Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Влияние мультимодальной анестезии и аналгезии на механизмы адаптации кровообращения онкогинекологических больных в послеоперационном периоде

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-80-85

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить влияние и эффективность мультимодальной анестезии и аналгезии с позиций персонализации компенсаторных механизмов адаптации кровообращения у онкогинекологических больных в послеоперационном периоде. Материалы и методы: проведено исследование у больных, перенесших хирургические вмешательства на органах малого таза по поводу онкогинекологических заболеваний. Общее количество больных составило 39 человек. На основе анестезии севофлураном в низких концентрациях и спинальной аналгезии, всем больным проведена мультимодальная анестезия. Для установления характера функционирования системы кровообращения определяли адаптационный потенциал по индексу функциональных изменений. Для купирования болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде было предусмотрено введение кетопрофена и нефопама гидрохлорида, используемых по назначению врача или в режиме контролируемой пациентами аналгезии, а также регионарной блокады нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку (Transversus Abdominis Plane block). Результаты: выявлено, что мультимодальная анестезия и аналгезия, в зависимости от уровня адаптационного потенциала, различно влияет на адаптационно-регуляторные механизмы системного кровообращения больных, и ее вегетативный тонус, что может обусловить риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Выводы: мультимодальная анестезия и аналгезия, включающая комбинацию центральных, регионарных ненаркотических аналгетиков и блокад, позволяет сохранить резервы системного кровообращения и оптимизировать ее вегетативную составляющую, эффективна и безопасна у онкогинекологических больных с напряжением регуляторных механизмов адаптации. Использование мультимодальной анестезии и аналгезии у онкогинекологических больных с неудовлетворительной адаптацией является фактором риска срыва регуляторно-компенсаторных механизмов гемодинамики и вегетативного тонуса системного кровообращения, способствуя ограничению ее работы в первые 24 часа послеоперационного периода. 

Для цитирования:


Туманян С.В., Моисеенко т.И., Орос О.В., Чекмезова С.А., Шепеленко А.В. Влияние мультимодальной анестезии и аналгезии на механизмы адаптации кровообращения онкогинекологических больных в послеоперационном периоде. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):80-85. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-80-85

For citation:


Tumanyan S.V., Moiseyenko T.I., Oros O.V., Chekmezova S.A., Shepelenko A.V. Influence of multimodal anesthesia and analgesia on mechanisms of blood circulation adaptation of oncogynecologic patients in the postoperative period. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):80-85. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-80-85

Введение

Проблема обеспечения послеоперационного обезболивания всегда была очень актуальна. Необходимость эффективной антиноцицептивной защиты у больных во время и после хирургиче­ского вмешательства способствовала развитию концеп­ции мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде. В ее основе лежит усовершенствование качества обезболивания путем использования комбинаций раз­нообразных опиоидных и неопиоидных аналгетиков, региональных блокад, способных увеличить опиоидсберегающий эффект, уменьшить осложнения используе­мых компонентов аналгезии. Такой подход обеспечивает полноценную блокаду ноцицептивной импульсации и надежную аналгезию больного при анестезиологическом пособии и послеоперационном обезболивании после травматичных оперативных вмешательств [1][2]. Однако, несмотря на все преимущества мультимодального под­хода, до сих пор не решенными остаются проблемы про­гнозирования реакции больных на конкретный вариант аналгезии в послеоперационном периоде, особенно в ус­ловиях комбинированного использования центральных и региональных блокад. Решение этого вопроса пред­ставляет определенные трудности, так как выраженность патофизиологических реакций в ответ на хирургическую агрессию зависит не только от варианта анестезиологи­ческой защиты и послеоперационного обезболивания, но и от уровня готовности адаптационно-компенсатор­ных механизмов организма больного к стрессу [3]. Сле­довательно, результативность и адекватность аналгезии в послеоперационном периоде также будет определяться и регуляторно-приспособительными механизмами адап­тационного потенциала больных. На сегодняшний день мы нет работ, посвященных исследованию оценки каче­ства послеоперационного обезболивания после комби­нированного использования центральных и региональ­ных блокад в сочетании с неопиоидными аналгетиками с учетом реакции индивидуальных механизмов адаптации кровообращения больных на стресс ответ.

