Перейти к:
Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном
https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108
Аннотация
Желтуха является одним из наиболее частых метаболических расстройств, выявляемых в периоде новорождённости. Неонатальная желтуха чаще всего носит физиологический характер, является транзиторным состоянием и не требует лечения, в то же время она может быть симптомом серьезного заболевания, требующего своевременной диагностики и терапии. Представлено клиническое наблюдение конъюгационной желтухи у новорождённого с проявлениями геморрагической болезни, рождённого от матери, страдающей сахарным диабетом. Особенностью данного случая является осложнённое течение этого заболевания на фоне тяжёлого гипоксического поражения центральной нервной системы и частичной кишечной непроходимости. В данном наблюдении показана эффективность терапии при своевременной ранней диагностике заболевания и возникающих осложнений до появления развёрнутой клинической картины.
Ключевые слова
Для цитирования:
Афонин А.А., Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Касьян М.С., Авилов С.Е., Варго А.А., Коршунова В.К. Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):105-108. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108
For citation:
Afonin A.A., Lebedenko A.A., Kozireva T.B., Tarakanova T.D., Kasyan M.S., Avilov S.E., Vargo A.A., Korshunova V.K. A case of neonatal jaundice in the newborn child with burdened somatic background. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):105-108. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108
Введение
Желтуха является одним из наиболее частых метаболических расстройств, выявляемых в периоде новорождённости. Неонатальная желтуха чаще всего носит физиологический характер, является транзиторным состоянием и не требует лечения, в то же время она может быть симптомом серьезного заболевания с поражением многих органов, требующего своевременной диагностики и терапии [1][2][3][4]. Возникновению конъюгационной желтухи у недоношенных и незрелых новорождённых с отягощённым соматическим фоном с развитием непрямой гипербилирубинемии способствуют эндокринная патологии матери (наличие сахарного диабета) и ребёнка (врождённый гипотиреоз), наличие желудочно-кишечной патологии у ребёнка (высокая кишечная непроходимость, пилоростеноз) или проведение ему массивной лекарственной терапии. [2][3][4]
Клинический случай
Была изучена история болезни новорождённого мальчика П., находящегося в ОПН НИИАП в тяжёлом состоянии. Ребёнок родился от матери 31 года, страдающей артериальной гипертензией, от I беременности, протекающей в I половине гестации с инсулинзависимой формой гестационного сахарного диабета (с 12 недель), бактериурией (104 E.faecalis), гепатоспленомегалией, во II половине — с вагинитом (22 нед), многоводием (36-37 нед), хронической фетоплацентарной недостаточностью, угрозой преждевременных родов (дородовая госпитализация в 36 нед).
Роды I, через естественные родовые пути, в сроке 3738 недель гестации. Родился мальчик с массой тела 3950г, длиной 53 см, окружностью головы 36 см, окружностью груди 34 см, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов в состоянии средней тяжести за счёт наличия с рождения неврологической симптоматики в виде гиперестезии, нистагма, пронзительного неэмоционального крика, гримасы при осмотре, мышечной дистонии с тенденцией к гипертонусу, оживления сухожильных рефлексов и снижения спинальных автоматизмов, периорального акроцианоза. Помимо этого, у ребёнка отмечалось наличие кефалогематомы (3х3 см) обеих теменных костей вследствие родовой травмы с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, острого периода. Учитывая анамнез матери (инсулинзависимая форма гестационного сахарного диабета) и клинико-лабораторную симптоматику у ребёнка (большая масса тела, функциональная незрелость органов, нистагм, пронзительный неэмоциональный крик, наличие транзиторной гипогликемии до 1,8 ммоль/л в первые сутки жизни), был заподозрен диагноз диабетической фетопатии, поэтому ребёнку проводилась коррекция гипогликемии с положительным эффектом энтерально и парентерально растворами глюкозы.
