Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108

Полный текст:

Аннотация

Желтуха является одним из наиболее частых метаболических расстройств, выявляемых в периоде новорождённости. Неонатальная желтуха чаще всего носит физиологический характер, является транзиторным состоянием и не требует лечения, в то же время она может быть симптомом серьезного заболевания, требующего своевременной диагностики и терапии. Представлено клиническое наблюдение конъюгационной желтухи у новорождённого с проявлениями геморрагической болезни, рождённого от матери, страдающей сахарным диабетом. Особенностью данного случая является осложнённое течение этого заболевания на фоне тяжёлого гипоксического поражения центральной нервной системы и частичной кишечной непроходимости. В данном наблюдении показана эффективность терапии при своевременной ранней диагностике заболевания и возникающих осложнений до появления развёрнутой клинической картины.

Для цитирования:


Афонин А.А., Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Касьян М.С., Авилов С.Е., Варго А.А., Коршунова В.К. Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):105-108. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108

For citation:


Afonin A.A., Lebedenko A.A., Kozireva T.B., Tarakanova T.D., Kasyan M.S., Avilov S.E., Vargo A.A., Korshunova V.K. A case of neonatal jaundice in the newborn child with burdened somatic background. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):105-108. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108

Введение

Желтуха является одним из наиболее ча­стых метаболических расстройств, выяв­ляемых в периоде новорождённости. Не­онатальная желтуха чаще всего носит физиологический характер, является транзиторным состоянием и не тре­бует лечения, в то же время она может быть симптомом серьезного заболевания с поражением многих органов, требующего своевременной диагностики и терапии [1][2][3][4]. Возникновению конъюгационной желтухи у недоношенных и незрелых новорождённых с отягощён­ным соматическим фоном с развитием непрямой гипербилирубинемии способствуют эндокринная патологии матери (наличие сахарного диабета) и ребёнка (врож­дённый гипотиреоз), наличие желудочно-кишечной па­тологии у ребёнка (высокая кишечная непроходимость, пилоростеноз) или проведение ему массивной лекар­ственной терапии. [2][3][4]

Клинический случай

Была изучена история болезни новорождённого мальчика П., находящегося в ОПН НИИАП в тяжёлом состоянии. Ребёнок родился от матери 31 года, страда­ющей артериальной гипертензией, от I беременности, протекающей в I половине гестации с инсулинзави­симой формой гестационного сахарного диабета (с 12 недель), бактериурией (104 E.faecalis), гепатоспленомегалией, во II половине — с вагинитом (22 нед), многоводием (36-37 нед), хронической фетоплацентарной недостаточностью, угрозой преждевременных родов (дородовая госпитализация в 36 нед).

Роды I, через естественные родовые пути, в сроке 37­38 недель гестации. Родился мальчик с массой тела 3950г, длиной 53 см, окружностью головы 36 см, окружностью груди 34 см, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов в со­стоянии средней тяжести за счёт наличия с рождения неврологической симптоматики в виде гиперестезии, нистагма, пронзительного неэмоционального крика, гримасы при осмотре, мышечной дистонии с тенденци­ей к гипертонусу, оживления сухожильных рефлексов и снижения спинальных автоматизмов, периорального акроцианоза. Помимо этого, у ребёнка отмечалось на­личие кефалогематомы (3х3 см) обеих теменных костей вследствие родовой травмы с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, острого периода. Учитывая анамнез матери (инсулинзависимая форма гестационного сахарного диабета) и клинико-лабора­торную симптоматику у ребёнка (большая масса тела, функциональная незрелость органов, нистагм, пронзи­тельный неэмоциональный крик, наличие транзиторной гипогликемии до 1,8 ммоль/л в первые сутки жиз­ни), был заподозрен диагноз диабетической фетопатии, поэтому ребёнку проводилась коррекция гипогликемии с положительным эффектом энтерально и парентераль­но растворами глюкозы.

