Эффективность программированных родов у женщин с ожирением и анемией

Введение

Ожирение является проблемой общественного здравоохранения во многих странах мира, при этом распространённость среди женщин репродуктивного возраста в России составляет 19,1%¹. Кроме того, ожирение ассоциировано с другой глобальной проблемой общественного здравоохранения — железодефицитной анемией [1].

Обсервационные исследования в ряде стран предоставили убедительные доказательства взаимосвязи ожирения и железодефицитной анемии [2-4]. Ассоциированное с ожирением воспаление низкой степени (субклинический уровень провоспалительной активности) приводит к снижению абсорбции и накопления железа в организме [5–8].

Сосуществование ожирения и анемии во время беременности связано с повышенным риском преэклампсии (ПЭ), эклампсии, преждевременных родов, задержки роста плода (ЗРП), а также имеет неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и кардиометаболические исходы у потомства [9].

Таким образом, высокая распространённость анемии, ожирения и связанных с ними осложнений, диктует необходимость поиска эффективных способов родоразрешения с целью улучшения акушерских и перинатальных исходов в данной когорте пациенток.

Цель исследования — оценить эффективность программированных родов у женщин с ожирением и анемией.

Материалы и методы

Проспективное когортное исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов в родильном доме при ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ.

Обследованы 168 беременных с ожирением и анемией, которые были разделены на 4 группы в зависимости от степени ожирения и наличия анемии. В I группу вошли беременные с индексом массы тела (ИМТ) = 30,0–34,9 кг/м² (соответствует I степени ожирения, n = 38); во II группу — беременные с ИМТ = 35,0–39,9 кг/м² (соответствует II степени ожирения, n = 41); в III группу были отнесены пациентки с ИМТ ≥ 40,0 кг/м² (соответствует III степени ожирения, n = 21); в IV группу — женщины с ожирением и анемией.

Анемия диагностировалась по концентрации гемоглобина (Hb) в клиническом анализе крови менее 110 г/л.

Индекс массы тела измеряли в кг/м², рассчитывали по формуле Адольфа Кетле (1869): ИМТ = масса тела, кг / (длина тела, м)².

В исследовании оценивалась частота различных методов родоразрешения: самопроизвольных, программированных родов и кесарева сечения (КС).

Методика программированных родов включала преиндукцию при недостаточной «зрелости» шейки матки (ШМ), оценку которой проводили по шкале Бишопа: при общей сумме баллов от 0 до 5 ШМ считали «незрелой», сумма баллов 6–7 свидетельствовала о «недостаточной зрелой» ШМ, более 8 баллов — ШМ оценивали как «зрелую». С целью преиндукции использовали методику введения цервикального дилатационного катетера (ЦДК), мифепристона и комбинированный метод, включающий последовательное использование мифепристона и ЦДК. При «недостаточно зрелой» ШМ мифепристон применяли в дозе 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней (каждые 24 ч). Через 48–72 ч. в условиях родового блока оценивали состояние родовых путей. При «зрелой» ШМ проводили родовозбуждение (амниотомия). При недостаточной зрелости ШМ вводили ЦДК. При положительной динамике и достижении «зрелой» ШМ выполняли амниотомию, при отсутствии эффекта — КС. После амниотомии мониторировали динамику регулярной родовой деятельности. При ее отсутствии в течение 6 часов после амниотомии производили родовозбуждение путем в/в инфузии окситоцина.

С помощью выкопировки из историй родов проводился анализ особенностей течения родов: продолжительности периодов родов, подсчёт общего объёма кровопотери, причины экстренного кесарева сечения. Кроме того, оценивалась частота осложнений послеродового периода в зависимости от способа родоразрешения (гипотоническое кровотечение, разрывы родовых путей, субинволюция матки).

Критерии включения: ИМТ ≥ 30,0 кг/м², уровень гемоглобина менее 110 г/л на момент родоразрешения, срок гестации 37−41⁶ недель, информированное добровольное согласие пациентки, одноплодная беременность, головное предлежание плода.

