Клинические особенности пери- и постменопаузального периодов в зависимости от морфофункциональных асимметрий женского организма

Введение

В соответствии с результатами Всероссийской переписи населения 2020 г. общее число женщин, проживающих на территории Российской Федерации, составляет 78 750 543, при этом число женщин в возрасте от 40 до 60 лет — 22 812 755 человек, что составляет 28,9%¹ [1]. Таким образом, практически треть населения Российской Федерации  — это женщины, находящиеся в периодах пери- и постменопаузы, и каждый год количество женщин данной возрастной категории возрастает, что делает проблему состояния их здоровья, качества жизни и работоспособности всё более актуальной не только для России, но и для всего мира [2-4]. Хотя данные периоды старения репродуктивной системы и являются физиологическими, в ходе их течения могут развиваться дисфункциональные отклонения, существенно снижающие качество жизни женщин [5][6].

Известно, что дефицит эстрогенов, а также компенсаторное повышение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, направленное на активацию функциональной деятельности яичников, сопровождается развитием нейровегетативных, психо-эмоциональных и эндокринно-метаболических проявлений КС [9–11]. Имеются данные о том, что частота встречаемости различных проявлений КС возрастает в связи с увеличением стресс-потенцирующей нагрузки на женский организм [12][13]. Несмотря на большое число научных исследований, проведённых в области изучения климактерического периода [5][6][14][15], все еще остается окончательно не выясненным вопрос о роли мелатонинового обмена в формировании КС [16][17]. Представляют также значительный интерес механизмы, опосредующие степень тяжести климактерических нарушений в связи с индивидуальными отличиями женщин.

Данные литературы свидетельствуют о том, что каждая живая система обладает индивидуальным уровнем реактивности, резистентности и адаптивности, определяемым характером гено- и фенотипических признаков, слагающихся в той или иной тип конституции². Термин «латеральный фенотип» появился в научной литературе относительно недавно. Он является составляющей общего фенотипа и представляет собой реализацию функциональных межполушарных асимметрий (ФМА) на сомато-висцеральном уровне и в нервной системе, что обусловливает особенности как «висцерального», так и «внешнего» поведения живых систем [18]. Направленность ФМА, степень её выраженности реализуется в латеральных сенсорных, моторных, сенсомоторных,  психологических признаках и выявляется с помощью специальных тестов (теста М. Аннет), которые позволяют исследователям избегать трудоёмкого электроэнцефалографического исследования, поскольку являются его тестовыми коррелятами². В свою очередь профиль индивидуальной латеральной организации ФМА отражает специфику двигательных функций и является обоснованным и доказанным проявлением доминирования правого или левого полушарий большого мозга в организации моторных и сенсорных функций, в связи с чем ФМА стала рассматриваться как важный конституциональный признак в биологии и ведущее свойство нервной системы [19].

Предшественниками ФМА женского организма в климактерическом периоде являются асимметрии беременности, положенные в основу концепции о модулирующем влиянии ФМА женской репродуктивной системы на характер течения различных периодов онтогенеза, а также об онтогенетической преемственности периодов становления индивидуального профиля асимметрий (ИПА) и формирования акушерской и гинекологической патологии^{3 4 5}.

Морфо-функциональные асимметрии женского организма и репродуктивной системы при беременности находятся в преемственности по отношению к морфо-функциональным асимметриям на этапе становления и закрепления овариально-менструального цикла у девочек-подростков. В этот период формируются доминантно-овуляторные отношения, многократно повторяющиеся в процессе менструальных циклов до наступления первой беременности. Установлено также модулирующее влияние морфофункциональных асимметрий женского организма на характер течения пери- и постменопаузы за счёт различий в доминировании право- и левополушарных структур головного мозга в регуляции функциональных процессов при различных типах латеральной конституции в рамках преемственности латерализованных процессов в репродуктивном периоде⁶ [20].

Ряд исследований демонстрирует также различную степень проявления симптомов КС у женщин с правым (ПЛФ), амбидекстральным (АЛФ) и левым (ЛЛФ) латеральными фенотипами² [21][22]. В связи с этим значительный интерес представляет изучение характера вазомоторных, психоэмоциональных и соматических проявлений КС у женщин в зависимости от характера латерального фенотипа.