Цель исследования — оценить влияние и эффектив­ность мультимодальной анестезии и аналгезии с позиций персонализации компенсаторных механизмов адаптации кровообращения у онкогинекологических больных в по­слеоперационном периоде. 

Материал и методы

Проведено сравнительное проспективное исследова­ние у больных, перенесших хирургические вмешательства на органах малого таза по поводу онкогинекологических заболеваний. Общее количество больных — 39 человек. Средний возраст — 58,6±9,7 лет. Критериями включения в исследование служили добровольное информированное согласие больных, отсутствие осложнений анестезии и операции, коагулопатий, декомпенсации сопутствующих заболеваний, аллергии на местные анестетики. Критерия­ми исключения — отказ больных от участия в исследова­нии. Больные были сопоставимы по возрасту, росту и весу, продолжительности и объему хирургического вмеша­тельства. Уровень анестезиологического риска, согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA), соответствовал II-III классу.

На основе низкопоточной анестезии севофлураном в низких концентрациях (1МАК) и спинальной аналгезии, всем больным проведена мультимодальная анестезия (ММА), позволяющая достичь надежной многоуровне­вой антиноцицепции. Для установления характера функ­ционирования системы кровообращения у всех больных за сутки до хирургического вмешательства определяли адаптационный потенциал по индексу функциональных изменений (ИФИ) в условных единицах (баллах) [4]. Это было обусловлено тем, что ИФИ, являясь интегративным показателем, одновременно отражает системный подход к количественному измерению уровня адаптации и мно­гогранную структуру внутрисистемных взаимосвязей, определяющих уровень функционирования сердечно-со­судистой системы [5]. Согласно полученным результатам, больные были разделены на группы. Первую составили 22 пациентки, у которых ИФИ находился в диапазоне от 2,60 до 3,09 балла, а состояние интерпретировалось как напряжение механизмов адаптации. Во вторую вошли 17 больных с неудовлетворительной адаптацией (значе­ния ИФИ колебались от 3,10 до 3,49 балла). Удовлетво­рительная адаптация (значения ИФИ не превышали 2,59 балла) и срыв адаптации (ИФИ от 3,50 и>) не выявлены ни у одной больной.