Критерии исключения: преждевременные роды, многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, беременность, наступившая с применением ВРТ, отказ пациентки от исследования, онкологические заболевания.

Cтатистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica ver. 10 (StatSoft, США) StatTech v.1.2.0. Для качественных признаков указывались абсолютные и относительные частоты (%). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера. Для всех показателей статистически значимым различиями считался уровень p < 0,05.

Статья написана по материалам диссертации 2024 г. Зокировой Н. М.

Результаты

Среди исследуемых групп проводили анализ методов родоразрешения: спонтанные роды, программированные роды (ПР), кесарево сечение (табл. 1).

Как представлено в таблице 1, в структуре методов родоразрешения превалировало родоразрешение с помощью ПР. Самопроизвольные роды находились на втором месте по распространённости, а родоразрешение путём операции кесарева сечения — на третьем.

Также были оценены исходы программированных родов в исследуемых группах (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, в исследуемых группах превалировали вагинальные роды. Распространённость экстренного кесарева сечения оказалась наибольшей в группе женщин с ожирением третей степени.

Аналогично оценивались исходы самопроизвольных родов у женщин с ожирением и анемией (табл. 3).

Как видно из таблицы 3, самопроизвольные роды у беременных с ожирением в большинстве случаев завершились через естественные родовые пути, однако их доля оказалась в 1,3 раза меньше в сравнении с таковой при программированных родах (66,7% против 88,0% соответственно).

Далее было проведено попарное сравнение исходов программированных и самопроизвольных родов у общей когорты женщин с ожирением с использованием точного критерия Фишера (табл. 4).

При сравнении частоты экстренного кесарева сечения в зависимости от метода родоразрешения были получены статистически значимые различия в группе пациенток с ожирением (p=0,0274). Между сопоставляемыми признаками отмечалась средняя связь (V = 0,340). Различий в частоте кесарева сечения у женщин с ожирением и анемией при программированном и самопроизвольном родоразрешении выявлено не было.

Также были проанализированы причины экстренного КС у пациенток с ожирением в зависимости от метода родоразрешения (рис. 1, 2).

Лидирующей причиной экстренного абдоминального родоразрешения у пациенток с ожирением была слабость родовой деятельности (50%), на втором месте по частоте — дистресс плода (40%), на третьем — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (10%). В группе пациенток с ожирением и анемией среди причин превалировала так же слабость родовой деятельности (66,7%), на втором месте — дистресс плода (33,3%).

Как представлено на рисунке 2, у пациенток с ожирением лидирующими причинами экстренного кесарева сечения при программированных родах была слабость родовой деятельности (33,3%) и дистресс плода (33,3%).

Структура экстренного абдоминального родоразрешения пациенток среди программированных и самопроизвольных родах была сопоставима.

Также была оценена продолжительность самопроизвольных и программированных родов у женщин в исследуемых группах (табл. 5).

Как видно из таблицы 5, первый период по продолжительности у пациенток при программированных родах с ожирением был статистически значимо короче, чем у пациенток с развитием спонтанной родовой деятельности (p<0,001). Второй и третий периоды родов были сопоставимы по продолжительности в исследуемых группах.

Анализ продолжительности первого периода родов среди пациенток с ожирением и анемией выявил достоверно значимые различия в зависимости от метода родоразрешения. Так, длительность первого периода родов был статистически значимо короче у пациенток с программированными родами, чем у женщин со спонтанно развившейся родовой деятельностью (p<0,05).

Также был проведён анализ послеродовых осложнений в исследуемых группах в зависимости от метода родоразрешения (рис. 3), а также проведено их попарное сравнение (табл. 6).

При сравнении частоты послеродовых осложнений среди группы пациенток с ожирением при самопроизвольных и программированных родах были обнаружены статистически значимые различия. Гипотоническое кровотечение встречалось в 2,2 раза чаще при спонтанно развившейся родовой деятельности, чем при программированных родах (p = 0,03). Разрывы мягких родовых путей в 1,9 раз чаще наблюдались при самопроизвольных родах, чем при программированных (p = 0,01).

