Портальная гипертензия цирротического генеза в аспекте ближайших и отдалённых результатов операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (TIPS) с селективной эмболизацией желудочных вен

Введение

На фоне активного развития современных методов диагностики и лечения на протяжении последних лет не теряет своей актуальности тема лечения пациентов с портальной гипертензией (ПГ) цирротического генеза, осложнённая варикозным пищеводно-желудочным кровотечением [1]. С учётом того, что в Российской Федерации центры, где имеется возможность выполнения мини-инвазивных вмешательств, в том числе трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирование (TIPS), немногочисленны, показатели смертности от первого эпизода кровотечения всё ещё остаются неутешительными и составляют 10–20%, а при декомпенсации цирроза печения (ЦП) — 76–80% [2]. Выполнение оперативного лечения в объёме операции TIPS с эмболизацией вен пищевода и желудка являет одним из самых перспективных направлений помощи пациентам в ПГ¹. Данная модификация в первую очередь способствует остановке продолжающегося кровотечения и также профилактирует его рецидив в послеоперационном периоде [3]. Однако эффективность оперативного лечения ПГ за счёт шунтирующих операций зачастую скомпрометирована нарушением проходимости шунтов (тромбоз, окклюзия, стеноз), что в свою очередь приводит к рецидиву варикозного кровотечения, асцита [4] и резко увеличивает риск летального исхода [5].

Цель исследования — улучшить результаты оперативного лечения больных с циррозом печени, скомпрометированным портальной гипертензией цирротического генеза путеём выполнения операции трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного стент-шунтирования (TIPS) с селективной эмболизацией желудочных вен.

Материалы и методы

В две группы наблюдения были включены 62 пациента с клинически значимой портальной гипертензией на фоне цирроза печени, которые были пролечены в хирургической клинике РостГМУ с 2016 по 2022 гг. В I группу (n=27) входили пациенты, которым выполнялась операция TIPS, дополненная селективной эмболизацией левой желудочной вены, во II группу (n=35) — больные, которым было выполнено TIPS с эмболизацией двух 17/35 (48,6%) и более желудочных вен 18/35 (51,4%). В I группе возраст пациентов колебался от 33 до 75 лет и составил в среднем M±SD=55,3±10 (95%ДИ: 51–59) лет, во II группе — от 27 до 83 лет, в среднем M±SD=53,3±12 (95%ДИ: 49–58) лет (р=0,498). В I группе было 14/27 (51,9%) мужчин и 13/27 (48,1%) женщин. Во II группе было 19/35 (54,3%) мужчин и 16/35 (45,7%) женщин (p=0,849). Длительность основного заболевания (ЦП) в I группе составляла от 6 месяцев до 26 лет M±SD=7,8±2,8 (95%ДИ: 4,9–10,7), во II группе — от 6 месяцев до 12 лет M±SD=4,9±3,5 (95%ДИ: 3,7–6,1) (р=0,272). По классам печёночно-клеточной недостаточности пациенты распределились следующим образом: I группа класс А — 9/27 (33,3%), класс В — 16/27 (59,3%), класс С — 2/27 (7,4%), II группа класс А — 11/35 (31,4%), класс В — 23/35 (65,7%), класс С — 1/35 (2,9%) (p=0,874; р=0,602; р=0,575 по классам соответственно). С учётом представленных данных, говорящих о декомпенсации течения ПГ скомпрометированных больных, мы акцентировали внимание на рисках развития эпизодов варикозных пищеводно-желудочных кровотечений в анамнезе. В I группе они присутствовали у 25/27 (92,6%) и рецидивировали до 8 раз M±SD=1,96±1,8 (95%ДИ: 1,25–2,68), во II группе — у 35/35 (100,0%) и рецидивировали до 7 раз M±SD=1,8±1,1 (95%ДИ: 1,41–2,19) (р=0,630). Предоперационная подготовка у пациентов обеих групп до оперативного вмешательства включала приём неселективных β-адреноблокаторов (пропранолола), введение октреотида 100–200 мкг/сутки п/к, урсодезоксихолевой кислоты. Прогрессирование печеночной энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде купировали приёмом лактулозы 30–60 мл/сутки per os, рифаксимина 800–1200 мг/сутки per os, LOLA (L-орнитин-L-аспартата) 10–15 г per os ежедневно. Всем пациентам интраоперационно проводилась стандартная профилактика тромбоэмболических осложнений, включающая введение гепарина 5000 ЕД внутривенно.

