 5 лет на основании предложенных критериев [2].

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу «R» (ver. 3.2.0). Достоверность различий абсолютных показателей оце­нивали с использованием критерия Стьюдента, относи­тельных показателей - точного теста Фишера при уровне Р < 0,05. С целью определения независимых предикторов, влияющих на длительность сохранения эффективности стартовой схемы АРВТ, использовали метод выживаемости (анализа времени до наступления события) и мате­матическую модель пропорциональных интенсивностей Кокса.

Результаты

Частота клинических проявлений ВИЧ-И у обследо­ванных больных представлена в табл. 1. У больных вы­являли симптомы, ассоциированные с прямым действи­ем ВИЧ, в том числе системное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, снижение массы тела более 10 %, миокардиопатию, нефропатию, анемию, тромбоцитопению и немотивированную лихорадку продолжительностью более одного месяца. Отражением формирования иммуносупрессии служили оппортунистические инфекции — бактериальные инфекции, активные формы туберкулеза, ИПГ, ЦМВИ, ЭБВИ, кандидоза. Частота клинических симптомов в группах детей, получавших НФВ и ЛПВ/ РТВ, до начала АРВТ была сопоставимой.

При повторном обследовании через 12 месяцев после начала АРВТ установлено, что на фоне применения обе­их схем отмечалось уменьшение частоты спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, анемии, бактериальных инфекций, активных форм ЦМВИ, ЭБВИ и кандидоза. Следует отметить, что при использовании ЛПВ/РТВ про­исходило также снижение частоты гепатомегалии, миокардиопатии и активной формы ИПГ.

При первичном исследовании иммунного статуса до начала АРВТ у детей обеих групп выявлено существен­ное уменьшение количества основных клеток-мишеней ВИЧ - Т-хелперов (CD4) (табл. 2). Обнаружены также другие изменения в Т-клеточном звене - уменьшение ко­личества Т-клеток (CD3), увеличение цитотоксических CD8-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного ин­декса CD4/CD8. Гипериммуноглобулинемия за счет IgA, IgM, IgG, повышение содержания циркулирующих им­мунных комплексов отражали поликлональную актива­цию В-лимфоцитов. Снижалась спонтанная (НСТ сп.) и стимулированная (К ст. НСТ) генерация активных форм кислорода нейтрофилами. Достоверные различия имму­нологических показателей до начала АРВТ между группа­ми отсутствовали

Через 12 месяцев после начала АРВТ у больных, не­зависимо от схемы АРВТ, зарегистрировано повышение Т-хелперов (CD4). Однако их число оставалось снижен­ным относительно возрастной нормы. Отмечалось также повышение Т-лимфоцитов (СD3), уменьшение цитоток­сических CD8-клеток, возрастание иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Уменьшалась поликлональная активация В-лимфоцитов, что подтверждено снижени­ем уровня IgM и IgG. Отмечалось увеличение адаптаци­онных возможностей метаболизма нейтрофилов (К ст. НСТ). Следует отметить, что для всех перечисленных по­казателей сохранялись отклонения от возрастной нормы, зарегистрированные до начала терапии.

При назначении ЛПВ/РТВ имела место более зна­чительная динамика показателей иммунного статуса.

У этих детей происходила нормализация содержания иммуноглобулина класса IgA, в то время как при при­еме НФВ этот показатель практически не изменялся. На фоне использования ЛПВ/РТВ отмечалось снижение со­держания циркулирующих иммунных комплексов, не достигавшее уровня нормативного показателя. У детей, получавших НФВ, этот показатель не претерпевал досто­верных изменений.

Показатель ВНК ВИЧ в группе больных, получавших НФВ и ЛПВ/РТВ, до начала лечения достоверно не раз­личался (423835 ± 74817 коп/мл и 490693 ± 34654 коп/мл, соответственно; Р > 0,05). Через год после начала АРВТ у 100 % больных, получавших ЛПВ/РТВ, ВНК ВИЧ была менее 50 коп/мл. На фоне приема НФВ число пациен­тов с ВНК ВИЧ менее 50 коп/мл было меньшим (70,8%, Р < 0,05).

Катамнестическое наблюдение за больными осущест­вляли в течение 20-60 (31,5 ± 6,7) месяцев. К моменту окончания исследования применявшаяся схема стар­товой АРВТ сохраняла эффективность у 37 пациентов (74 %). У 11 детей (22 %) стартовая схема АРВТ утратила эффективность, что находило отражение в повышении уровня ВНК ВИЧ (11 чел.; 22 %) и снижении количества Т-хелперов (4 чел.; 8 %). У 9 детей (18 %) развились по­бочные эффекты АРВТ. При приеме НФВ липодистрофия возникла у двух пациентов, тошнота — у одного больного, рвота — у одного ребенка. У пациентов с липодистрофией проводили изменение схемы АРВТ. Побочными эффекта­ми ЛПВ/РТВ являлись диспепсические симптомы — тош­нота (у трех детей) и рвота (у двух человек).