Всем больным, вне зависимости от уровня их адапта­ции, за 30-40 минут до окончания хирургического вме­шательства с целью достижения эффекта упреждающей анальгезии внутримышечно вводили 100 мг кетопрофена и внутривенно нефопама гидрохлорид в дозе 20 мг в те­чение 30 минут. Для купирования болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде было предусмо­трено внутримышечное введение 100 мг кетопрофена и в течение 30 минут 20 мг нефопама гидрохлорида внутри­венно, вводимых по назначению врача или в режиме кон­тролируемой пациентами аналгезии (КПА), а также ре­гионарной блокады нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку (Transversus Abdominis Plane block — TAP блок) [6]. Противоболевая терапия начиналась в ближайшие часы после хирургического вмешательства (1,8±0,3 часа). Оценка качества аналгезии проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Критерием эф­фективности аналгезии в периоперационном периоде считали уменьшение интенсивности болевого синдро­ма по ВАШ < 3 баллов. Исследовали центральную ге­модинамику методом интегральной реографии тела по Тищенко (ИРГТ) на реоанализаторе «Диамант» (Санкт- Петербург), применимым для сравнительной оценки в группах с одинаковой погрешностью [7]. Состояние вегетативной нервной системы, косвенно отражающей выраженность болевого синдрома, оценивали по веге­тативному индексу Кердо (ВИК) ВИК = (1 - ДАД/ЧСС) · 100, коэффициенту выносливости (КВ) КВ = ЧСС/САД - ДАД, коэффициенту экономичности кровообращения (КЭК), КЭК = (САД - ДАД) · ЧСС, коэффициенту Ро­бинсона (К Роб) К Роб = (ЧСС-САД)/100. Исследова­ние проведено через 2, 12 и 24 часа после поступления в ОРИТ. Обработка полученных данных выполнялась специализированными пакетами прикладных программ для медико-биологических исследований «Excel-2010» («Microsoft», США) и «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Статистическая обработка межгрупповых различий до операции проведена с использованием непараметриче­ского критерия Манна-Уитни, анализ различий получен­ных результатов на этапах исследования осуществлялся при помощи критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Проведенные исследования показали, что параметры центральной гемодинамики у двух групп больных до хирургического вмешательства статистически достовер­но не отличались между собой. При поступлении было отмечено значимое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), достигающее 762,4 и 738,6 дин*с-1*см-5 в первой и второй группах соответ­ственно (Р <0,05). В ответ на вазоплегию в обеих группах отмечено компенсаторное увеличение систолического индекса (СИ) за счет повышения ударного индекса (УИ) (63,5±2,6 мл/м2), более выраженного во второй группе (69,4±2,4 мл/м2). Также во второй группе отмечено повы­шение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (Р <0,05). Существенной нестабильности гемодинамики не наблю­далось, что подтверждалось значениями среднего ди­намического давления (СДД) у исследуемых пациенток (табл. 1,2). Однако было также отмечено, что при посту­плении в ОРИТ у больных второй группы, по сравнению с первой, минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ) увеличивался на 52,9% (Р <0,05). Коэффици­ент Робинсона и коэффициент экономичности крово­обращения также были существенно больше, указывая на недостаточную продуктивность работы сердечно-со­судистой системы во второй группе и снижение потреб­ности миокарда в кислороде в первой (Р <0,05).

Это подтверждал и коэффициент выносливости (КВ), интегративно объединяющий ЧСС, систолическое (САД) и диастолическое давления (ДАД), характеризуя функ­циональное состояние сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя. КВ был значительно ниже в первой группе, чем во второй, подтверждая удовлетворительную производительность системного кровообращения в пер­вой группе и развитие признаков сердечной недостаточ­ности во второй. В обеих группах больных фиксирова­лась симпатикотония (Р <0,05). Следовательно, в первой группе онкогинекологических больных с симптомами напряжения адаптации выявлялась дискоординация в сбалансированности работы рефлекторно-регуляторных механизмов кардиогемодинамики. Во второй группе па­циенток отмечены признаки недостаточности работы си­стемного кровообращения (табл. 1,2).

 

Таблица / Table 1

Параметры гемодинамики и вегетативного статуса больных с напряжением механизмов адаптации у больных в послеоперационном периоде

Parameters of hemodynamics and vegetative status of patients with stress of adaptation mechanisms in patients in the postoperative period

Показатели

Indicators

При поступле­нии

On admission

Через 12 часов после поступления

12 hours after receipt

Через 24 часа после поступления

24 hours after receipt

Частота сердечных сокращений, мин -1

Heart rate

68,2±2,7

70,6±2,8

72,2±3,1

Среднее динамическое давление, мм.рт.ст.

Mean dynamic pressure

71,6±4,3*

79,4±2,7***

83,6±2,9***

Систолический индекс, л/мин/м2

Systolic Index

4,3±0,2*

4,2±0,3

4,6±0,3

Минутный индекс работы левого желудочка кг*м/мин/м2

Minute index of left ventricular function

4,08±0,18

4,39±0,17

4,26±0,21

Общее периферическое сосудистое сопротивле­ние, дин*с-1*см-5

Total peripheral vascular resistance

762,4±34,5*

875,7±29,5***

849,3±27,3***

Вегетативный индекс Кердо, усл.ед.

