Особенности подбора антикоагулянтной терапии у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций

Введение

Тромботические осложнения после выполнения реконструктивных операций на брюшной аор­те и артериях нижних конечностей, по данным различных авторов, развиваются в 25-59 % случаев, в зависимости от длительности наблюдения за пациента­ми [1][2][3]. В результате хирургической травмы происхо­дят местные изменения реологических свойств крови и микроциркуляции, которые начинают развиваться уже через несколько минут от начала хирургического вмеша­тельства [4][5][6]. Далее наблюдается генерализация реоло­гических сдвигов, а именно повышение адгезивно-агрегационной активности форменных элементов, снижение способности эритроцитов к деформации при прохожде­нии через капилляры [7][8]. Эти изменения происходят в сроки от 18 до 24 часов, а нормализация данных пока­зателей наступает только на 7-8-е сутки после операции [9][10].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом с критиче­ской ишемией нижних конечностей за счет индивиду­ального подбора антикоагулянтной терапии с целью профилактики возникновения тромбозов после рекон­структивных операций на артериях нижних конечностей.

Материалы и методы

В работе изучены данные о 82-х больных хронически­ми облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) с критической ишемией нижних конечностей, проходивших лечение в отделении сосуди­стой хирургии клиники Ростовского Государственного ме­дицинского университета в период с 2012 по 2016 гг. Все пациенты были разделены на две сопоставимые по возра­сту, полу, степени ишемии нижних конечностей группы.

В первую группу вошли 48 больных, которым были выполнены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей и проводилась антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в дозировке 20000 ЕД в сутки под контролем коагулограммы. Даль­нейший подбор дозы гепарина в послеоперационном периоде проводился, основываясь на данных гемостазиограммы.

Вторую исследуемую группу составили 34 больных, которым выполнялись реконструктивные операции с подбором антикоагулянтной терапии с помощью пока­зателей гемостазиограммы и теста Тромбодинамики Т-2.

При сочетании большинства показателей гемостазиограммы и теста «Тромбодинамика Т-2» проводилась кор­рекция дозы гепаринотерапии путем увеличения на 2500 ЕД разовой дозы, то есть пациент получал по 7500ЕД 4 раза в сутки. Если при проведении теста «Тромбодинамика Т-2» и коагулограммы на 6-е сутки после оперативного лечения определялась гиперкоагуляция по большинству показателей, то доза гепарина увеличивалась повторно на 2500 ЕД, поэтому трем пациентам второй исследуемой группы потребовалась доза 10000 ЕД 4 раза в сутки после шестого дня гепаринотерапии. Пациент, у которого про­изошел тромбоз в раннем послеоперационном периоде, несмотря на коррекцию гепаринотерапии, имел наиболее выраженную гиперкоагуляцию. Таким образом, сочета­ние выполнения коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2» позволяло выделить группу пациентов, которым достоверно требовалась коррекция гепаринотерапии.

Пациенты с врожденными заболеваниями системы крови, поражениями печени, селезенки, костного мозга в анамнезе в исследование включены не были.

Всем 82-м пациентам были выполнены реконструк­тивные операции на артериях нижних конечностей. Во время оперативного лечения выполнялись инфузии гепа­рина 5 тыс. ЕД внутривенно до наложения зажима на со­суды. В послеоперационном периоде первоначально назна­чался гепарин по 5 тыс. ЕД 4 раз в сутки подкожно, в течение первых 4-7 суток в обеих исследуемых группах. Как в первой, так и во второй исследуемых группах проводилась коррек­ция антикоагулянтной терапии при наличии признаков гиперкоагуляции. Пациентам первой группы она выполнялась, основываясь на показателях гемостазиограммы. Оценивался уровень тромбинового времени, РФМК, АЧТВ, антитромби­на III, МНО и фибриногена. Анализ выполнялся через шесть часов и на шестые сутки после оперативного лечения. Паци­ентам второй группы данные коагулограммы дополнялись выполнением теста «Тромбодинамика Т-2», проводившимся в те же сроки, что и гемостазиограмма. Проводилась оценка показателей скорости роста сгустка/стационарной скорости, времени задержки роста сгустка, начальной скорости роста сгустка, плотности сгустка, размера фибринового сгустка и наличия спонтанных сгустков. Также в послеоперационном периоде ежедневно применяли препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, антиагреганты, аспирин).

Из табл. 1 видно, что до оперативного лечения различия между 2 исследуемыми группами по всем показателям коагулограммы не достигают порога статистической значимо­сти, что указывает на сопоставимость пациентов I и II групп. Таким образом, все пациенты, вошедшие в исследование, имели исходно гиперкоагуляционное состояние в связи с наличием атеросклеротического поражения.

Результаты

Для оценки результатов лечения взята шкала А.В. По­кровского (табл. 2).

