Первый опыт лечения пролапса тазовых органов у пациенток постменопаузального возраста аутотрансплантацией сухожилия

Введение

Вопрос лечения пролапса тазовых органов (ПТО) приобретает всё более важное значение в практическом здравоохранении и в социальном поле. ПТО наносит ущерб качеству жизни пожилых и молодых трудоспособных женщин, создавая значительную медико-социальную и экономическую проблему медицинскому сообществу и государству.

Эпидемиология тазовых пролапсов отчасти обусловлена увеличением продолжительности жизни женского населения [1]. Среди всех разновидностей опущения тазовых органов отдельного внимания заслуживает категория апикальных пролапсов, до сих пор вызывающая споры, разочарования и поиск новых, безопасных и окончательных методов хирургической коррекции [2]. Классические способы коррекции апикального пролапса (влагалищная гистерэктомия и другие влагалищные операции исключительно нативными тканями) в настоящее время утратили своё значение в связи с отсутствием патогенетического подхода и недопустимым повреждением связочного аппарата таза во время операции [3].

Отдельной категорией являются операции по коррекции ПТО с использованием сетчатых имплантов. Споры об их использовании, нерешённость проблемы mesh-ассоциированных осложнений оставляют открытым вопрос поиска альтернативных путей лечения. Имеющиеся лапароскопические способы коррекции ПТО (лапароскопическая латеральная фиксация матки, лапароскопическая промонтофиксация, лапароскопическая пектопексия), несмотря на все преимущества, не лишены ограничений (например, квалификация и опыт хирурга, высокотехнологичное эндоскопическое оборудование, длительность операций, технические нюансы у коморбидных пациенток с ожирением) [4–7]

В поиске новых методов коррекции тазового пролапса уже были предприняты попытки внедрения алло- и аутотрансплантатов (широкая фасция бедра, «армированный» апоневротический лоскут, твёрдая мозговая оболочка). Опыт применения биогенных материалов остался ограниченным и не нашёл широкого применения ввиду низкой эффективности и безопасности, высокой частоты рецидивов пролапса, технически сложного забора материала и воспроизводимости методик, этических ограничений [8][9].

В 2020 г. Hornemann A. и соавт. опубликовали первый успешный опыт использования аутотрасплантата сухожилия полусухожильной мышцы (СПСМ) в коррекции ПТО [10]. Основой для данной работы послужило то, что сегодня использование данного сухожилия — «золотой стандарт» лечения разрыва передней крестообразной связки. Процедура забора сухожилия рутинна и занимает незначительное время (10–15 минут), не приводит к снижению мобильности пациента, сухожилие имеет хороший потенциал для регенерации, форма и длина сухожилия идеальны для выполнения привычных гинекологических операций по коррекции апикального пролапса [11–14].

Hornemann A. и соавт. с 2019 г. внедряют использование аутотрансплантата для лапароскопического лечения апикального пролапса и трансобтураторной коррекции стрессового недержания мочи [10][13–15]. В опубликованном в 2023 г. многоцентровом исследовании приводятся данные о более чем 100 прооперированных пациентках, которым проводилась лапароскопическая коррекция апикального пролапса при помощи сухожильного аутотрансплантата. Высокая эффективность, безопасность, несложная воспроизводимость оперативной техники оправдывают целесообразность её освоения и широкого внедрения [14].

Цель исследования — оценить результаты применения аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы в лечении апикального пролапса у пациенток постменопаузального возраста.

Проведённое исследование соответствует стандартам Хельсинской декларации. Оно одобрено независимым этическим комитетом государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», протокол № 06/23 от 07.12.2023 г. Все лица, вошедшие в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие.

Материалы и методы

За 2024 г. на базе отделения гинекологии ГБУЗ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана ДЗ Москвы (главный врач — к.м.н. Бражник В.А.) нами было проведено 3 оперативных вмешательства по коррекции апикального пролапса с использованием аутотрансплантата СПСМ у пациенток постменопаузального возраста в следующем объёме: надвлагалищная ампутация матки с придатками с последующей промонтофиксацией культи шейки матки при помощи аутотрансплантата СПСМ.