The vegetative index of Kerdo

11,8±2,2*

2,9±1,3***

5,6±2,1***

Коэффициент Робинсона, усл.ед.

The Robinson coefficient

59,8±4,6

66,5±3,9

69,6±2,8***

Коэффициент экономичности кровообращения, усл.ед.

Coefficient of efficiency of blood circulation

1713,4±67,5

1872,3±56,7***

1864,6±64,3***

Коэффициент выносливости, усл.ед.

Endurance factor

16,9±3,1

13,1 ±2,2

14,8±2,6

Примечания / Notes:

*  —  p   <0,05  по отношению к исходным значениям / in relation to the initial values;

** — p <0,05 межгрупповые различия / intergroup differences;

*** — р <0,05 различия между этапами / differences between stages.

 

 

Таблица / Table 2

Параметры гемодинамики и вегетативного статуса больных с неудовлетворительной адаптацией у больных в послеоперационном периоде

Parameters of hemodynamics and vegetative status of patients with unsatisfactory adaptation in patients in the postoperative period

Показатели

Indicators

При поступлении

On admission

Через 12 часов после поступления

12 hours after receipt

Через 24 часа после поступления

24 hours after receipt

Частота сердечных сокращений, мин -1

Heart rate

76,5±3,2**

72,3±2,9

71,6±2,4

Среднее динамическое давление, мм.рт.ст.

Mean dynamic pressure

83,9±3,7**

93,1±3,5***

97,8±3,1***

Систолический индекс, л/мин/м2

Systolic Index

5,3±0,4* **

5,2±0,3**

4,7±0,3

Минутный индекс работы левого желудоч­ка кг*м/мин/м2

Minute index of left ventricular function

6,24±0,19**

6,37±0,19**

6,44±0,22**

Общее периферическое сосудистое сопро­тивление, дин*с-1*см-5

Total peripheral vascular resistance

738,6±31,2**

826,1±34,7***

975,9±32,1***

Вегетативный индекс Кердо, усл.ед.

The vegetative index of Kerdo

14,5±3,4*

3,8±0,6***

-6,1±2,1***

Коэффициент Робинсона, усл.ед. The Robinson coefficient

83,6±4,3**

89,7±2,9**

88,2±3,4**

Коэффициент экономичности кровообра­щения, усл.ед.

Coefficient of efficiency of blood circulation

3422,7±58,3* **

3524,4±62,3**

3243,6±51,7** ***

Коэффициент выносливости, усл.ед.

Endurance factor

27,2±2,3**

25,9±2,2

19,5±2,4** ***

Примечания / Notes:

*   —  p   <0,05  по отношению к исходным значениям / in relation to the initial values;

** — p <0,05 межгрупповые различия / intergroup differences;

*** — p <0,05 различия между этапами / differences between stages.

Через 12 часов после поступления у больных первой и второй группы отмечено увеличение СДД и ОПСС (Р <0,05). При этом СИ статистически достоверно не возрастал в связи с тем, что УИ (59,4±2,1мл/м2 и 68,6± 2,3мл/м2) и ЧСС изменялось незначительно. Симпатикотония сменялась нормотонией (Р <0,05). В результате потребность миокарда в кислороде, по сравнению с пер­вым этапом, оставалась на прежнем уровне у обеих групп пациенток. КЭК в первой группе возрос, по сравнению с первым этапом, несмотря на удовлетворительное состо­яние адаптации. Во второй группе КЭК находился выше границ нормы, но, по сравнению с первым этапом, суще­ственно не менялся. Сохранялось и увеличение МИРЛЖ во второй группе, по сравнению с первой — на 45,1% (Р <0,05), — что явно указывало на снижение адаптаци­онных резервов, ответственных за экономичность рабо­ты кровообращения в первые 12 часов после поступле­ния этих пациенток в ОРИТ.

