Компрессионные гемостатические швы в акушерстве: от истории в современность

Введение

Акушерские кровотечения (АК) представляют собой одно из наиболее тяжёлых осложнений гестации, родов и послеродового периода, характеризующееся значительной кровопотерей и стабильно занимающее ведущие позиции в структуре причин материнской смертности (МС) во всем мире. По данным ВОЗ, в 2023 г. общемировой коэффициент МС составил 197 случаев на 100 тыс. живорождений¹. В Российской Федерации, по сведениям Росстата, этот показатель составил 13,3 на 100 тыс. родившихся живыми. Согласно официальной статистике, было зарегистрировано 168 случаев МС, из которых 14 обусловлены кровотечением в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, 7 — кровотечениями в родах и послеродовом периоде².

Основные этиологические факторы АК систематизированы в рамках общепринятой концепции «четырех Т»: tone (тонус) — снижение сократительной способности миометрия; tissue (ткань) — задержка фрагментов плаценты и/или сгустков крови в полости матки; trauma (травма) — повреждения родовых путей; thrombin (тромбин) — нарушения система гемостаза. В структуре указанных причин ведущее место занимают гипотонические кровотечения, на долю которых приходится до 70–90% всех случаев АК³.

Гипотония матки представляет собой патологическое состояние, характеризующееся выраженным снижением её тонуса и сократительной способности. Этиология данного состояния многофакторна: возрастные особенности, врождённые пороки развития матки, наличие миоматозных узлов и послеоперационных рубцов (состояние после миомэктомии, кесарева сечения), перенесённые воспалительные заболевания и др. Существенный вклад в развитие гипотонии имеют причины перерастяжения органа (многоводие, многоплодие, макросомия плода), нарушения сократимости матки (дискоординация или слабость родовой деятельности) и ятрогенные причины, включая феномен «акушерской агрессии» (неправильное оказание акушерского пособия и акушерских операций, нарушение техники ведения родов). Кроме того, важную патогенетическую роль играют аномалии расположения плаценты, преэклампсия, нарушения системы гемостаза, экстрагенитальные заболевания и другие сопутствующие состояния^{4, 5}.

Основными клиническими проявлениями гипотонии являются массивное кровотечение с выделением сгустков крови, дряблость матки при пальпации, признаки её субинволюции, симптомы развивающегося геморрагического шока, ДВС-синдрома и пр. Несмотря на то, что диагностика гипотонического кровотечения, как правило, не представляет значительных трудностей, сохраняется необходимость в дифференцировке данного состояния с другими причинами [1].

В представленном обзоре литературы на основе анализа исторических и современных данных систематизированы сведения о методах наложения гемостатических компрессионных швов на матку при гипотонических акушерских кровотечениях. С этой целью проведён поиск российской и зарубежной научной литературы в базах данных «eLIBRARY», «PubMed», «Google Scholar» и «Scopus» (1997–2024 гг.). Критериями включения послужили оригинальные исследования, полнотекстовые статьи на русском и английском языках, мета-анализы, обзоры литературы, клинические случаи и клинические рекомендации. Критериями исключения стали абстракты, тезисы конференций, диссертации и авторефераты. Основу анализа составили научные публикации за последние 10 лет. Вместе с тем, в качестве исключения в обзор были включены основополагающие работы, датированные 1997–2011 гг. и имеющие принципиальное значение для понимания эволюции хирургического гемостаза. Поиск данных осуществлялся по ключевым словам: «акушерское кровотечение» («postpartum hemorrhage»), «гипотония матки» («uterine atony»), «гипотоническое кровотечение» («hypotonic hemorrhage»), «компрессионные швы на матку» («uterine compression sutures»), «хирургический гемостаз» («surgical hemostasis»), «шов Б-Линча» («B-Lynch suture»), «шов Перейра» («Pereira suture»), «шов Чо» («Cho suture»), «органосохраняющие операции» («organ-preserving surgery»). Целью данного анализа стала сравнительная оценка эффективности различных техник компрессионных швов и обоснование их применения в качестве этапа органосохраняющего лечения.

Эволюция лечения послеродовых кровотечений: от мануальных техник к высокотехнологичной хирургии

Борьба с АК прошла долгий исторический путь — от мануальных техник до высокотехнологичных органосохраняющих операций. До широкого внедрения в практику современных методов гемостаза традиционный арсенал включал в себя тактику от «простого к сложному». В основе консервативной терапии лежало назначение утеротонических средств, эволюция которых заняла почти столетие. Точкой отсчёта послужило начало XX века, когда впервые были описаны случаи применения алкалоидов спорыньи и экстрактов задней доли гипофиза. В последующие десятилетия арсенал утеротоников расширился: в 1940-е гг. появился эргометрин, в 60-е гг. — отечественный окситоцин, в 80-е гг. — простагландины. В 2012 г. на фармакологический рынок вышел карбетоцин, который закрепил свои позиции и вошел в федеральные стандарты оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении [1].