Из 48-и пациентов I исследуемой группы в раннем послеоперационном периоде был достигнут хороший эффект у 36-и больных (75,00 %), у 9-и пациентов (18,75 %) результат был удовлетворительным. В 3-х наблюдени­ях (6,25 %) отмечены неудовлетворительные результаты.

Во II группе хорошие результаты лечения в раннем послеоперационном периоде достигнуты у 33-х (97,06 %) больных, а у 1-го (2,94 %) пациента отмечен удовлетвори­тельный результат. Неудовлетворительных результатов выявлено не было (рис.1).

В исследуемой группе у одного больного после рекон­структивной операции в раннем послеоперационном пе­риоде возникли осложнения тромботического характера, что составило 2,94 %.

Анализ результатов ближайшего и отдаленного по­слеоперационных периодов, показателей проходимости шунтов, частоты ампутаций, осложнений и летальных исходов показал, что среди пациентов первой группы в раннем послеоперационном периоде тромбоз развился у 11-ти больных, что составило 22,92 % (значимость раз­личий в сравнении с исследуемой группой p=0,022), все они оперированы повторно. Случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде среди пролеченных пациентов не было.

В I группе ампутация выполнена 5-ти (10,42 %) паци­ентам. Во II исследуемой группе ампутация выполнена 1-му (2,94 %) пациенту. В обеих исследуемых группах вы­полнение ампутации обусловлено развитием тромбозов реконструированных артериальных сегментов в раннем послеоперационном периоде, приведшими к развитию острой ишемии и гангрены нижних конечностей. Одна­ко во второй группе количество ампутаций значительно ниже, что связано с меньшим количеством тромбозов шунтов в результате более адекватной антикоагулянтой терапии.

В позднем послеоперационном периоде в первой группе тромбоз шунта диагностирован у 8-ми (16,7 %) пациентов, во второй исследуемой группе у 5-ти (14,71 %) больных, значимость различий между группами p=0,57.

Анализируя показатели коагулограммы пациентов I и II групп, полученные через 6 часов после оперативного лечения, достоверных различий по уровню тромбинового времени, АЧТВ, антитромбина III и фибриногена не выявлено (табл. 3). Средние показатели РФМК в I груп­пе составили 2,00±1,70 мг/100мл, в то время как во вто­рой группе средние значения данного показателя были на уровне 0,65±0,92 мг/100мл. Средний уровень МНО в I группе — 1,05±0,17, во II — 1,44±0,40. Таким образом, показатели РФМК могут быть предикторами тромботи­ческих осложнений, так как уровень МНО изменяется только через несколько дней от начала антикоагулянтной терапии, поэтому нельзя основываться на его значениях в первые часы после оперативного лечения. Таким об­разом, показатели гемостазиограммы малопоказатель­ны для прогнозирования тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Распределение пациентов I и II исследуемых групп по значению уровня тромбинового времени приведено на рис. 2. Статистически значимых различий между группа­ми не отмечается. Тем не менее, по данной гистограмме можно выявить тенденцию к увеличению тромбинового времени у пациентов второй группы, что свидетельству­ет о более адекватной антикоагулянтной терапии, приво­дящей к развитию гипокагуляции, для предотвращения тромботических осложнений.

Аналогичная картина видна по показателям АЧТВ. Общепринятый в большинстве стационаров маркер адекватности гепаринотерапии не мог быть достоверным диагностическим предиктором возникновения тромбо­за шунта. Гепаринотерапия, проводившаяся с коррекци­ей дозы по уровню АЧТВ в первой исследуемой группе, приводила к показателям АЧТВ от 40-55 сек., даже у па­циентов с развившимися тромбозами шунтов в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, коррекция дозы гепарина только на основании показателей АЧТВ является неадекватной и прогностически недостоверной.

Сравнительный анализ показателей коагулограммы пациентов первой и второй групп через 6 суток после оперативного лечения показал, что большинство по­казателей коагулограммы у пациентов I и II исследу­емых групп имели статистически значимые различия (табл. 4).

Высокая значимость различий между показателями гемостазиограммы, выполненной через 6 суток после оперативного лечения в обеих исследуемых группах, говорит о том, что во второй группе был произведен более адекватный подбор дозы гепарина, так как наря­ду со стандартными показателями коагулограммы всем пациентам проводился контроль состояния свертыва­ющей системы крови с помощью теста «Тромбодинамика Т-2». Таким образом, доза гепарина подбиралась пациентам второй исследуемой группы индивидуаль­но, ориентируясь на совокупности данных гемостазиограммы и теста «Тромбодинамика Т-2».

После оценки результатов лечения пациентов двух исследуемых групп получены статистически достовер­ные различия по проходимости шунтов через 1 месяц после оперативного лечения. При этом количество не­проходимых шунтов в I группе было в 10 раз (22,92 %) выше, чем во второй - 2,94 %, что непосредственно связано с отсутствием тромбоза шунта и микротром­бозов периферического русла.