Через 24 часа наблюдения изучение основных пока­зателей центральной гемодинамики показало, что про­должился рост значений СДД и ОПСС, происходила стабилизация СИ и УИ (62,1±2,81мл/м2 64,2±2,21мл/м2) в первой и второй группах соответственно, сохранялась нормотония (табл. 1,2). Индексы, характеризующие дее­способность сердечно-сосудистой системы, свидетель­ствовали о снижении напряжения и истощения регуля­торных механизмов адаптации, восстановлении резервов и работоспособности кровообращения у больных первой и второй групп к первым суткам послеоперационного периода. Интенсивность боли по ВАШ у больных обеих групп на этапах исследования составила 2-3 балла. Ста­тистически значимых межгрупповых различий не было выявлено (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика ВАШ в исследуемых группах

Figure 1. Dynamics of in the study groups

 

Обсуждение

Подводя итоги, следует отметить, что изменения пока­зателей центральной гемодинамики и вегетативного стату­са в группах пациенток с различной адаптационной устой­чивостью к стрессорам свидетельствуют о неоднозначной реакции кровообращения в ответ на ММА и аналгезию. Это способствует различному уровню функционирования системы кровообращения и изменению энергетического и структурно-метаболического гомеостаза, дифференциро­ванию степени напряжения рефлекторно-регуляторных механизмов и оценке адаптационных возможностей паци­енток, отнесенных к той или иной группе.

При поступлении больных первой группы системное кровообращение характеризовалось мобилизацией ре­сурсов миокарда. Как следствие, небольшие показатели ОПСС определяли невысокие значения СДД, а адапта­ционная детерминанта заключалась в умеренном уве­личении ударного индекса (УИ), способствующего воз­растанию СИ, в ответ на вазодилятацию. Следовательно, полученные данные подтверждают, что вазоплегия, об­условленная мультимодальной анестезией и аналгезией в послеоперационном периоде, компенсируется напряже­нием рефлекторно-регуляторных механизмов системного кровообращения. У пациенток второй группы, в отличие от первой, сердечно-сосудистая система реагировала вы­раженным повышением СИ за счет увеличения УИ и ЧСС с последующим персистирующим их понижением. Указан­ное достигалось подключением энергетически затратных регуляторных механизмов кровообращения, уменьшени­ем эффективности ее работы и экономичности, что под­тверждал рост МИРЛЖ. На дальнейших этапах основные показатели центральной гемодинамики обеих групп ста­билизировались, достигая исходных значений.

Вышеперечисленные особенности позволяют сделать вывод о том, что рассматриваемые категории больных обладают различными фенотипами устойчивости, име­ющими специфические особенности реактивности кро­вообращения к воздействию противоболевых агентов в периоперационном периоде. Поэтому больные первой группы достаточно хорошо переносят мультимодальную анестезию и послеоперационную аналгезию, а функци­ональные резервы сердечно-сосудистой системы реаги­руют напряжением адаптационно-приспособительных механизмов. Во второй группе больных регуляторно­компенсаторные механизмы кровообращения значи­тельно ограничены, они и с трудом справляются с воз­действием мультимодальной анестезии и аналгезии.

Выводы

Мультимодальная анестезия и аналгезия, включаю­щая комбинацию центральных, регионарных ненарко­тических аналгетиков и блокад, позволяют сохранить резервы системного кровообращения и оптимизировать ее вегетативную составляющую. Они эффективны и без­опасны у онкогинекологических больных с напряжением регуляторных механизмов адаптации.

Использование мультимодальной анестезии и аналгезии у онкогинекологических больных с неудовлетво­рительной адаптацией является фактором риска срыва регуляторно-компенсаторных механизмов гемодинами­ки и вегетативного тонуса системного кровообращения, способствуя ограничению ее работы в первые 24 часа по­слеоперационного периода.