Параллельно с медикаментозной поддержкой в обиходе врача-акушера присутствовала мануальная терапия: ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж «на кулаке», применение локальной гипотермии (груз со льдом), а также тугая тампонада матки марлевыми бинтами, предложенная еще в XIX в.⁶. В критических ситуациях прибегали к компрессии брюшного отдела аорты или клеммированию маточных сосудов по методу Бакшеева и Генкелю-Тиканадзе. Однако данные подходы часто оказывались неэффективными и приводили к тяжёлым послеродовым септическим осложнениям.

Долгое время радикальным способом спасения жизни женщины при массивной кровопотере оставалась гистерэктомия, что лишало пациентку репродуктивной функции и влекло за собой тяжёлую физическую и психологическую травму. Именно невозможность сохранения фертильности при традиционных подходах стала мощным стимулом для дальнейший исследований.

Метод Кристофера Б-Линча: новая эра в акушерстве

Переломным моментом в акушерской хирургии стал 1997 г., когда британский профессор Кристофер Б-Линч (Christopher B-Lynch) впервые представил мировому медицинскому сообществу инновационную методику наложения компрессионного шва (КШ) (рис. 1) [2].

Данная техника, получившая имя автора, принципиально изменила парадигму оказания помощи при массивных гипотонических кровотечениях. Суть метода заключался в создании непрерывной вертикальной компрессии, при которой матка «опоясывалась» по типу «рюкзака». Это позволяло достичь немедленного механического сдавления стенок матки, имитируя её физиологическое сокращение. Уникальность метода Б-Линча состояла в возможности остановки кровотечения без удаления органа, что открывало новые горизонты органосберегающим методикам. На сегодняшний день КШ Б-Линча остается «золотым стандартом» инвазивного гемостаза, демонстрируя эффективность в 91–97% случаев при своевременном выполнении [3]. Успешная интеграция данной техники в международные протоколы доказала, что даже при выраженной гипотонии матки метод может быть эффективным и малотравматичным. Именно это и послужило катализатором для появления многочисленных модификаций по всему миру.

Несмотря на высокую эффективность и широкое внедрение в клиническую практику методики Б-Линча, ряд клинических наблюдений позволил выявить специфические осложнения, возникающих как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периодах. К ним относят некроз матки, обусловленный избыточным натяжением нити и неравномерным распределением компрессии, синдром Ашермана, образования ниш в области послеоперационной раны, развитие пиометры [4–8]. Кроме того, сохраняется вероятность соскальзывания петель шва при недостаточной фиксации, что может привести к рецидиву кровотечения и попадании в них петель кишечника. Данные риски диктуют необходимость строгого соблюдения оперативной техники и служат вектором для дальнейших усовершенствований [9].

Квадратные швы по Ю. Чо

В 2000 г. Ю. Чо (Ju-Suk Cho) предложил концептуально иной вариант КШ, основанный на наложении перекрестных «квадратных» швов по передней и задней стенкам матки (рис. 2). Метод продемонстрировал высокую эффективность, однако в литературе были описаны случаи образования внутриматочных синехий и пиометры в отдалённом периоде. Предполагается, что патогенез осложнений был связан из-за формирования изолированных полостей между швами и плотного соприкосновения лигатур с последующей локальной ишемией участков миометрия [10][11].

Шов Г. Хаймана: техника без разреза

В 2002 г. Г. Хайман (G. Hayman) создал вариант, направленный на техническое упрощение метода и минимизацию операционной раны (рис. 3). Ключевым отличием стала возможность наложения КШ без предварительной гистеротомии, что радикально снижало риск инфекционных осложнений и сокращало время оперативного вмешательства. Технически он заключался в наложении двух вертикальных противоположных лигатур, объединённых двумя поперечными горизонтальными цервико-истмическими швами [12].

Данная техника обеспечивает равномерное распределение давления на миометрий, что снижает вероятность его ишемического повреждения. Однако, как отмечают некоторые авторы, отсутствие визуального контроля полости матки требует от хирурга особой осторожности, отмечались случаи гематометры и синдрома Ашермана [13–15]. Тем не менее, высокая эффективность и быстрота выполнения сделали этот метод приоритетным в ситуациях, когда кровотечение развивается уже после ушитого разреза на матке или при родоразрешении per vias naturales.

Сетчатый шов по Перейре

В 2005 г. М. Перейра (M. Pereira) предложил принципиально новую концепцию хирургического гемостаза, основанную на множественном прошивании матки в продольном и поперечном направлениях без вскрытия ее полости [16]. В отличие от осевых петель Б-Линча, техника Перейры подразумевает наложение серии циркулярных швов в поперечной плоскости, продвигаясь от дна к шейке матки (рис. 4).