Также были обнаружены статистически значимые различия в частоте развития острого эндометрита среди женщин, родивших через естественные родовые пути и путём операции кесарева сечения (табл. 7).

Частота субинволюции матки была в 2 раза выше в группе женщин с ожирением, которым была выполнена операция кесарево сечение относительно пациенток с вагинальными родами (p = 0,03).

Также мы проанализировали структуру послеродовых осложнений у женщин с ожирением и анемией в зависимости от метода родоразрешения (рис. 4) и провели их сравнительный анализ (табл. 8).

У пациенток с ожирением и анемией при самопроизвольных родах гипотоническое кровотечение встречалось в 1,3 раза чаще, чем у женщин с программированными родами (p=0,04), а разрывы мягких тканей родовых путей — в 1,7 раз (p=0,02).

Также мы провели сравнение частоты осложнений послеродового периода у пациенток с ожирением и анемией при программированных родах и при абдоминальном родоразрешении.

Субинволюция матки в 2 раза чаще встречалась после абдоминального родоразрешения, чем при программированных родах (p=0,02).

Наименьшее количество осложнений в исследуемой когорте было у пациенток при программированных родах.

Обсуждение

Результаты нашего исследования демонстрируют высокую эффективность программированных родов у женщин с анемией и ожирением.

Согласно полученным нами результатам, наиболее частым методом родоразрешения у пациенток с ожирением и анемией являются программированные роды. Наши результаты согласуются с выводами зарубежных коллег. Так, S. Langley-Evans et al. пришли к выводу о том, что у женщин с избыточной массой тела и ожирением реже развивается самостоятельная родовая деятельность по сравнению с нормовесными пациентками [8]. Следовательно, частота программированных родов у пациенток с ожирением выше, чем у женщин ИМТ <24,9 кг/м² [8]. Кроме того, авторы утверждают, что ожирение является фактором риска неудачной индукции родовой деятельности и кесарева сечения, что согласуется с полученными нами результатами (частота КС была в 1,3 раза ниже у пациенток при программированных родах, чем при самопроизвольных) [8]. Однако ряд работ выявил в 2–3 раза меньшую эффективность программированного родоразрешения у женщин с ожирением в сравнении с нормовесными беременными и, как результат, увеличение частоты экстренного кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от родовозбуждения [9–11].

Согласно ряду исследований, ожирение и анемия ассоциировано с увеличением частоты таких послеродовых осложнений, как гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, разрывы родовых путей [8–12].

В нашем исследовании для программированных родов в сравнении с самопроизвольными характерно меньшее количество акушерских осложнений: в когорте с ожирением доля пациенток с гипотоническим кровотечением была в 2,2 раза ниже, разрывы родовых путей встречались в 1,9 раз реже. В сравнении с плановым кесаревым сечением частота субинволюции матки была в 2 раза ниже при программированных родах. Программированные роды у пациенток с ожирением и анемией снижали в 1,3 раз частоту гипотонических кровотечений, в 1,7 раз — частоту разрывов родовых путей, в 2 раза — частоту острого эндометрита. О благоприятном влиянии программированных родов на частоту послеродовых осложнений свидетельствует исследование Axelsson D. и соавт. (2023). По данным авторов, для женщин с ожирением при программированном родоразрешении (в сравнении с самопроизвольными родами и кесаревым сечением) характерна достоверно меньшая частота острого эндометрита [12].

1. Polnaszek et al. показали, что у пациенток с ожирением продолжительность родов была в 1,4 раз выше по сравнению с нормовесными роженицами, что согласуется с нашими результатами [5].

Заключение

Таким образом, эффективность программированных родов заключается в снижении частоты экстренного кесарева сечения, послеродовых осложнений, продолжительности родов у женщин с ожирением и анемией.