Проблема обеспечения послеоперационного обезболивания всегда была очень актуальна. Необходимость эффективной антиноцицептивной защиты у больных во время и после хирургиче­ского вмешательства способствовала развитию концеп­ции мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде. В ее основе лежит усовершенствование качества обезболивания путем использования комбинаций раз­нообразных опиоидных и неопиоидных аналгетиков, региональных блокад, способных увеличить опиоидсберегающий эффект, уменьшить осложнения используе­мых компонентов аналгезии. Такой подход обеспечивает полноценную блокаду ноцицептивной импульсации и надежную аналгезию больного при анестезиологическом пособии и послеоперационном обезболивании после травматичных оперативных вмешательств [1][2]. Однако, несмотря на все преимущества мультимодального под­хода, до сих пор не решенными остаются проблемы про­гнозирования реакции больных на конкретный вариант аналгезии в послеоперационном периоде, особенно в ус­ловиях комбинированного использования центральных и региональных блокад. Решение этого вопроса пред­ставляет определенные трудности, так как выраженность патофизиологических реакций в ответ на хирургическую агрессию зависит не только от варианта анестезиологи­ческой защиты и послеоперационного обезболивания, но и от уровня готовности адаптационно-компенсатор­ных механизмов организма больного к стрессу [3]. Сле­довательно, результативность и адекватность аналгезии в послеоперационном периоде также будет определяться и регуляторно-приспособительными механизмами адап­тационного потенциала больных. На сегодняшний день мы нет работ, посвященных исследованию оценки каче­ства послеоперационного обезболивания после комби­нированного использования центральных и региональ­ных блокад в сочетании с неопиоидными аналгетиками с учетом реакции индивидуальных механизмов адаптации кровообращения больных на стресс ответ.

Цель исследования — оценить влияние и эффектив­ность мультимодальной анестезии и аналгезии с позиций персонализации компенсаторных механизмов адаптации кровообращения у онкогинекологических больных в по­слеоперационном периоде. 

Проведено сравнительное проспективное исследова­ние у больных, перенесших хирургические вмешательства на органах малого таза по поводу онкогинекологических заболеваний. Общее количество больных — 39 человек. Средний возраст — 58,6±9,7 лет. Критериями включения в исследование служили добровольное информированное согласие больных, отсутствие осложнений анестезии и операции, коагулопатий, декомпенсации сопутствующих заболеваний, аллергии на местные анестетики. Критерия­ми исключения — отказ больных от участия в исследова­нии. Больные были сопоставимы по возрасту, росту и весу, продолжительности и объему хирургического вмеша­тельства. Уровень анестезиологического риска, согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA), соответствовал II-III классу.

На основе низкопоточной анестезии севофлураном в низких концентрациях (1МАК) и спинальной аналгезии, всем больным проведена мультимодальная анестезия (ММА), позволяющая достичь надежной многоуровне­вой антиноцицепции. Для установления характера функ­ционирования системы кровообращения у всех больных за сутки до хирургического вмешательства определяли адаптационный потенциал по индексу функциональных изменений (ИФИ) в условных единицах (баллах) [4]. Это было обусловлено тем, что ИФИ, являясь интегративным показателем, одновременно отражает системный подход к количественному измерению уровня адаптации и мно­гогранную структуру внутрисистемных взаимосвязей, определяющих уровень функционирования сердечно-со­судистой системы [5]. Согласно полученным результатам, больные были разделены на группы. Первую составили 22 пациентки, у которых ИФИ находился в диапазоне от 2,60 до 3,09 балла, а состояние интерпретировалось как напряжение механизмов адаптации. Во вторую вошли 17 больных с неудовлетворительной адаптацией (значе­ния ИФИ колебались от 3,10 до 3,49 балла). Удовлетво­рительная адаптация (значения ИФИ не превышали 2,59 балла) и срыв адаптации (ИФИ от 3,50 и>) не выявлены ни у одной больной.