Согласно данным литературы, ключевым преимуществом данной методики является эффективный гемостаз при кровотечениях из нижнего сегмента матки, где вертикальные швы часто оказываются несостоятельными. Современные исследователи подчеркивают, что отсутствие трансмурального прошивания слизистой оболочки при технике Перейры минимизирует риск формирования внутриматочных синехий в отдаленном периоде [10][17].

Многоуровневый циркулярный гемостаз: метод Радзинского-Рымашевского

В 2010 г. в отечественную акушерскую практику был внесён значимый вклад коллективом авторов под руководством В.Е. Радзинского и А.Н. Рымашевского, предложивших оригинальный способ наложения КШ (рис. 5)⁷. В отличие от методики «рюкзака» Б-Линча, метод Радзинского-Рымашевского предполагает наложение трёх циркулярных швов, содержащих две лигатуры, в направлении от дна к шейке матки. Такая архитектоника шва минимизирует риск «прорезывания» тканей и соскальзывания нитей, обеспечивая равномерную компрессию по всему объёму органа [18].

Однако широкое внедрение метода имеет свои ограничения. Техника наложения трёхрядных швов является более трудоёмкой и требует от хирурга высокого навыка в условиях дефицита времени. Несмотря на указанные сложности, способ демонстрирует высокую клиническую эффективность как надежный этап хирургического гемостаза.

Сравнительный анализ классических и модифицированных технологий КШ показывает, что выбор конкретной методики (Б-Линча, Хаймана, Чо, Перейры, Радзинского-Рымашевского и др.) должен быть персонализированным и зависеть от этиологии кровотечения, оперативной ситуации и навыка хирурга. Эволюция компрессионных методов позволила перейти от стратегии выживания к стратегии сохранения репродуктивного здоровья. На сегодняшний день в мировой литературе описано более 30 различных вариантов КШ, что свидетельствует о непрекращающемся поиске «идеальной» компрессии, способной сочетать в себе максимальную гемостатическую силу с минимальными осложнениями. Тем не менее сохраняющийся риск некроза миометрия и внутриматочных синехий при использовании большинства известных петель диктует необходимость дальнейших разработок.

Метод Рымашевского-Канцуровой: «шов-косичка»

Логическим завершением исторического поиска «бережного» хирургического гемостаза стала инновационная разработка Ростовской акушерской школы — компрессионный «шов-косичка» (технология Рымашевского А.Н., Канцуровой М.Р. и соавт.) [19]. Если классические петли Б-Линча или Хаймана действуют по принципу грубого механического сдавления, то «шов-косичка» реализует концепцию «мягкой» компрессии (рис. 6).

Техническая уникальность метода заключается в формировании петель, которые не просто стягивают матку, а создают равномерную компрессию. Это помогает исключить главную проблему предшественников — локальную гиперкомпрессию и ишемию миометрия. В отличие от «квадратных» швов Чо, геометрия «косички» обеспечивает сопоставление стенок матки без формирования замкнутых пространств. Метод применим как во время кесарева сечения, так и после естественных родов. Он обеспечивает не только эффективную остановку АК, но и минимизирует риск ятрогении, что критически важно для отдаленного послеоперационного периода и сохранения репродуктивного потенциала женщины. Высокий профиль безопасности данной модификации, подтвержденный отсутствием ишемических и спаечных осложнений в отдалённом послеоперационном периоде, позволяет рассматривать данный вид КШ как перспективный аналог в современной оперативной акушерской практике [19].

Заключение

Обзорный анализ эволюции хирургии в акушерстве демонстрирует отчётливый переход от радикальных «инвалидизирующих» методов в сторону бережного органосохраняющего гемостаза. Появление КШ К. Б-Линча в 1997 г. стало настоящим прорывов в парадигме родовспоможения, позволив значительно снизить показатели МС от массивных гипотонических кровопотерь. Последующие модификации КШ (по Хайману, Чо, Перейре, Радзинскому-Рымашевскому и др.) были направлены на техническое упрощение и улучшение качества оказания медицинской помощи, однако вопрос послеоперационных осложнений оставался открытым.

Современным ответом на эти вызовы стала технология «шва-косички» Рымашевского-Канцуровой. Данная методика позволяет не просто остановить кровотечение, но максимально бережно сохранить фертильность женщины, обходя риски некроза и септических осложнений. Резюмируя вышеизложенное, развитие современной акушерской хирургии движется в сторону «щадящих» методов лечения массивных кровопотерь. Приоритетом становится не только спасение жизни матери, но и сохранение её здоровья и детородной функции. Использование современных модификаций КШ делает этот процесс максимально безопасным и эффективным.