На 2-е сутки жизни у ребёнка, находившегося на искусственном вскармливании смесью Симилак, появилось срыгивание застойным желудочным содержимым с примесью жёлчи, крови, иктеричность кожи, в связи с чем, он был переведен из роддома в ОПН для обследования и лечения. В отделении у ребёнка в промывных водах желудка появилась алая кровь (гематомезис), а затем мелена, что позволило клинически установить классическую форму геморрагической болезни новорождённого, по поводу чего ребёнок получил парентерально менадион натрия (викасол) и свежезамороженную плазму.
На 3-и сутки жизни состояние ребёнка продолжало оставаться тяжёлым, сохранялся умеренный геморрагический синдром, но усилилась неврологическая симптоматика (беспокойство) и появилось вздутие живота с отсутствием стула, что позволило заподозрить наличие частичной кишечной непроходимости. Проведенное рекомендованное детским хирургом обследование выявило следующее:
- рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости от 08.2017 г.: Очаговых и инфиль- тративных изменений в лёгких не выявлено, легочной рисунок незначительно усилен с двух сторон, синусы свободны. Желудок каскадной формы, отмечается гиперпневматизация петель толстого кишечника в левой половине брюшной полости. Признаков чаш Клойбера не найдено.
- рентгенограмма органов брюшной полости от 09.2017 г.: желудок каскадной формы, отмечается гиперпневматизация петель толстого кишечника, выявляется единичная чаша Клойбера.
- обзорная рентгенограмма органов брюшной полости с пассажем бариевой взвеси через 1-3-6-24 часа от 09. и 02.09.2017 г.: желудок каскадной формы, отмечается гиперпневматизация петель толстого кишечника, признаков кишечной непроходимости не найдено.
Помимо этого, при биохимических и других методах обследований выявлено:
- повышение уровня билирубина за счёт непрямой фракции (с 291 мкмоль/л до 338 мкмоль/л) при нормативных показателях трансаминаз, гипоальбуминемии, отрицательных результатах обследования на внутриутробные инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, хламидии) методом ПЦР-диагностики
- нарушение плазменно-коагуляционного звена гемостаза по типу гипогоагуляции с нарушением показателей внутреннего и внешнего механизмов свёртывания: удлинение протромбинового времени (20,6-17,4 сек) при нормальных показателях уровня тромбоцитов (223-338х109/л), фибриногена (1,2-1,25 г/л) и тромбинового времени (20,1020,5 сек), удлинение АЧТВ-активированного частичного тромбопластинового времени(64-65,1 сек), снижение протромбинового индекса (39 %) и повышение МНО-международного нормализованного отношения (1,78-1,5 МЕ)
- в ОАК - склонность к полицитемии (Эр- 5,62х1012/л, Нв-205 г/л), умеренный лейкоцитоз (17,0-13,3х109/л), моноцитоз (11-15%) и нормальный уровень тромбоцитов (223-338х109/л).
- посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам из зева (Staphylococcus haemolyticus 106, Pantoea agglomerans 106, из носа - Staphylococcus haemolyticus 105
- НСГ от 21.09.2017г. : БЖ 6,4 х 6,5 мм, III желудочек 5,0 мм, гипоксически - ишемические изменения паренхимы головного мозга, ЖИ 31.8%, МПЩ 4,0мм, мозговой кровоток по вене Галена 4 мм/ сек. В проекции заднего рога гиперэхогенное включение 6 х4 мм, ПВК с 2 -х сторон.
- повторная НСГ от 26.09.2017 г.: повышение эхо- плотности в перивентрикулярной области, нерезкое расширение правого рога бокового желудочка и 3 желудочка.
- УЗИ органов брюшной полости, почек от 31.08.17г. - Эхопризнаки увеличения размеров печени, диффузные изменения, увеличение размеров желчного пузыря, застой.
- ЭхоКГ 31.08.2017 г. - функционирующие фетальные коммуникации - ООО. Транзиторная гипертрофия миокарда обоих желудочков.