Всем больным, вне зависимости от уровня их адапта­ции, за 30-40 минут до окончания хирургического вме­шательства с целью достижения эффекта упреждающей анальгезии внутримышечно вводили 100 мг кетопрофена и внутривенно нефопама гидрохлорид в дозе 20 мг в те­чение 30 минут. Для купирования болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде было предусмо­трено внутримышечное введение 100 мг кетопрофена и в течение 30 минут 20 мг нефопама гидрохлорида внутри­венно, вводимых по назначению врача или в режиме кон­тролируемой пациентами аналгезии (КПА), а также ре­гионарной блокады нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку (Transversus Abdominis Plane block — TAP блок) [6]. Противоболевая терапия начиналась в ближайшие часы после хирургического вмешательства (1,8±0,3 часа). Оценка качества аналгезии проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Критерием эф­фективности аналгезии в периоперационном периоде считали уменьшение интенсивности болевого синдро­ма по ВАШ < 3 баллов. Исследовали центральную ге­модинамику методом интегральной реографии тела по Тищенко (ИРГТ) на реоанализаторе «Диамант» (Санкт- Петербург), применимым для сравнительной оценки в группах с одинаковой погрешностью [7]. Состояние вегетативной нервной системы, косвенно отражающей выраженность болевого синдрома, оценивали по веге­тативному индексу Кердо (ВИК) ВИК = (1 - ДАД/ЧСС) · 100, коэффициенту выносливости (КВ) КВ = ЧСС/САД - ДАД, коэффициенту экономичности кровообращения (КЭК), КЭК = (САД - ДАД) · ЧСС, коэффициенту Ро­бинсона (К Роб) К Роб = (ЧСС-САД)/100. Исследова­ние проведено через 2, 12 и 24 часа после поступления в ОРИТ. Обработка полученных данных выполнялась специализированными пакетами прикладных программ для медико-биологических исследований «Excel-2010» («Microsoft», США) и «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Статистическая обработка межгрупповых различий до операции проведена с использованием непараметриче­ского критерия Манна-Уитни, анализ различий получен­ных результатов на этапах исследования осуществлялся при помощи критерия Стьюдента.