С целью оценки течения послеоперационного периода, в том числе с использованием консервативной коррекции, у пациентов обеих групп были прослежены летальный исход и случаи осложнений после операции портосистемного шунтирования (тромбоз шунта, эпизоды варикозного пищеводно-желудочного кровотечения) с использованием таблицы дожития и метод Каплан – Майера. Максимальный период наблюдения в I группе составил 82 месяца, минимальный — 2 дня. Во II группе — 72 месяца, минимальный — 5 месяцев.

Количественные данные в первую очередь оценивались на предмет соответствия нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро – Уилка и Колмагорова – Смирнова. Сравнение групп по количественным данным выполнялось при помощи параметрического критерия t-Стьюдента и непараметрического критерия Манна – Уитни. Для сравнения категориальных данных применяли точный критерий Фишера и/или критерий χ²-Пирсона.

Результаты

На протяжении всего периода наблюдения тромбоз шунта, проявившийся кровотечением, был выявлен у 3/27 (11,11%) пациентов I группы с эмболизированной одной левой желудочной веной. Также у 3/27 (11,11%) в I группе в послеоперационном периоде на фоне функционирующего шунта отмечались эпизоды варикозного желудочного кровотечения, из них 2/27 (7,4%) закончились летальным исходом. Во II группе тромбоз шунта возник у 3/35 (8,57%) пациентов с эмболизацией двух и более желудочных вен без манифестации осложнения в виде рецидивного варикозного кровотечения. Всего за период наблюдения в обеих группах (n=62) умерло 5 (8,06%) пациентов. В 2/62 (3,23%) случаев причиной смерти стало развитие варикозного желудочного кровотечения. В I группе (n=27) летальный исход определялся у трёх пациентов (11,11%), где динамика накопленной доли выживших, к концу интервала за 82 месяца после начала наблюдения, снижалась с 0,92 до 0,83. Во II группе (n=35) летальность определялась у 2/35 (5,71%) пациентов. Динамика накопленной доли выживших к концу интервала за весь период наблюдения снижалась с 1,0 до 0,86. Наибольшее число неблагоприятных исходов (2 смерти) произошло в первые 40 месяцев. Нами была выявлена статистически значимая разница (р=0,002) риска развития тромбоза между группами наблюдения. Обнаружено, что среднее время в I группе составило 81,25±0,51 месяцев, (95% ДИ: 80,26–82,25), во II — 66,02±4,45 месяцев, (95% ДИ: 57,30–74,75). Медиана срока возникновения тромбоза в I группе составила 81,0 месяц, во II — 72,0 месяца (рис. 1).

Мы стратифицировали риск развития тромбоза шунта в зависимости от количества эмболизированных вен, учитывая то, что в I группе (n=27), была эмболизирована только левая желудочная вена (ЛЖВ), а пациентам II группы (n=35) выполнялась эмболизация двух и более вен. Отдельно, считаем необходимым выделить что во II группе 17/35 (48,57%) было эмболизировано две желудочные вены, а 18/35 (51,43%) пациентам — три вены (таб. 1).

При этом нами была получена статистически значимая разница во времени возникновения осложнения во второй группе: при эмболизации двух вен, среднее время наступления тромбоза определялось на уровне 72,0±0,001 месяца (95% ДИ: 72,0–72,0), при эмболизации трёх вен — 50,5±3,5 месяцев (95% ДИ: 43,64–57,36, р=0,006) (рис. 2).