Через 6 месяцев после выполненной реконструк­тивной операции достоверных статистически значи­мых различий между двумя группами не выявлено. Количество тромбозов у пациентов II группы соста­вило 9 (19,15 %), у пациентов II группы - 5 (14,71 %). Значимость различий между группами (p) - 0,76. В отдаленном периоде тест «Тромбодинамика Т-2» не выполнялся, доза непрямых антикоагулянтов (варфрарина) подбиралась по уровню МНО, что является недостаточным для контроля и подбора дозы антикоагулянтных препаратов и как следствие, увеличению числа тромботических осложнений.

После оценки количества тромботических ослож­нений в сроки от 6 месяцев до 1 года после оператив­ного лечения, также не было выявлено достоверных отличий между двумя исследуемыми группами паци­ентов. В I группе у двух пациентов выявлен тромбоз шунта. Однако во II группе у всех 34 пациентов шунты были проходимы.

Также было проанализировано количество выпол­ненных повторных операций в течение 1 года. Были получены статистически значимые различия между двумя исследуемыми группами пациентов. Количество повторных реконструкций, выполненных в первой группе, было два раза больше, чем во второй. Все вы­полненные повторные операции связаны с развивши­мися тромботическими осложнениями. Значимость различий между группами p=0,047 (рис.2).

В первой группе ампутация выполнена 5-ти (10,42 %) пациентам, во II исследуемой группе - 1-му (2,94 %) пациенту. В обеих группах выполнение ампутации об­условлено развитием тромбозов реконструированных артериальных сегментов в раннем послеоперационном периоде, приведших к развитию острой ишемии и ган­грены нижних конечностей. Однако во второй группе снижение количества ампутаций связано с меньшим количеством тромбозов шунтов, это можно объяснить более адекватной антикоагулянтой терапией. Сравнение результатов лечения пациентов обеих исследумых групп свидетельствует о преобладании хороших результатов при отсутствии неудовлетворительных во второй иссле­дуемой группе, в которой подбор дозы антикоагулянтной терапии основывался на совокупности данных коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2».

После анализа результатов лечения через 6 месяцев после выполненной реконструктивной операции, до­стоверных статистически значимых различий между двумя группами не выявлено. Количество тромбозов у пациентов I группы - 9 (19,15 %), у пациентов II группы - 5 (14,71 %). Значимость различий между группами (p) - 0,76. В отдаленном периоде тест «Тромбодинамика Т-2» не выполнялся, доза антикоагулянтов (варфрарина) под­биралась индивидуально по уровню МНО, что является недостаточным для контроля и подбора дозы антикоагу- лянтных препаратов и как следствие, увеличению числа тромботических осложнений.

Оценивая количество тромботических осложнений через 1 год после оперативного лечения, также не выяв­лено достоверных отличий между двумя исследуемыми группами пациентов. В I группе у двух пациентов выяв­лен тромбоз шунта. Однако во II группе у всех 34-х паци­ентов шунты были проходимы.

Обсуждение

Получены достоверные статистически значимые раз­личия между группами с тромбозами и без- в раннем по­слеоперационном периоде у пациентов после выполнен­ных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при двойном контроле гемостазиограммы и теста «Тромбодинамика Т-2». Высокая значимость раз­личий между показателями гемостазиограммы, резуль­татами клинических данных говорит о необходимости адекватного подбора дозы гепарина, основываясь на совокупности данных коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2» в раннем послеоперационном периоде. Отсутстствие различий между группами в позднем по­слеоперационном периоде говорит о необходимости дальнейшего контроля, подбора и корректировки дозы антикоагулянтов.

Выводы

1. Высокая значимость различий между показателя­ми гемостазиограммы и результатами клиниче­ских данных говорят о необходимости адекватного подбора дозы гепарина, основываясь на совокуп­ности данных коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2» в раннем послеоперационном периоде у пациентов после выполненных шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.
2. Сравнение результатов лечения двух исследуемых групп свидетельствует о положиетльной динамике при индивидуальном подборе дозы гепарина, что основано на совокупности данных коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2».
3. Сравнительный анализ показателей гемостазиограммы в первые часы после выполненного опе­ративного лечения малопоказателен для прогно­зирования частоты тромботических осложнений, в то время как через 6 суток после оперативного лечения указывает на наличие статистически зна­чимых отличий между двумя исследуемыми груп­пами. Это свидетельствует о том, что во второй группе был проведен более адекватный подбор дозы гепарина.
4. Отсутствие различий в позднем послеоперацион­ном периоде между двумя группами свидетель­ствует о необходимости дальнейшего более тща­тельного контроля показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови для дальней­шей коррекции дозы антикоагулянтной терапии и увеличения длительности функционирования шунтов.