Методика поэтапного диагностирования, лечения и реализации мероприятий по профилактики соответствующих форм аллергического ринита

Введение

В последние десятилетия в Западно-Сибирском регионе РФ наблюдается тенденция к росту ал­лергических заболеваний дыхательных путей у детей и взрослых, одним из которых является аллергиче­ский ринит.

Аллергический ринит (АР) - это заболевание, харак­теризующееся наличием иммунологически обусловлен­ного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллер­геном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя или более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией [1].

АР наблюдается у 10-25 % населения развитых стран [2], а его частота среди детей достигает, по данным неко­торых авторов, 40 % [3]. Согласно эпидемиологическим данным, при обследовании 10 000 человек 23 % получили диагноз АР. При этом среди пациентов с диагностирован­ным АР 53 % не получают лечения по разным причинам [4].

Цель исследования: разработать методику поэтап­ного диагностирования, лечения и реализации меропри­ятий по профилактики соответствующих форм аллер­гического ринита на основании научно-практического исследования, организованного авторами статьи.

Задачи исследования:

1. Рассмотреть существующие варианты диагности­ки, лечения, профилактических мероприятий АР.
2. Доказать необходимость в корректировке данных вариантов диагностики, лечения, профилактиче­ских мероприятий АР.
3. Разработать авторскую методику поэтапного диа­гностирования, лечения и реализации мероприя­тий по профилактики соответствующих форм АР.

Материалы и методы

При проведении настоящего исследования группу ис­следования составили 60 пациентов в возрасте от 23 до 64 лет с диагнозом аллергический ринит на базе лечебно­диагностического учреждения г. Новосибирска, в 2017 г., в формате анкетирования с дальнейшим анализом и син­тезом полученных результатов исследования.

Результаты

1. Этап получения данных анамнеза.В процессе ан­кетирования выявлено, что 68 % опрошенных респондентов считают, что на личную беседу с врачом-оториноларингологом было потрачено минимальное количество времени, что не позво­лило им получить достаточную информацию как о самом заболевании, так и о дальнейшем лечении и профилактических мероприятиях, связанных с ним, 32 % опрошенных респондентов считают дан­ный этап удовлетворительным (рис. 1).
2. Этап диагностики.63 % опрошенных респонден­тов считают данный этап удовлетворительным, 26 % считают, что диагностика была проведена в минимальном объеме. У 11 % опрошенных респон­дентов впервые диагностика проведена на тяжелой степени тяжести, из них 6 % — ввиду позднего са­мостоятельного обращения, 5 % связывают с труд­ностями первичной записи на прием к врачу-ото- риноларингологу (рис.2).
3. Этап лечения.58 % опрошенных респондентов считают данный этап удовлетворительным, из них 44 % удалось достичь стадии ремиссии. 42 % опрошенных респондентов связывают недостат­ки в лечении с коротким временем приема врача- оториноларинголога, что не позволяет провести комплексную оценку и выдать соответствующие рекомендации. 83 % опрошенных респондентов получают комбинированное лечение у двух специ­алистов — врача-оториноларинголога и аллерголо­га-иммунолога (рис.3).
4. Этап профилактических мероприятий.72 % опро­шенных респондентов сообщают о минимально предложенных профилактических рекомендациях, отсутствие памяток, 28 % опрошенных респон­дентов считают данный этап удовлетворительным (рис.4).

Обсуждение

На сегодняшний день существуют ряд клинических рекомендаций по диагностике, лечению, профилактике различных форм АР, однако в связи с выявленными дан­ными в процессе исследования стал очевидным факт о необходимости их усовершенствования и разработке но­вых методик. Одной из них является «Алгоритм ведения пациентов с аллергическим ринитами», предложенной к.м.н., доцентом МГМСУ И.С. Родюковой [5].

На основании анализа и синтеза данного алгоритма можно сделать вывод, что в научной статье к.м.н., доцен­та И.С. Родюковой акцентировано внимание на лечение АР с упрощенным определением формы заболевания. Однако следует отметить, что диагностический и профи­лактический аспект ведения пациентов с АР малоизучен.

Учитывая данный аспект, была разработана автор­ская методика поэтапного диагностирования, лечения и реализации мероприятий по профилактики соответству­ющих форм АР.

Рассмотрим этапы данной методики:

Этап 1. ВЫЯВЛЕНИЕ И АНАЛИЗ ЖАЛОБ ПАЦИ­ЕНТОВ.

На данном этапе проводится комплексное выявление жалоб у пациентов на приеме врача-специалиста.