Список литературы

1. Светлов В. А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. Анестезиология: Национальное руководство. Под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

2. Cook T. M., Counsell D., Wildsmith J. A. W. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college of anaesthetists. // British journal of anaesthesia. – 2009. – Vol. 102 (2). – P. 179–190. doi: 10.1093/bja/aen360.

3. Markovic V. M., Cupic Z., Vukojevic V., Kolar-Anic L. Predictive modeling of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis response to acute and chronic stress. // Endocrine Journal. – 2011. – Vol. 58. – P. 889–904.

4. Баевский Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева /. М.: Медицина; 1997.

5. Берсенева А.П. Принципы и методы массовых донозологических обследований с использованием автоматизированных систем: автореф. дисс. докт. биол. наук. – Киев, 1991. – 27 с.

6. Туманян С.В., Орос О.В., Сугак Е.Ю. Оценка эффективности transversus abdominis plane блока у онкогинекологических больных в периоперационном периоде. // Врач-аспирант. - 2017. - Т. 85. - № 6.1 - С. 124-129.

7. Земцовский Э.В., Гусейнов Б.А., Извекова А.В., Полухина Е.Л., Чистова И.Я.

8. О точности реографического метода определения ударного объема крови. // Кардиология. – 1989. - Т. 29. - № 6 - С. 75-79.

9. REFERENCES

10. Svetlov V.A. Chapter 30: Complications of regional anesthesia. Anesthesiology: National leadership. Ed. A. A. Bunyatyan, V.M. Mizikov. - Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (In Russ).

11. Cook T. M., Counsell D., Wildsmith J. A. W. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college of anaesthetists. // British journal of anaesthesia. – 2009. – Vol. 102 (2). – P. 179–190. doi: 10.1093/bja/aen360.

12. Markovic V. M., Cupic Z., Vukojevic V., Kolar-Anic L. Predictive modeling of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis response to acute and chronic stress. // Endocrine Journal. – 2011. – Vol. 58. – P. 889–904.

13. Baevskii R.M. Assessment of the adaptive capabilities of the body and the risk of developing diseases / R. M. Baevskii, A. P. Berseneva /. Moscow: Medicine; 1997. (In Russ).

14. Berseneva A.P. Principles and methods of mass donor testing using automated systems: author's abstract. diss. Doct. Biol. sciences. - Kiev, 1991. – 27p. (In Russ).

15. Tumanyan S.V., Oros O.V., Sugak E.Yu. Evaluation of the effectiveness of transversus abdominis plane block in oncogynecologic patients in the perioperative period. // Doctor-graduate student. - 2017. - T. 85. - No. 6.1 - P. 124-129. (In Russ).

16. Zemtsovskii E.V., Guseinov B.A., Izvekova A.V., Polukhina E.L., Chistova I.Ya. On the accuracy of the rheographic method for determining the shock volume of blood. // Cardiology. - 1989. - T. 29. - № 6 - P. 75-79. (In Russ).


Об авторах

С. В. Туманян
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия

д.м.н., профессор, руководитель отдела анестезиологии и реанимации

SPIN-код 6741-6380



т. И. Моисеенко
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела опухолей репродуктивной системы


О. В. Орос
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации


С. А. Чекмезова
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации


А. В. Шепеленко
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации


Для цитирования:


Туманян С.В., Моисеенко т.И., Орос О.В., Чекмезова С.А., Шепеленко А.В. Влияние мультимодальной анестезии и аналгезии на механизмы адаптации кровообращения онкогинекологических больных в послеоперационном периоде. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):80-85. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-80-85

For citation:


Tumanyan S.V., Moiseyenko T.I., Oros O.V., Chekmezova S.A., Shepelenko A.V. Influence of multimodal anesthesia and analgesia on mechanisms of blood circulation adaptation of oncogynecologic patients in the postoperative period. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):80-85. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-80-85

Просмотров: 239


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)