На 2-е сутки жизни у ребёнка, находившегося на ис­кусственном вскармливании смесью Симилак, появи­лось срыгивание застойным желудочным содержимым с примесью жёлчи, крови, иктеричность кожи, в связи с чем, он был переведен из роддома в ОПН для обследо­вания и лечения. В отделении у ребёнка в промывных водах желудка появилась алая кровь (гематомезис), а затем мелена, что позволило клинически установить классическую форму геморрагической болезни ново­рождённого, по поводу чего ребёнок получил паренте­рально менадион натрия (викасол) и свежезаморожен­ную плазму.

На 3-и сутки жизни состояние ребёнка продолжало оставаться тяжёлым, сохранялся умеренный геморраги­ческий синдром, но усилилась неврологическая симпто­матика (беспокойство) и появилось вздутие живота с отсутствием стула, что позволило заподозрить наличие частичной кишечной непроходимости. Проведенное ре­комендованное детским хирургом обследование выяви­ло следующее:

  • рентгенограмма органов грудной клетки и брюш­ной полости от 08.2017 г.: Очаговых и инфиль- тративных изменений в лёгких не выявлено, легочной рисунок незначительно усилен с двух сторон, синусы свободны. Желудок каскадной формы, отмечается гиперпневматизация петель толстого кишечника в левой половине брюшной полости. Признаков чаш Клойбера не найдено.
  • рентгенограмма органов брюшной полости от 09.2017 г.: желудок каскадной формы, отмеча­ется гиперпневматизация петель толстого ки­шечника, выявляется единичная чаша Клойбера.
  • обзорная рентгенограмма органов брюшной по­лости с пассажем бариевой взвеси через 1-3-6-24 часа от 09. и 02.09.2017 г.: желудок каскадной формы, отмечается гиперпневматизация петель толстого кишечника, признаков кишечной непро­ходимости не найдено.

Помимо этого, при биохимических и других методах обследований выявлено:

  • повышение уровня билирубина за счёт непрямой фракции (с 291 мкмоль/л до 338 мкмоль/л) при нормативных показателях трансаминаз, гипоальбуминемии, отрицательных результатах обследо­вания на внутриутробные инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, хламидии) методом ПЦР-диагностики
  • нарушение плазменно-коагуляционного звена гемостаза по типу гипогоагуляции с нарушением показателей внутреннего и внешнего механиз­мов свёртывания: удлинение протромбинового времени (20,6-17,4 сек) при нормальных показа­телях уровня тромбоцитов (223-338х109/л), фи­бриногена (1,2-1,25 г/л) и тромбинового времени (20,1020,5 сек), удлинение АЧТВ-активированного частичного тромбопластинового времени(64-65,1 сек), снижение протромбинового индекса (39 %) и повышение МНО-международного нормализо­ванного отношения (1,78-1,5 МЕ)
  • в ОАК - склонность к полицитемии (Эр- 5,62х1012/л, Нв-205 г/л), умеренный лейкоцитоз (17,0-13,3х109/л), моноцитоз (11-15%) и нормаль­ный уровень тромбоцитов (223-338х109/л).
  • посев отделяемого на флору и чувствитель­ность к антибиотикам из зева (Staphylococcus haemolyticus 106, Pantoea agglomerans 106, из носа - Staphylococcus haemolyticus 105
  • НСГ от 21.09.2017г. : БЖ 6,4 х 6,5 мм, III желудочек 5,0 мм, гипоксически - ишемические изменения паренхимы головного мозга, ЖИ 31.8%, МПЩ 4,0мм, мозговой кровоток по вене Галена 4 мм/ сек. В проекции заднего рога гиперэхогенное включение 6 х4 мм, ПВК с 2 -х сторон.
  • повторная НСГ от 26.09.2017 г.: повышение эхо- плотности в перивентрикулярной области, нерез­кое расширение правого рога бокового желудочка и 3 желудочка.
  • УЗИ органов брюшной полости, почек от 31.08.17г. - Эхопризнаки увеличения размеров печени, диффузные изменения, увеличение раз­меров желчного пузыря, застой.
  • ЭхоКГ 31.08.2017 г. - функционирующие феталь­ные коммуникации - ООО. Транзиторная гипер­трофия миокарда обоих желудочков.
  • ЭКГ от 31.09.207 г.: преобладание биоэлектриче­ской активности миокарда правого желудочка. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
  • Консультация окулиста от 12.09.2017г.: ангиопа­тия сетчатки 1 степени обоих глаз.