Основные симптомы АР:

1. Обильная водянистая ринорея с прозрачным се­кретом;
2. Затрудненное носовое дыхание, усиливающиеся ночью или в предутренние часы;
3. Зуд в полости носа;
4. Чихание, часто приступообразного характера;
5. Гипосмия или аносмия;
6. Офтальмологические симптомы: зуд, слезотечение, конъюнктивит, темные круги под глазами.

Таким образом, наличие ежедневно минимум двух сим­птомов из перечисленных у пациентов позволяет клини­чески сформулировать диагноз «аллергический ринит».

Далее необходимо определить частоту и продолжи­тельность симптомов.

Наличие симптомов до 4-х раз в неделю или до 4-х не­дель в году соответствует интермиттирующему харак­теру течения, более 4 раз в неделю или 4 недель в году - персистирующему [6].

Степень тяжести заболевания определяется проявле­нием клинической картины заболевания:

а)  выраженность клинических симптомов;

б)  нарушение повседневной активности;

в) нарушение сна.

Для удобства определения степени тяжести АР и дальнейшей работы внесено обозначение в виде возрас­тания количества «+»:

1. Легкая(+): незначительные клинические проявле­ния.
2. Средняя(++): незначительные клинические про­явления, нарушение сна и препятствие повседневной ак­тивности.
3. Тяжелая(+++): значительные клинические прояв­ления, невозможность совершать повседневную актив­ность, нарушение сна.

Определение характера течение позволяет перейти к следующему этапу.

Этап 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМЫ АР.

Интермиттирующее и персистирующее течение АР позволяет выделить следующие формы: сезонный (САР) и круглогодичный (КАР) соответственно.

На данном этапе врачу необходимо окончательно провести дифференцировку и определение формы забо­левания, собрать анамнез жизни больного.

В 2016 г. в г. Смоленске было проведено анкетирова­ние 500 родителей первоклассников. Для этого впервые была разработана анкета, состоящая из 70 вопросов, раз­деленных на 10 блоков. Данное анкетирование направ­лено на выявление врачебно-верифицированных аллер­гических заболеваний у детей, факторов риска аллергии, роли аллергенной безопасности среды обитания ребенка [7].

Однако несмотря на ряд преимуществ анкетирова­ния, таких как: возможность получить колоссальный объем различных фундаментальных сведений о пациен­те, в том числе о факторах риска, наследственности, что позволяет в дальнейшем более грамотно профилактировать заболевание, имеется и ряд недостатков:

1. Данное анкетирование проводится только у детей на основе ответов родителей, что не позволяет объектив­но судить о полученной информации.
2. Проведение данного опроса в поликлинических ус­ловиях невозможно ввиду ограничения по времени при­ема.

К примеру, первичное обращение к врачу-оториноларингологу составляет: 16 минут, повторное посещение врача-специалиста устанавливается в размере 70-80% от норм времени, связанных с первичным посещением. Из приведенных норм времени приема до 35% времени за­трачивается на оформление медицинской документации.

В связи с этим была создана анкета, которая представ­лена в виде схемы, состоящей из вопросов, задаваемых врачом (рис. 5).

Представленная разработка занимает минимальное количество времени на заполнение, так как каждые по­следующие вопросы задаются учитывая ответы на пре­дыдущий вопрос. Таким образом, несмотря на неболь­шое количество вопросов, при использование анкеты в начале приема, врач получает избыточную информацию об анамнезе больного, а также возможность предпо­лагать форму заболевания, выбор аллергенов для про­ведения кожных тестов и наличие факторов риска. Вся полученная информация врачом-специалистом позволит скорректировать мероприятия по профилактике пациен­та и членов его семьи.

Этап 3. ДИАГНОСТИКА.

После сбора анамнеза необходимо интерпретировать полученные результаты.

Важно учитывать корреляцию между клиническими и лабораторными обследованиями. Необходимо помнить о латентной сенсибилизация, которая встречается у 24% пациентов, выявляемой при кожных тестах [8].

Для точности результатов необходима предваритель­ная подготовка в виде отмены антигистаминных препа­ратов минимум за 3 дня до исследований.

Диагностика АР:

1. Физикальное и инструментальное обследование- необходимо для подтверждения диагноза, дополнения симптомов проявления заболевания.

При проведении прямой риноскопии можно выявить:

• набухание слизистой оболочки носовой перегород­ки;
• отек нижних и средних носовых раковин, при этом слизистая оболочка носа:

а) бледно-серая с голубым оттенком,

б) бледно-розовая,

в) ярко-красная в период обострения (рис. 6).