- ЭКГ от 31.09.207 г.: преобладание биоэлектрической активности миокарда правого желудочка. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
- Консультация окулиста от 12.09.2017г.: ангиопатия сетчатки 1 степени обоих глаз.
Учитывая изложенные данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования был выставлен следующий клинический диагноз:
Основной: 1. Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, тяжёлое течение (мелена, гематомезис).
- Конъюгационная желтуха новорождённого.
Осложнение: Динамическая высокая кишечная непроходимость
Сопутствующий:
- Ишемия мозга III степени, острый период, синдром вегето-висцеральных дисфункций. Двусторонние кефалогематомы теменной области при родовой травме.
- Синдром новорождённого от матери с гестационным сахарным диабетом - диабетическая фетопатия.
Учитывая Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии («Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных», «Диагностика и лечение гипогликемии у новорождённых») и Протокол РАСПМ «Диагностика и лечение гипербилирубинемии у новорожденных детей» РАСПМ [1][5], ребёнку была проведена следующая комплексная терапия: викасол, свежезамороженная плазма, контроль уровня глюкозы в крови в течение 5 суток, энтеральное питание смесью из бутылочки, фототерапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (10% глюкоза с компонентами, 10% аминовен, 0,9 % натрия хлорид, реамберин, 10% альбумин, иммуновенин) и симптоматическая терапия (церукал, дротаверин, этамзилат, бифидумбактерин).
На фоне проведенного лечения отмечалась постепенная положительная динамика в виде увеличения объема двигательной активности ребёнка, купирования рвоты и срыгиваний, геморрагического синдрома, иктеричности кожи и склер, отмечалась тенденция к уменьшению размеров кефалогематом обеих теменных костей.
Выписан из стационара в возрасте 29 дней в относительно удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, невропатолога, окулиста, с прибавкой в массе 660 г.
Таким образом, особенностью данного случая является тяжёлое течение коньюгационной желтухи на отягощённом соматическом фоне, необходимость проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, сопровождающимися гипербилирубинемией. В данном наблюдении показана эффективность терапии при своевременной ранней диагностике сочетанных заболеваний и возникающих осложнений.
Список литературы
1. Руководство по перинатологии. Под ред. Д. О. Иванова. - С-Петербург; 2015.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. Том II. - М., 2016.
3. Тараканова Т.Д., Козырева ТБ, Левчин А.М. Динамика показателей постгипоксической неонатальной дисфункции миокарда в течение первого года жизни. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №4.
4. Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Мальцев С.В., Касьян М.С. и др. Неонатология. Учебное пособие. - Ростов-на-Дону, 2016.
5. Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии. Под ред. Д.О. Иванова. - 2016.
Об авторах
А. А. АфонинРоссия
д.м.н., профессор, заместитель директора по науке «НИИАП»
А. А. Лебеденко
Россия
д.м.н., прорек- тор по акушерству и педиатрии (директор «НИИАП», заведующий кафедрой детских болезней №2
Т. Б. Козырева
Россия
к.м.н., доцент, кафедра детских болезней № 2
Т. Д. Тараканова
Россия
к.м.н., доцент, кафедра детских болезней №2
М. С. Касьян
Россия
к.м.н., ассистент, кафедра детских болезней №2
С. Е. Авилов
Россия
врач отделения пато- логии новорожденных «НИИАП»
А. А. Варго
Россия
ординатор кафедры детских болезней №2
В. К. Коршунова
Россия
студентка 5 курса педиатрического факультета
Рецензия
Для цитирования:
Афонин А.А., Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Касьян М.С., Авилов С.Е., Варго А.А., Коршунова В.К. Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):105-108. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108
For citation:
Afonin A.A., Lebedenko A.A., Kozireva T.B., Tarakanova T.D., Kasyan M.S., Avilov S.E., Vargo A.A., Korshunova V.K. A case of neonatal jaundice in the newborn child with burdened somatic background. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):105-108. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108