Для определения предикторов, влияющих на дли­тельность сохранения эффективности стартовой схемы АРВТ, использована математическая модель пропорци­ональных интенсивностей Кокса в рамках анализа вы­живаемости (срока до наступления события). Критерием завершенности наблюдения служила утрата эффектив­ности, которая имела место у 11 детей. В этой группе определяли срок в месяцах от начала АРВТ до утраты эффективности. В группу незавершенных (цензуриро­ванных) наблюдений входили пациенты с сохранявшей­ся на момент окончания исследования эффективностью стартовой схемы АРВТ (37 чел.), а также два ребенка, у которых терапия была изменена из-за развития липоди- строфии. В этой группе высчитывали интервал времени в месяцах от начала терапии до окончания исследования или до изменения схемы из-за побочного эффекта. Полу­ченные данные включали в анализ выживаемости.

Далее в однофакторной математической модели про­порциональных интенсивностей Кокса тестировали кли­нико-лабораторные показатели на момент начала АРВТ. К клиническим показателям относились наличие у боль­ного генерализованной лимфадепатии, гепатомегалии, спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, миокар- диопатии, нефропатии, анемии, тромбоцитопении, дли­тельной немотивированной лихорадки, бактериальных инфекций, активных форм туберкулеза, ЦМВИ, ИПГ, ЭБВИ, кандидоза, к лабораторным показателям — ко­личество Т-хелперов менее 15 %, ВНК ВИЧ более 100000 коп/мл, а также схема АРВТ — с использованием НФВ или ЛПВ/РТВ. Статистически значимыми в однофактор­ной модели были два предиктора — наличие у больного спленомегалии (отношение риска ОР 2,6; 95 % довери­тельный интервал 95 % ДИ 1,1-7; достоверность модели Р = 0,015) и назначение ЛПВ/РТВ (ОР 0,07; 95 % ДИ 0,01-0,4; Р < 0,001). Тестирование этих показателей в многофак­торной модели показало, что статистическую значимость продемонстрировал только один из них — назначение ЛПВ/РТВ (ОР 0,08; 95 % ДИ 0,01-0,45; Р = 0,027), который может быть признан независимым предиктором, влияю­щим на продолжительность сохранению эффективности стартовой схемы АРВТ. Причем, поскольку значение по­казателя ОР было менее единицы, применение этого пре­парата приводило к увеличению длительности сохране­ния эффективности АРВТ.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования свидетель­ствуют об эффективности обоих применявшихся схем стартовой АРВТ. Их назначение приводило к подавлению репликации ВИЧ и повышению содержания Т-хелперов (CD4), которые служат основными клетками-мишеня­ми для ВИЧ [1][2]. Имели место другие положительные сдвиги показателей, характеризующих врожденную ре­зистентность, адаптивный иммунный ответ по клеточ­ному и гуморальному типам. Происходило улучшение клинических показателей - снижение частоты ВИЧ- ассоциированных симптомов (генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии, спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, анемии), бактериальных инфек­ций, активных форм ЦМВИ, ЭБВИ и кандидоза.

Включение ЛПВ/РТВ в схему стартовой АРВТ спо­собствовало более существенной динамике клинических и лабораторных показателей. У всех пациентов этой груп­пы, в отличие от приема НФВ, уровень ВНК ВИЧ был менее 50 коп/мл. Отмечалось более выраженное умень­шение поликлональной стимуляции В-клеток, что под­тверждалось нормализацией содержания IgA и умень­шением ЦИК. Наблюдалась более отчетливая динамика клинических показателей, в том числе снижение частоты гепатомегалии, миокардиопатии и активной формы ИПГ. Как показало тестирование клинико-лабораторных по­казателей до начала лечения в математической модели пропорциональных интенсивностей Кокса, назначение ЛПВ/РТВ способствовало повышению эффективности терапии в долгосрочном плане.

Можно полагать, что более высокая эффективность ЛПВ/РТВ объясняется следующими факторами. ЛПВ эффективно подавляет активность вирусной протеазы, а для формирования лекарственной резистентности не­обходимы 6-7 мутаций в геноме ВИЧ [2]. Второй компо­нент — РТВ в бустирующей дозе — подавляет активность цитохрома Р450 в печени, который метаболизирует ЛПВ. В результате в крови создается высокий и стабильный уровень ЛПВ. Все это способствует устойчивому пода­влению репликации ВИЧ, более отчетливой динамике клинических и иммунологических показателей. Необхо­димо отметить отсутствие серьезных побочных эффек­тов при длительном приеме ЛПВ/РТВ, которые представ­лены диспепсическими симптомами, в то время как при использовании НФВ у двух пациентов возникла липодистрофия, потребовавшая изменения схемы АРВТ.

Выводы

1. Применение стартовых схем АРВТ с использова­нием НФВ и ЛПВ/РТВ приводило к подавлению репликации ВИЧ, улучшению клинических и им­мунологических показателей.
2. При использовании ЛПВ/РТВ имела место более отчетливое улучшение клинико- лабораторных по­казателей и увеличение длительности сохранения эффективности АРВТ.
3. С учетом высокой клинической, лабораторной эф­фективности и безопасности ЛПВ/РТВ этот пре­парат следует включать в схемы выбора стартовой АРВТ у детей.