Проведенные исследования показали, что параметры центральной гемодинамики у двух групп больных до хирургического вмешательства статистически достовер­но не отличались между собой. При поступлении было отмечено значимое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), достигающее 762,4 и 738,6 дин*с-1*см-5 в первой и второй группах соответ­ственно (Р <0,05). В ответ на вазоплегию в обеих группах отмечено компенсаторное увеличение систолического индекса (СИ) за счет повышения ударного индекса (УИ) (63,5±2,6 мл/м2), более выраженного во второй группе (69,4±2,4 мл/м2). Также во второй группе отмечено повы­шение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (Р <0,05). Существенной нестабильности гемодинамики не наблю­далось, что подтверждалось значениями среднего ди­намического давления (СДД) у исследуемых пациенток (табл. 1,2). Однако было также отмечено, что при посту­плении в ОРИТ у больных второй группы, по сравнению с первой, минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ) увеличивался на 52,9% (Р <0,05). Коэффици­ент Робинсона и коэффициент экономичности крово­обращения также были существенно больше, указывая на недостаточную продуктивность работы сердечно-со­судистой системы во второй группе и снижение потреб­ности миокарда в кислороде в первой (Р <0,05).Это подтверждал и коэффициент выносливости (КВ), интегративно объединяющий ЧСС, систолическое (САД) и диастолическое давления (ДАД), характеризуя функ­циональное состояние сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя. КВ был значительно ниже в первой группе, чем во второй, подтверждая удовлетворительную производительность системного кровообращения в пер­вой группе и развитие признаков сердечной недостаточ­ности во второй. В обеих группах больных фиксирова­лась симпатикотония (Р <0,05). Следовательно, в первой группе онкогинекологических больных с симптомами напряжения адаптации выявлялась дискоординация в сбалансированности работы рефлекторно-регуляторных механизмов кардиогемодинамики. Во второй группе па­циенток отмечены признаки недостаточности работы си­стемного кровообращения (табл. 1,2). Таблица / Table 1Параметры гемодинамики и вегетативного статуса больных с напряжением механизмов адаптации у больных в послеоперационном периодеParameters of hemodynamics and vegetative status of patients with stress of adaptation mechanisms in patients in the postoperative periodПоказателиIndicatorsПри поступле­нииOn admissionЧерез 12 часов после поступления12 hours after receiptЧерез 24 часа после поступления24 hours after receiptЧастота сердечных сокращений, мин -1Heart rate68,2±2,770,6±2,872,2±3,1Среднее динамическое давление, мм.рт.ст.Mean dynamic pressure71,6±4,3*79,4±2,7***83,6±2,9***Систолический индекс, л/мин/м2Systolic Index4,3±0,2*4,2±0,34,6±0,3Минутный индекс работы левого желудочка кг*м/мин/м2Minute index of left ventricular function4,08±0,184,39±0,174,26±0,21Общее периферическое сосудистое сопротивле­ние, дин*с-1*см-5Total peripheral vascular resistance762,4±34,5*875,7±29,5***849,3±27,3***Вегетативный индекс Кердо, усл.ед.The vegetative index of Kerdo11,8±2,2*2,9±1,3***5,6±2,1***Коэффициент Робинсона, усл.ед.The Robinson coefficient59,8±4,666,5±3,969,6±2,8***Коэффициент экономичности кровообращения, усл.ед.Coefficient of efficiency of blood circulation1713,4±67,51872,3±56,7***1864,6±64,3***Коэффициент выносливости, усл.ед.Endurance factor16,9±3,113,1 ±2,214,8±2,6Примечания / Notes:*  —  p   <0,05  по отношению к исходным значениям / in relation to the initial values;** — p <0,05 межгрупповые различия / intergroup differences;*** — р <0,05 различия между этапами / differences between stages.  Таблица / Table 2Параметры гемодинамики и вегетативного статуса больных с неудовлетворительной адаптацией у больных в послеоперационном периодеParameters of hemodynamics and vegetative status of patients with unsatisfactory adaptation in patients in the postoperative periodПоказателиIndicatorsПри поступленииOn admissionЧерез 12 часов после поступления12 hours after receiptЧерез 24 часа после поступления24 hours after receiptЧастота сердечных сокращений, мин -1Heart rate76,5±3,2**72,3±2,971,6±2,4Среднее динамическое давление, мм.рт.ст.Mean dynamic pressure83,9±3,7**93,1±3,5***97,8±3,1***Систолический индекс, л/мин/м2Systolic Index5,3±0,4* **5,2±0,3**4,7±0,3Минутный индекс работы левого желудоч­ка кг*м/мин/м2Minute index of left ventricular function6,24±0,19**6,37±0,19**6,44±0,22**Общее периферическое сосудистое сопро­тивление, дин*с-1*см-5Total peripheral vascular resistance738,6±31,2**826,1±34,7***975,9±32,1***Вегетативный индекс Кердо, усл.ед.The vegetative index of Kerdo14,5±3,4*3,8±0,6***-6,1±2,1***Коэффициент Робинсона, усл.ед. The Robinson coefficient83,6±4,3**89,7±2,9**88,2±3,4**Коэффициент экономичности кровообра­щения, усл.ед.Coefficient of efficiency of blood circulation3422,7±58,3* **3524,4±62,3**3243,6±51,7** ***Коэффициент выносливости, усл.ед.Endurance factor27,2±2,3**25,9±2,219,5±2,4** ***Примечания / Notes:*   —  p   <0,05  по отношению к исходным значениям / in relation to the initial values;** — p <0,05 межгрупповые различия / intergroup differences;*** — p <0,05 различия между этапами / differences between stages.Через 12 часов после поступления у больных первой и второй группы отмечено увеличение СДД и ОПСС (Р <0,05). При этом СИ статистически достоверно не возрастал в связи с тем, что УИ (59,4±2,1мл/м2 и 68,6± 2,3мл/м2) и ЧСС изменялось незначительно. Симпатикотония сменялась нормотонией (Р <0,05). В результате потребность миокарда в кислороде, по сравнению с пер­вым этапом, оставалась на прежнем уровне у обеих групп пациенток. КЭК в первой группе возрос, по сравнению с первым этапом, несмотря на удовлетворительное состо­яние адаптации. Во второй группе КЭК находился выше границ нормы, но, по сравнению с первым этапом, суще­ственно не менялся. Сохранялось и увеличение МИРЛЖ во второй группе, по сравнению с первой — на 45,1% (Р <0,05), — что явно указывало на снижение адаптаци­онных резервов, ответственных за экономичность рабо­ты кровообращения в первые 12 часов после поступле­ния этих пациенток в ОРИТ.Через 24 часа наблюдения изучение основных пока­зателей центральной гемодинамики показало, что про­должился рост значений СДД и ОПСС, происходила стабилизация СИ и УИ (62,1±2,81мл/м2 64,2±2,21мл/м2) в первой и второй группах соответственно, сохранялась нормотония (табл. 1,2). Индексы, характеризующие дее­способность сердечно-сосудистой системы, свидетель­ствовали о снижении напряжения и истощения регуля­торных механизмов адаптации, восстановлении резервов и работоспособности кровообращения у больных первой и второй групп к первым суткам послеоперационного периода. Интенсивность боли по ВАШ у больных обеих групп на этапах исследования составила 2-3 балла. Ста­тистически значимых межгрупповых различий не было выявлено (рис. 1).