2. Допольнительные инструментальные исследова­ния: эндоскопическое исследование носа, рентгенологи­ческое исследование полости носа, компьютерная томо­графия полости носа.
3. Лабораторное исследование. Цель: выявить эозино- филию в общем анализе крови, при цитологическом ис­следование секрета из полости носа. Определение уровня общего Ig E, специфических антител классов Ig E и IgG4 в сыворотке крови с помощью иммуноферментного ана­лиза. Результаты выше нормы свидетельствуют в пользу аллергического компонента заболевания.
4. Аллергологические исследования:
5. Кожные:

а) скарификационные,

б) прик-тест,

в) внутрикожные.

2. Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.
3. Радоиммунные.
4. Иммуноферментные.

Этап 4. ЛЕЧЕНИЕ

На данном этапе предлагается ступенчатая терапия.

После постановки диагноза необходимо решить во­прос госпитализации пациента в стационар (рис. 7).

2. Назначить следующую терапию:

а) Немедикаментозная терапия заключается в макси­мальном исключении контакта с причинно-значимыми аллергенами. Однако в большинстве случаев полностью исключить контакт с пыльцевыми аллергенами не пред­ставляется возможным, но даже частичная их элимина­ция снижает выраженность проявлений САР и потреб­ность в медикаментозном лечении [9].

б)  Медикаментозная терапия. Подбор препаратов лечения проводят индивидуально с учетом этиопатоге- нетической, патогенетической и симптоматической тера­пии.

Этиопатогенетическая терапия заключается в элиминационных мероприятиях, включая общие и индиви­дуальные рекомендации, с учетом экономической целе­сообразности. Этиопатогенетическая терапия подробно изложено в этапе 5.

Патогенетическая терапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - принцип лечения, кото­рый базируется на продолжительном введении пациенту аллергена и направлен на гипосенсибилизацию организ­ма пациента. Основным положением является постепен­ное введения возрастающих концентраций причинно­значимого аллергена.

Курс проводится в 2 этапа:

1. этап. Введение малой дозы препарата с постепен­ным достижением оптимальной дозы.
2. этап. Оптимальная доза вводится регулярно основ­ную часть курса лечения.

Методы применения препаратов, такие как: подкож­ные, инъекции, интраназальные, сублингвальные, пероральные, ингаляторные; их дозировка и вид подбираются индивидуально для каждого пациента. Продолжитель­ность курса 3-4 года.

Симптоматическая терапия (антигистаминные препараты, топические глюкостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, сосудосужи­вающие препараты).

Антигистаминные препараты являются базовой те­рапией. Их применение позволяет купировать основные клинические проявления заболевания, а именно воздей­ствовать на провоцирующий фактор в виде гистамина. В настоящее время разработано 3 поколения препаратов. Назначение определенного вида препарата проводят с учетом возраста пациента, клинических проявлений и возможных побочных эффектов (табл.1).

Как было изложено выше, в научной статье к.м.н., до­цента И.С. Родюковой [5] представлена исчерпывающая информация о лечении пациентов с АР в виде таблицы с учетом степени тяжести заболевания.

Этап 5. ПРОФИЛАКТИКА.

После сбора анамнеза и проведение анкетирования необходимо составить рекомендации с учетом факторов риска.

Предупреждение обострения и осложнения заболева­ния зависит в большой степени от полноценной профи­лактики, которая представлена общими и специальными методами.

Общие методы:

1. Неоходимо устранить или по возможности умень­шить контакт с аллергеном. Данный пункт является квинтэссенцией лечения аллергии. Эффект элиминации проявляется через несколько недель.
2. Гипоаллергенная диета. Исключение продуктов с высокоаллергенными свойствами, к ним относятся: оре­хи, клубника, земляника, малина, мед, цитрусовые, гри­бы, различные специи, шоколад, кофе, какао, дыня и др. Длительность такой диеты во время обострения АР со­ставляет минимум 7-10 дней для взрослых и детей.
3. Общие рекомендации пациенту с наличием причин­но-значимого аллергена:

а) проводить влажную уборку помещения минимум 2 раза в неделю;

б) обеспечить вентиляцию помещения, достичь уров­ня отметки до 40% влажности;

в) использовать вакуумные или высокоэффективным сухим воздушным фильтром пылесосы.

Специальные методы:

I. САР:

1.Специфическая диета с учетом причинно-значимого аллергена:

Сенсибилизация к пыльце деревьев: орехи, фрукты, растущие на деревьях и кустарниках, морковь, петруш­ка, сельдерей. Видовой ассортимент древесных растений, произрастающий в Западно-Сибирском регионе, пред­ставлен в научной статье канд. арх. О.О. Смолиной [10].