Что касается сопоставимости без событийной выживаемости со стороны развития тромбоза и/или кровотечения в обеих группах наблюдения, нами были получены следующие результаты: частота осложнений к концу периода наблюдения в I группе составила 6 (22,22%) из 27 (100%) больных, из которых 3 (11,11%) случая — это кровотечение из вен желудка на фоне функционирующего портосистемного шунта, и 3 (11,11%) — это кровотечение из вен желудка на фоне свершившегося ранее тромбоза шунта; во II группе наблюдения — это 3 (8,57%) из 35 (100%) пациентов со свершившимся тромбозом портосистемного шунта без последующего пищеводно-желудочного кровотечения. Динамика накопленной доли выживших к концу интервала за весь период наблюдения снижалась в первой группе с 1,0 до 0,11, во второй — с 1,0 до 0,00, что говорит о положительной динамике у пациентов обеих групп, с акцентом на тот факт, что у больных II группы риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде равен нулю².

Обсуждение

Резюмируя результаты исследования, стоит отметит, что на протяжении всего периода наблюдения у 11,11% пациентов I группы, где была эмболизированна одна ЛЖВ, был выявлен тромбоз шунта, проявившийся кровотечением. Также у 11,11% в I группе в послеоперационном периоде на фоне функционирующего шунта отмечались эпизоды варикозного желудочного кровотечения, из них у 7,4% закончились летальным исходом. Что касается II группы, то тромбоз шунта возник у 8,57% пациентов с эмболизацией двух и более желудочных вен, без манифестации осложнения в виде желудочного кровотечения. Всего за период наблюдения в обеих группах (n=62) умерли 5 (8,06%) пациентов. В 2 (3,23%) случаях причиной смерти стало развитие варикозного желудочного кровотечения. В I группе летальный исход определялся у трёх пациентов (11,11%) и динамика накопленной доли выживших, к концу интервала за 82 месяца после начала наблюдения снижалась с 0,92 до 0,83. Во II группе летальность определялась у двух пациентов (5,71%), где динамика накопленной доли выживших к концу интервала за весь период наблюдения снижалась с 1,0 до 0,86. Была выявлена статистически значимая разница (р=0,002) риска развития тромбоза между группами наблюдения: среднее время в I группе составило 81,25±0,51 месяцев, во II — 66,02±4,45 месяцев. Медиана срока возникновения тромбоза в I группе составила 81,0 месяц, во II — 72,0 месяца.

Отдельно хотелось бы обратить внимание на немаловажное мнение, касающееся целесообразности выполнения селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к операции TIPS на основании работы R. de Franchis (2015) [6], посвящённой подробному изложению отчета Консенсуса Baveno VI. Автор отмечает, что, по мнению большинства специалистов, эмболизация визуализирующихся коллатеральных сосудистых ветвей, дополняющая процедуру TIPS, ведёт к снижению частоты рецидивных геморрагий и способствует улучшению функции шунта у больных с варикозными кровотечениями. При этом целесообразно эмболизировать максимальное количество выявляемых ветвей. Принимая во внимание вышепредставленные данные на результаты нашего исследования, мы стратифицировали риск развития тромбоза шунта в зависимости от количества эмболизированных вен, и стоит иметь в виду, что во II группе у 48,57% пациентов были эмболизированы две желудочные вены, а у 51,43% — три вены. При этом нами была получена статистически значимая разница во времени возникновения осложнения во второй группе: при эмболизации двух вен среднее время наступления тромбоза определялось на уровне 72,0±0,001 месяца, при эмболизации трёх вен — 50,5±3,5 месяцев. Частота осложнений к концу периода наблюдения в I группе составила 22,22%, из которых 11,11% случая — это кровотечение из вен желудка на фоне функционирующего портосистемного шунта, и 11,11% — это кровотечение из вен желудка на фоне свершившегося ранее тромбоза шунта. Во II группе наблюдения 8,57% пациентов со свершившимся тромбозом портосистемного шунта без последующего пищеводно-желудочного кровотечения.

Выводы

При выполнении операции TIPS целесообразно выполнение эмболизации двух и более желудочных вен с учётом отсутствия риска развития варикозного желудочного кровотечения у этой категории больных при возникновении тромбоза шунта. Тромбоз портосистемного шунта был выявлен в обеих группах (11,11% и 8,57% соответственно), эпизоды варикозного желудочного кровотечения в 22,22% встречались в первой группе, отсутствовали во второй. Эмболизация левой желудочной вены профилактирует развитие варикозного пищеводного кровотечения, но риск развития желудочного кровотечения в 2,67 раз выше, чем при эмболизации двух и более желудочных вен.