Цель исследования — выявление клинических особенностей пери- и постменопаузы у женщин в зависимости от морфофункциональных асимметрий женского организма.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное сравнительное исследование с участием 205 женщин в возрасте позднего периода менопаузального перехода (I клиническая группа) и 185 женщин в периоде постменопаузы (II клиническая группа), имеющих клинические проявления климактерического синдрома.

Группы обследуемых были сформированы из женщин, обратившихся за медицинской помощью самостоятельно или направленных из женских консультаций или поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений Ростовской области (Постановление Правительства РФ от 31 октября 2014 г. №1134 «Об оказании медицинской помощи отдельным категориям лиц», Приказ Минздрава Ростовской области от 28.02.2023г. №521 «Об оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в Ростовской области» (с изменениями и дополнениями).

Критерии включения в исследование: возраст 40–60 лет, соответствие стадиям старения репродуктивной системы женщин -1 и +1а, +1b, +1с по системе STRAW+10, отсутствие тяжёлой соматической патологии, сопутствующих эндокринных заболеваний, наличие в анамнезе оперативных вмешательств на внутренних половых органах. В исследование не включали пациенток, принимавших препараты, относящиеся к группе нейролептиков, антидепрессантов и менопаузальной гормональной терапии.

Критерии невключения: беременность, хирургическая менопауза, приём комбинированных оральных контрацептивов и/или использование внутриматочной гормональной левоноргестрел-содержащей рилизинг-системы, менопаузальная гормональная терапия, эндокринная или соматическая патология в стадии декомпенсации и/или утраты функции, индекс массы тела менее 23 и более 26.

Критерием исключения был отказ женщины от участия в исследовании на любом из его этапов.

Распределение по клиническим группам проводили в соответствии с системой критериев и терминологией STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop, 2011) [14].

Оценку выраженности проявлений КС у обследуемых женщин выполняли с помощью шкалы Грина в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», 2021г.⁷.

Для определения латерального поведенческого профиля асимметрий использовали тест М. Аннет². По результатам теста кодифицировали женщин с правым (ПЛФ), амбидекстральным (АЛФ) и левым латеральным фенотипом (ЛЛФ).

При обработке данных статистическую значимость результатов рассчитывали при доверительной вероятности 95%. Сравнивали относительные показатели (частоты, доли, проценты) между группами с помощью метода сравнения пропорций. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 10.01, EXCEL 2019, IBM SPSS 24.0.

Результаты

При межгрупповом сравнении пациенток I и II клинических групп с различной степенью тяжести КС выявлено, что в I группе лёгкая степень КС встречалась статистически значимо чаще 79/205 (38,5%) по сравнению со II группой 48/185 (25,9%) (р=0,0081). Умеренная степень тяжести КС преобладала во II группе 71/185 (38,3%) по сравнению с I группой 55/205 (26,8%) (p=0,0154).

При внутригрупповом сравнении различных степеней тяжести КС было установлено, что в I группе преобладал КС легкой степени – 79/205 (38,5%) в сравнении с умеренной степенью КС 55/205 (26,8%) (p=0,0116). При этом количество женщин с легкой и тяжелой степенью КС статистически значимо в I клинической группе не отличалось (p=0,068). Напротив, у пациенток II клинической группы КС лёгкой степени встречался реже 48/205 (25,9%) по сравнению с умеренной степенью тяжести КС 71/185 (38,3%) (р=0,0107) и тяжёлым КС 66/185 (35,6%) (р=0,0435).

При введении градации «характер латерального фенотипа» внутригрупповой анализ показал, что в I клинической группе при ПЛФ преобладала лёгкая степень КС: 44/74 (59,4%) в сравнении с умеренной 15/74 (20,3%) (р<0,0001) и тяжёлой степенью 15/74 (20,3%) (р<0,0001); при АЛФ чаще встречалась тяжёлая степень КС 42/89 (37,2%) по сравнению с лёгкой степенью 20/89 (22,5%) (р=0,0326) (рис. 1).

У пациенток II клинической группы с АЛФ лёгкая степень тяжести КС 15/92 (16,3%) также встречалась реже, чем умеренная 40/92 (43,5%) (p=0,0001) и тяжёлая 37/92 (40,2%) (р=0,0003).