а) Сенсибилизация к пыльце злаковых трав: хлеб, хле­бобулочные изделия, хлебный квас, изделия из муки, гер­кулес, овсянка, кофе, какао, копченая колбаса.

б) Сенсибилизация к пыльце сорных трав: дыня, се­мечки, халва, майонез, арбуз, кабачки, баклажаны, горчи­ца, подсолнечное масло.

в)  Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым гри­бам: дрожжевое тесто, квашеная капуста, пиво, квас, сыр, вина, ликеры, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит; другие продукты, подвергшиеся ферментации в период приго­товления [11].

2. Мониторирование и прогнозирование сезонов цве­тения растений.Во время сезона цветения ограничить пребывания вне дома, соблюдение диеты предложенной выше, обязательно во время цветения выезжать в другую климатическую зону.

3. В сезон цветения ограничить открывание окон, использовать индивидуальные средства защиты (маска, очки).

4. Установить кондиционер в квартире и машине с фильтрами, не пропускающими пыльцу.

II.КАР:

1. Домашние животные.При КАР и особенно под­твержденной аллергии на шерсть домашних животных необходимо исключить контакт с животным в квартире/ не заводить животных. Исключить посещение заведений с животными (зоопарк, цирк). Важно объяснить пациен­там, что безаллергенных животных не существует.

1. вариант. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную уборку помеще­ний для окончательного удаления следов слюны, экскре­ментов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес.) [12].

2. вариант. Ограничить посещение спальной комна­ты животным. Обязательно заменять комплект одежды после контакта, а также необходимо регулярно очищать ковры, матрасы от шерсти животных.

2. Сенсибилизация к клещам домашней пыли.
3. Заменить:

а) пуховые, шерстяные постельные принадлежности на синтетические;

б)           мебель с тканевым покрытием на кожаную обвивку;

в)  ковровые покрытия на линолеум, деревянное по­крытие.

2. Обязательные мероприятия:

а) проводить влажную уборку помещения минимум 2 раза в неделю;

NB! Для исключения периода обострения по возмож­ности исключить участие пациента в уборке помещений.

б) регулярно стирать подушки, одеяла, шторы в горя­чей (55⁰ - 60⁰ С) воде, минимум 1 раз в 2 недели;

в) убрать мягкие игрушки из спальной комнаты;

г) подвергать прямому солнечному воздействию ма­трасы, шторы;

д) использовать защитные чехлы для верхней одежды, закрытые шкафы.

3. Сенсибилизация к плесневым грибам. Помимо об­щих рекомендаций, необходимо:

а) обрабатывать ванные комнаты и другие места ско­пления плесени 5% раствором аммиака либо специаль­ными средствами, предложенными производителями;

б) не использовать обои, покрасить стены, заменить на кафель;

в)  не участвовать в садовых работах осенью.

Заключение

АР является одним из распространенных заболева­ний дыхательной системы в Российской Федерации сре­ди взрослого и детского населения. Грамотное лечение и вовремя выявленное заболевание позволяет миними­зировать ухудшение качества жизни пациента, достичь ремиссии и не допустить развития осложнений АР. Дан­ная научная статья позволяет использовать предложен­ную методику поэтапного диагностирования, лечения и реализации мероприятий по профилактики соответ­ствующих форм АР, а также основы гипоаллергенной индивидуальной диеты в практике врача-специалиста на приеме, тем самым увеличивая время на личную беседу с пациентом, а также могут быть использованы в учебном процессе студентами, аспирантами при изучении данно­го заболевания.

Основные выводы:

1. Разработанная методика позволит оптимизировать коммуникационный процесс в системе «врач-пациент»:

а) Анкета-схема диагностики заболевания позволяет быстро и качественно получить полную информацию от пациента, в том числе уточнить факторы риска заболева­ний для дальнейшей профилактики.

б) Наглядная сравнительно-дифференциальная диа­гностика САР и КАР является универсальным помощни­ком на диагностическом этапе.

в) На этапе лечения необходимо помнить о триаде случаев госпитализации пациента в стационар.

г) Сравнительная характеристика антигистаминных препаратов в виде таблицы предоставляет возможность подобрать необходимый препарат с учетом терапевтиче­ского и побочных эффектов и кратностью приема.

д) Элиминационные мероприятия, представленные в формате общих и специальных методов, могут быть ис­пользованы как в устной беседе на приеме, так и в печат­ных изданиях, выдаваемых пациентам.

Данная методика находится в стадии апробации при поликлинических условиях и в учебно-практическом процессе.