Объём оперативного вмешательства был одобрен этическим комитетом ГКБ№ 29 им. Н. Э. Баумана от 07.12.2023 г. (протокол № 06/23). С марта по август 2024 г. пациенткам в возрасте 55–65 лет с апикальным пролапсом (исходная оценка по шкале POP-Q: Ва от -2 до -5, С от -2 до 0, Вр от -2 до -5.) после подробного информирования о ходе операции, возможных осложнениях, получения добровольного информированного согласия проведена коррекция пролапса лапароскопическим доступом. Критериями исключения послужили индивидуальные противопоказания к лапароскопическому доступу и ранее проводимые на сухожилии m.semitendinosus оперативные вмешательства (например, замена передней крестообразной связки).

Помимо бригады гинекологов, в операции участвовал врач травматолог-ортопед, выполняющий забор сухожилия.

C использованием лапароскопического оборудования с трёхмерной визуализацией (B.Braun Aesculap EinsteinVision 2.0) первым этапом проводилась лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки c придатками. Следующее действие представляло собой работу с сухожилием: доступ к подколенной ямке, забор сухожилия, его подготовка, закрытие раны. В положении больного на спине левая нижняя конечность фиксирована в держателе, наложен пневмотурникет (создано давление 280 мм рт.ст.). После обработки кожи левой нижней конечности спиртовым антисептиком отступя 2 см вниз и на 2 см медиальнее от края бугорка большеберцовой кости выполнен кожный разрез 2 см (рис. 1). Произведена ревизия полости левого коленного сустава путём наружного и внутреннего доступов. Тупо и остро выполнен доступ к СПСМ, сухожилие взято на держалки. Выполнен забор сухожилия стрипером. Длина трансплантата 26,0–27,0 см, диаметр 1–1,3 см (рис. 2). После адекватного гемостаза выполнено послойное ушивание раны. Жгут снят, наложена асептическая повязка. Время забора сухожилия — 10–15 мин.

В дальнейшем выполнялось выделение пресакральной связки в проекции мыса крестца. При помощи ультразвукового диссектора широко вскрыта париетальная брюшина Дугласова пространства, разрез продлён справа, медиальнее брыжейки прямой кишки до проекции продольной пресакральной связки на уровне крестцового мыса. Затем тупым путём произведена диссекция ректовагинального клетчаточного пространства, выделены средние порции лобково-прямокишечных мышц и ректовагинальной перегородки до уровня промежностного тела.

Аутотрансплантат введен в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм. Нерассасывающимся шовным материалом (Ethibond 1,0) произведена циркулярная фиксация аутотрансплантата к верхней трети культи шейки матки при помощи отдельных 8-образных швов (3 шва к передней стенке, по 1 шву латерально справа и слева, по 1 шву в области между правой и левой крестцово-маточных связок) (рис. 3).

Два свободных края аутотранслантата в состоянии умеренного натяжения фиксированы нерассасывающимся шовным материалом (Ethibond 1,0) к ранее выделенной продольной пресакральной связке (рис. 4). Произведена перитонизация культи шейки матки непрерывным швом (Monocryl 1,0), что обеспечило ретроперитонеальное расположение аутотрансплантата. Операция завершена типично.

Результаты

Cредний возраст пациенток составил 59,6±3,6лет. Средний ИМТ — 23,8 кг/м². Средняя продолжительность операции — 150 минут. Средний объём кровопотери — 50 мл. Среднее количество койко-дней — 3. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. После завершения операции пациентки транспортировались в отделении гинекологии. Послеоперационный период в условиях стационара протекал без особенностей: активизация пациенток проводилась через 6–8 часов после операции, уретральный катетер удалялся на 1-е сутки после операции, забор крови (общий анализ крови, определение С-реактивного белка) проводился двукратно (клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса не наблюдалось ни в одном случае). Функциональных нарушений со стороны коленного сустава в период пребывания в стационаре не отмечено, что было оценено субъективно по отсутствию жалоб пациенток и объективно по опроснику Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Оценка эффективности операции проводилась по субъективным ощущениям женщин (отсутствие ранее беспокоивших ощущений инородного тела во влагалище, рецидивирующих инфекций половых путей, нарушений сексуальной функции), а также при гинекологическом осмотре (измерялся и документировался показатель POP-Q score: точки Ва-5, С-7, Вр от -2 до -5).