Межгрупповое сравнение пациенток I и II клинических групп показало, что среди женщин с ПЛФ лёгкая степень КС чаще встречалась у пациенток в периоде перименопаузы 44/74 (59,4%) по сравнению с постменопаузой 19/48 (39,6%) (р=0,0332). Статистически значимых различий в выявлении более тяжёлых форм КС у женщин с ПЛФ обнаружено не было. При межгрупповом сравнении женщин с АЛФ и с ЛЛФ статистической значимости отличий в выявлении лёгкой, умеренной и тяжёлой степени КС также не выявлено (p>0,05).

Детальный анализ симптомов КС по шкале Грина и частоты встречаемости трёх основных групп симптомов (вазомоторных (ВМС), психо-эмоциональных нарушений (ПЭН) и соматических симптомов (СС) у пациенток I и II клинических групп в зависимости от степени тяжести КС (по сумме баллов шкалы Грина) и характера ИПА показал следующее.

Как в пери-, так и в постменопаузальном периодах у пациенток преобладали вазомоторные симптомы КС: нарушения сна (84,5%), приливы жара до 10 раз в сутки (64,9%), ночная потливость (57,8%). Среди СС преобладали головные боли (64,3%), давление или напряжение в голове и теле (55,6%), чувство усталости и недостатка энергии (53,4%), среди ПЭН — снижение настроения (44%) и раздражительность (75,4%).

В I клинической группе, независимо от характера латерального фенотипа и степени тяжести климактерического синдрома, ВМС и ПЭН встречались чаще, чем во II клинической группе (табл. 1).

При ранжировании пациенток по степени тяжести КС и характеру латерального фенотипа установлено, что в I клинической группе при КС лёгкой степени ВМС преобладали у пациенток с АЛФ 12/20 (60%) по сравнению с ЛЛФ 3/15 (20%) (р=0,0197). Аналогичная тенденция отмечена у женщин с КС умеренной степени тяжести: ВМС встречались чаще у женщин с АЛФ 18/27 (66,7%) в сравнении с ЛЛФ 3/13 (23,1%) (р=0,0107). При тяжелом течении КС вазомоторные симптомы доминировали также у женщин с АЛФ: у АЛФ 38/42 (90,5%) по сравнению с ПЛФ 10/15 (66,7%) (р=0,0314).

Во II клинической группе женщин с умеренной степенью КС ВМС преобладали также при АЛФ 19/40 (40,7%) в сравнении с ЛЛФ 3/17 (17,6%) (р=0,0355).

При межгрупповом сравнении частоты ВМС в зависимости от степени тяжести КС и принадлежности к латеральному фенотипу выявлено, что как в I, так и во II клинических группах отмечалось статистически значимое преобладание ВМС при тяжёлой степени КС у женщин с АЛФ: в перименопаузе 38/42 (90,5%), в постменопаузе 25/37 (67,5%) (р=0,0117).

Внутригрупповой анализ показал, что в I клинической группе ПЭН доминировали у женщин с АЛФ при всех степенях тяжести КС: при лёгкой степени обнаружена статистическая значимость различий при АЛФ 14/20 (70%) в сравнении с ЛЛФ 5/15 (33,3%) (р=0,0335), и с ПЛФ 14/44 (31,8%) (р=0,0046); при умеренной степени тяжести при АЛФ: 16/27 (59,2%) в сравнении только с ЛЛФ 3/13 (23,1%) (р=0,026); при тяжёлой степени при АЛФ 26/42 (61,9%) в сравнении ЛЛФ 3/14 (21,4%) (р=0,0092) и с ПЛФ 3/15 (20%) (р=0,0057).

Во II клинической группе также выявлено преобладание ПЭН у женщин с АЛФ как при легком, так и при более тяжелом течении КС: у пациенток с легкой степенью КС обнаружена статистическая значимость различий между АЛФ 11/15 (73,3%) и ПЛФ 7/19 (36,8%) (р=0,0370); с умеренной — между АЛФ 31/40 (80%) и ЛЛФ 6/17 (35,3%) (р=0,0012), АЛФ 31/40 (80%) и ПЛФ 5/14 (35,7%) (р=0,0023); с тяжёлой степенью КС — между АЛФ 33/37 (89,2%) и ЛЛФ 5/14 (35,7%) (р=0,0001), АЛФ 33/37 (89,2%) и ПЛФ 6/15 (40%) (р=0,0002).