Подводя итоги, следует отметить, что изменения пока­зателей центральной гемодинамики и вегетативного стату­са в группах пациенток с различной адаптационной устой­чивостью к стрессорам свидетельствуют о неоднозначной реакции кровообращения в ответ на ММА и аналгезию. Это способствует различному уровню функционирования системы кровообращения и изменению энергетического и структурно-метаболического гомеостаза, дифференциро­ванию степени напряжения рефлекторно-регуляторных механизмов и оценке адаптационных возможностей паци­енток, отнесенных к той или иной группе.

При поступлении больных первой группы системное кровообращение характеризовалось мобилизацией ре­сурсов миокарда. Как следствие, небольшие показатели ОПСС определяли невысокие значения СДД, а адапта­ционная детерминанта заключалась в умеренном уве­личении ударного индекса (УИ), способствующего воз­растанию СИ, в ответ на вазодилятацию. Следовательно, полученные данные подтверждают, что вазоплегия, об­условленная мультимодальной анестезией и аналгезией в послеоперационном периоде, компенсируется напряже­нием рефлекторно-регуляторных механизмов системного кровообращения. У пациенток второй группы, в отличие от первой, сердечно-сосудистая система реагировала вы­раженным повышением СИ за счет увеличения УИ и ЧСС с последующим персистирующим их понижением. Указан­ное достигалось подключением энергетически затратных регуляторных механизмов кровообращения, уменьшени­ем эффективности ее работы и экономичности, что под­тверждал рост МИРЛЖ. На дальнейших этапах основные показатели центральной гемодинамики обеих групп ста­билизировались, достигая исходных значений.

Вышеперечисленные особенности позволяют сделать вывод о том, что рассматриваемые категории больных обладают различными фенотипами устойчивости, име­ющими специфические особенности реактивности кро­вообращения к воздействию противоболевых агентов в периоперационном периоде. Поэтому больные первой группы достаточно хорошо переносят мультимодальную анестезию и послеоперационную аналгезию, а функци­ональные резервы сердечно-сосудистой системы реаги­руют напряжением адаптационно-приспособительных механизмов. Во второй группе больных регуляторно­компенсаторные механизмы кровообращения значи­тельно ограничены, они и с трудом справляются с воз­действием мультимодальной анестезии и аналгезии.

Мультимодальная анестезия и аналгезия, включаю­щая комбинацию центральных, регионарных ненарко­тических аналгетиков и блокад, позволяют сохранить резервы системного кровообращения и оптимизировать ее вегетативную составляющую. Они эффективны и без­опасны у онкогинекологических больных с напряжением регуляторных механизмов адаптации.

Использование мультимодальной анестезии и аналгезии у онкогинекологических больных с неудовлетво­рительной адаптацией является фактором риска срыва регуляторно-компенсаторных механизмов гемодинами­ки и вегетативного тонуса системного кровообращения, способствуя ограничению ее работы в первые 24 часа по­слеоперационного периода.