Повторная оценка результата операции и функциональности коленного сустава проводилась также через 45 и 90 дней после операции. Для этого так же использовались опросник Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) и оценка по POP-Q. За время наблюдения никто из пациенток не столкнулся с ограничением мобильности коленного сустава и ухудшением результатов коррекции апикального пролапса, различий с ранними послеоперационными результатами не выявлено. Все пациентки полноценно вернулись к привычной бытовой нагрузке, успешно осваивали умеренную физическую нагрузку. В перспективе планируется дальнейший контроль результатов операции в отдаленном периоде с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

Обсуждение

Проблема ПТО, отсутствие надёжных и безопасных методов его коррекции вынуждает гинекологов продолжать поиск новых решений. Несмотря на широкий спектр доступных оперативных методик, показатели частоты рецидивов ПТО и послеоперационных осложнений схожи, составляя в среднем 30–40% [5].

Интерес к использованию биологических материалов возник давно и сегодня становится широко распространённым [8][9][15]. Любой предлагаемый метод должен быть легко воспроизводимым и безопасным для здоровья. Биологические материалы различаются по способу и месту получения, тканевому составу, технологии обработки. Логично, что практические результаты ограничены серией случаев, уровень доказательности невысок, а масштабных исследований пока не проводилось [16].

По данным Matak L. и соавт., аутологичные ткани при лечении ПТО (широкая фасция и фасция прямой мышцы живота) показывают удовлетворительное результаты по эффективности и безопасности использования, но существуют определённые риски, связанные с местом забора трансплантата, развитием рецидива пролапса или осложнений как общего характера (например, травма органа или гематома), так и специфического (например, стрессовое недержание мочи de novo) [16].

Whooley J. и соавт. утверждают, что имеющиеся стратегии лечения ПТО с использованием биологических материалов ставят целью в первую очередь изучение механических характеристик аутотрансплантатов, схожих с характеристиками синтетических сетчатых имплантов, при этом нивелируя mesh-ассоциированные осложнения, минимизируя ответ организма-хозяина и улучшая тканевую интеграцию импланта [17]. В сравнительном обзоре Merriman A.L. и соавт. отмечено, что процесс разработки и внедрения в клиническую практику биологических трансплантатов достаточно длительный и требует индивидуального подбора «подходящих» пациентов [18]. Также авторы подчеркивают, что идеального аутотрансплантата пока не существует, что обязывает хирурга понимать все преимущества и недостатки имеющихся видов биологических имплантов в каждом конкретном случае [18].

Использование СПСМ успешно зарекомендовало себя в ортопедической хирургии в течение многих лет, что позволяет судить о надежности трансплантата [11]. Лёгкость получения и прочность сухожилия, возможность его регенерации, высокий процент неосложнённой имплантации являются важными характеристиками для внедрения аутотрансплантата в хирургии ПТО [10][13][14].

Таким образом, использование стабильных, легкодоступных, долговечных аутотрансплантатов для коррекции опущения органов малого таза — перспективное направление в тазовой хирургии. Несмотря на трудности всех этапов разработки и внедрения подобных трасплантатов, результаты имеющихся исследований служат примером того, что использование аутологичных тканей для лечения пролапса и развитие новых технологий и техник принципиально важны для достижения лучшего результата и преодоления предыдущих ограничений. Наш опыт наравне с опытом немецких учёных предлагает безопасную и эффективную альтернативу использования сетчатых имплантов в гинекологии, развивая новое направление в лечении такого распространённого, социально-значимого и непростого заболевания, как ПТО. Нестандартный подход, относительная простота операции, оптимистичные предварительные результаты вмешательств, несмотря на необходимость дальнейших исследований, предопределяют успех развития аутотрансплантации в хирургии тазовых пролапсов.

Заключение

Предварительные результаты использования аутотрансплантата сухожилия m.semitendinosus подтверждают, что его использование является перспективным вариантом замены сетчатых имплантов, обеспечивая сопоставимо высокую эффективность лечения и устраняя риски возникновения mesh-ассоциированных осложнений. Несомненно, необходимо продолжить изучение отдаленных результатов проведенного лечения, а также возможности применения аутотрансплантата СПСМ не только при лапароскопической промонтофиксации, но при других оперативных вмешательствах.