При межгрупповом сравнении пациенток I и II клинических групп в зависимости от степени тяжести КС и характера латерального фенотипа было выявлено, что у женщин с умеренной и тяжёлой степенью КС при АЛФ психоэмоциональные нарушения встречались чаще во II клинической группе по сравнению с I клинической группой: при КС умеренной степени и АЛФ — 31/40 (80%) в постменопаузе в сравнении с 16/27 (59,2%) в перименопаузе в (р=0,0363); при тяжёлом КС и АЛФ в постменопаузе 33/37 (89,2%) в сравнении с перименопаузой 26/42 (61,9%) (р=0,0057).

СС при всех типах латерального профиля значимо чаще выявлены у пациенток II клинической группы с лёгкой степенью КС: у женщин с ЛЛФ в постменопаузе 9/14 (64,3%) по сравнению с ЛЛФ в перименопаузе 3/15 (20%) (р=0,0174), с АЛФ в постменопаузе 10/15 (66,7%) в сравнении с АЛФ в перименопаузе 6/20 (30%) (р=0,0335), у пациенток с ПЛФ в постменопаузе 13/19 (68,4%) в сравнении с ПЛФ в перименопаузе 15/44 (31,1%) (р=0,0064).

При тяжёлой степени КС преобладали СС у женщин с АЛФ в постменопаузе 25/37 (67,5%) по сравнению с АЛФ в перименопаузе 18/42 (42,8%) (р=0,0289).

Обсуждение

Результаты проведённых исследований позволили установить, что у женщин в периоде перименопаузы, независимо от латерального фенотипа и степени тяжести КС, вазомоторные и психоэмоциональные нарушения встречаются в 1,6 раза чаще в сравнении с постменопаузальным периодом. При введении градации «латеральный фенотип», независимо от степени тяжести КС, вазомоторные, соматические и психо-эмоциональные симптомы статистически значимо преобладают у женщин с АЛФ в сравнении с представительницами полярных правого и левого фенотипов.

Развитие любых дисфункциональных отклонений и патологических нарушений определяются не только характером повреждающего фактора, но и эндогенными условиями, которые являются воплощенной в гено- и фенотипе совокупностью структурных и функциональных особенностей, тождественной понятию «конституция», одним из важнейших проявлений которой является ФМА мозга [23][26]. Большинству стереофункциональных процессов в организме женщин в периодах менопаузального перехода и постменопаузы предшествует их эволюция в пубертатном и репродуктивном периодах.

В качестве вспомогательной информации, позволяющей лучше понять полученные результаты, необходимо сослаться на исследования J. Sanders (2009) [4], которые продемонстрировали зависимость характера ФМА от продукции половых гормонов. Так, было показано, что в случае преобладания эстрогенового пула гормонов в первой фазе менструального цикла регистрировалось повышение активности левополушарных структур большого мозга, тогда как в случае преобладания прогестеронового пула во второй фазе цикла отмечалось повышение активности правополушарных структур [26]. Проецируя эти данные на результаты проведённых нами исследований, можно констатировать, что в периоде климактерия процесс угасания функции яичников у женщин с АЛФ сопровождается снижением коэффициента межполушарных асимметрий, развитием широкого спектра симптомов КС и его более тяжёлым течением.

Заключение

В результате проведённых исследований установлено, что на фоне гормональной перестройки в организме женщин во время климакса, обусловленной снижением гормонпродуцирующей функции яичников, наибольший адаптационный ресурс и наименьшая частота и тяжесть развития вазомоторных, психо-эмоциональных, соматических и метаболических нарушений при КС выявлена у женщин с полярным правым латеральным фенотипом, тогда как к наиболее уязвимой конституциональной подгруппе относятся женщины с амбидекстральным фенотипом, как в пери-, так и в постменопаузальном периодах. В этом аспекте представляется перспективным дальнейшее проведение исследований по выявлению особенностей функционального «поведения» организма женщин на различных этапах онтогенеза в зависимости от морфофункциональных асимметрий репродуктивной системы с последующей разработкой индивидуальных подходов к прогнозированию, профилактике и диагностике дисфункциональных процессов.