Учитывая изложенные данные анамнеза, клиниче­ского, лабораторного и инструментального обследова­ния был выставлен следующий клинический диагноз:

Основной: 1. Геморрагическая болезнь новорожден­ного, классическая форма, тяжёлое течение (мелена, гематомезис).

  1. Конъюгационная желтуха новорождённого.

Осложнение: Динамическая высокая кишечная не­проходимость

Сопутствующий:

  1. Ишемия мозга III степени, острый период, син­дром вегето-висцеральных дисфункций. Двусто­ронние кефалогематомы теменной области при родовой травме.
  2. Синдром новорождённого от матери с гестационным сахарным диабетом - диабетическая фетопатия.

Учитывая Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии («Диагностика и лечение геморраги­ческой болезни новорожденных», «Диагностика и ле­чение гипогликемии у новорождённых») и Протокол РАСПМ «Диагностика и лечение гипербилирубинемии у новорожденных детей» РАСПМ [1][5], ребёнку была проведена следующая комплексная терапия: викасол, свежезамороженная плазма, контроль уровня глюкозы в крови в течение 5 суток, энтеральное питание смесью из бутылочки, фототерапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (10% глюкоза с компонентами, 10% аминовен, 0,9 % натрия хлорид, реамберин, 10% альбу­мин, иммуновенин) и симптоматическая терапия (церукал, дротаверин, этамзилат, бифидумбактерин).

На фоне проведенного лечения отмечалась посте­пенная положительная динамика в виде увеличения объема двигательной активности ребёнка, купирова­ния рвоты и срыгиваний, геморрагического синдрома, иктеричности кожи и склер, отмечалась тенденция к уменьшению размеров кефалогематом обеих теменных костей.

Выписан из стационара в возрасте 29 дней в относи­тельно удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, невропатолога, окулиста, с при­бавкой в массе 660 г. 

Таким образом, особенностью данного случая яв­ляется тяжёлое течение коньюгационной желтухи на отягощённом соматическом фоне, необходимость про­ведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, сопровождающимися гипербилирубинемией. В данном наблюдении показана эффективность терапии при своевременной ранней диагностике соче­танных заболеваний и возникающих осложнений.

Список литературы

1. Руководство по перинатологии. Под ред. Д. О. Иванова. - С-Петербург; 2015.

2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. Том II. - М., 2016.

3. Тараканова Т.Д., Козырева ТБ, Левчин А.М. Динамика показателей постгипоксической неонатальной дисфункции миокарда в течение первого года жизни. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №4.

4. Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Мальцев С.В., Касьян М.С. и др. Неонатология. Учебное пособие. - Ростов-на-Дону, 2016.

5. Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии. Под ред. Д.О. Иванова. - 2016.


Об авторах

А. А. Афонин
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Россия
д.м.н., профессор, заместитель директора по науке «НИИАП»


А. А. Лебеденко
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
д.м.н., прорек- тор по акушерству и педиатрии (директор «НИИАП», заведующий кафедрой детских болезней №2


Т. Б. Козырева
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
к.м.н., доцент, кафедра детских болезней № 2


Т. Д. Тараканова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
к.м.н., доцент, кафедра детских болезней №2


М. С. Касьян
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
к.м.н., ассистент, кафедра детских болезней №2


С. Е. Авилов
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
врач отделения пато- логии новорожденных «НИИАП»


А. А. Варго
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
ординатор кафедры детских болезней №2


В. К. Коршунова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
студентка 5 курса педиатрического факультета


Для цитирования:


Афонин А.А., Лебеденко А.А., Козырева Т.Б., Тараканова Т.Д., Касьян М.С., Авилов С.Е., Варго А.А., Коршунова В.К. Случай неонатальной желтухи у ребенка с отягощенным соматическим фоном. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):105-108. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108

For citation:


Afonin A.A., Lebedenko A.A., Kozireva T.B., Tarakanova T.D., Kasyan M.S., Avilov S.E., Vargo A.A., Korshunova V.K. A case of neonatal jaundice in the newborn child with burdened somatic background. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(1):105-108. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-105-108

Просмотров: 240


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)