Особенности микробиома влагалища при вульвовагинальной атрофии в постменопаузе

Введение

В настоящее время устойчивый рост численности населения Земли в значительной степени обусловлен увеличением числа людей зрелого и пожилого возраста. По прогнозам, доля женщин пери- и постменопаузального возраста в гинекологической практике в ближайшем будущем достигнет 40–50%. Климактерический синдром, сопровождающий менопаузальный переход, наблюдается более чем у двух третей женщин зрелого возраста, что существенно снижает качество их жизни. В этой связи особую актуальность приобретает повышение компетенций в области лечения менопаузальных расстройств, среди которых ведущее место занимает генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС).

ГУМС и его наиболее частая клиническая форма (постменопаузальная вульвовагинальная атрофия (ВВА)) представляют собой специфическое состояние, возникающее на фоне дефицита эстрогенов. Оно характеризуется комплексом вагинальных (сухость, жжение, диспареуния) и урологических (ургентность, дизурия) симптомов, что приводит к значительному снижению качества жизни, включая нарушения сексуальной функции. Эпидемиологические данные о распространённости ГУМС варьируются в широких пределах — от 13% до 87%. Частота ВВА у женщин в перименопаузе достигает 48%, а в постменопаузе — от 53,8% до 90% [1].

По нашим собственным данным, полученным в Краснодарском крае, ГУМС является одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний у пациенток зрелого и пожилого возраста. В частности, симптомы ВВА той или иной степени выраженности отмечает около 59,9% женщин старше 45 лет, при этом при гинекологическом осмотре так называемая «молчаливая атрофия» выявляется ещё чаще. Ретроспективный анализ медицинской документации за 2022–2024 гг. показал, что на долю ВВА приходится от 70,4% до 77,8% всех гинекологических заболеваний менопаузального периода. Однако эти цифры отражают лишь обращаемость и, вероятно, не учитывают значительную часть женщин, которые не обращаются за медицинской помощью даже при наличии симптомов.

Патогенез ВВА связан с прогрессирующей инволюцией слизистой оболочки вульвы и влагалища в условиях гипоэстрогении. Эстрогены стимулируют пролиферацию влагалищного эпителия, накопление в его клетках гликогена, который служит субстратом для лактобацилл. Продукция лактобациллами молочной кислоты поддерживает низкий уровень pH вагинальной среды (3,5–4,5), что является ключевым фактором защиты от условно-патогенной флоры [2]. В менопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к истончению эпителия, уменьшению содержания гликогена, сокращению количества лактобацилл, сдвигу pH в щелочную сторону и, как следствие, к изменениям в составе вагинальной микробиоты [3][4][5].

В последние годы внимание исследователей привлекает связь между составом вагинального микробиома и выраженностью симптомов ВВА. Изучение микробиоты в постменопаузе важно для понимания механизмов развития ГУМС, разработки индивидуализированных подходов к лечению и профилактике, а также для улучшения качества жизни женщин.

Цель исследования — изучить особенности микробиоты влагалища у женщин с постменопаузальной вульвовагинальной атрофией и провести сравнительный анализ микробиома в группах с различной степенью выраженности симптоматики.

Материалы и методы

В проспективное исследование были включены 212 пациенток в возрасте от 48 до 59 лет, находившихся в естественной постменопаузе длительностью не более 3 лет. Критерием включения являлось наличие ВВА умеренной степени выраженности (15–19 баллов, по индексу вагинального здоровья Бохмана, где 20–25 баллов — норма, 15–20 — умеренная атрофия, <15 — тяжёлая атрофия). Критерием исключения из финального анализа стало выявление абсолютного патогена Mycoplasma genitalium методом ПЦР.

Степень выраженности ВВА оценивали двумя способами: 1) объективно — с помощью гинекологического осмотра и расчёта индекса вагинального здоровья; 2) субъективно — с использованием опросника вульвовагинальных симптомов (Vulvovaginal Symptoms Questionnaire, VSQ). На основании суммы симптомов по VSQ все пациентки были разделены на три группы для сравнительного анализа:

• I группа (лёгкая симптоматика): 5 и менее симптомов по VSQ (n=85);
• II группа (умеренная симптоматика): 6–10 симптомов по VSQ (n=94).
• III группа (тяжёлая симптоматика): 11 и более симптомов по VSQ (n=33).

Всем пациенткам проводили расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков по Папаниколау (Pap-тест). Состояние вагинального микробиоценоза оценивали с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени «Фемофлор 16», позволяющего определить общую бактериальную массу (ОБМ), количество лактобацилл (Lactobacillus spp.), а также выявить и количественно оценить спектр условно-патогенных микроорганизмов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS Statistics 26.0. Для сравнения количественных показателей между группами применяли t-критерий Стьюдента для нормально распределенных данных и U-критерий Манна — Уитни — для данных, распределение которых отличалось от нормального. Для анализа качественных признаков использовали критерий χ² (хи-квадрат). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.–

Данное исследование выполнялось на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ): Клиника КубГМУ, женские консультации №1, №2, №4 и №7 г. Краснодара, Краевой перинатальный центр ГБУЗ ДККБ, а также лаборатории ООО «Клиника Екатерининская» г. Краснодара и  ООО«СЛ МЕДИКАЛГРУП».

Результаты

После применения критерия исключения (*M. genitalium*) в финальный анализ вошли данные 212 пациенток. Средний возраст обследованных составил 54,9 ± 2,4 года, средний возраст наступления менопаузы — 48,2 ± 2,34 года. Большинство пациенток (94,4%) имело в анамнезе одни или двое родов. Структура гинекологической и экстрагенитальной патологии представлена в Таблице 1. Достоверных различий в возрасте, паритете, длительности менопаузы и структуре сопутствующей патологии между группами не выявлено (p > 0,05). Всем пациенткам, участвовавшим в данном исследовании, проведён анализ исходных характеристик. Так, средний возраст пациенток составил 54,9 ±2,4 года (51–59 лет). Средний возраст менархе — 12,6±0,76 лет (12–15 лет). Средний возраст наступления менопаузы — 48,2 ±2,34 (39–54 года). Средний возраст вступления в половую жизнь — 19,8±1,48 лет (18–22 года). Все пациентки, участвовавшие в исследовании, воплотили свою репродуктивную функцию. У 38,9% пациенток в анамнезе были одни роды, у 55,6% — двое родов, и только у 5,6% пациенток — 3 и более родов. У 88,9% пациенток в анамнезе были артифициальные аборты (1 аборт— 62,5%; 2 аборта — 18,75%; 3 и более аборта—18,75%).

При оценке экстрагенитальной патологии у 5,6% был выявлен сахарный диабет 2 типа, у 22,2% — гипертензивные расстройства различной степени выраженности, у 5,56% — рак молочной железы (РМЖ), у 43,3% — варикозная болезнь вен нижних конечностей. Из гинекологической патологии чаще всего у пациенток в анамнезе встречались различные формы цервикальной интраэпителиальной неоплазии: CIN I — 18,8%; ИППП — 83,9%, миома матки — 18,8% и аденомиоз — 6,3%, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — 12,5%. (рис. 1).

При обращении всем пациенткам были выполнены кольпоскопия и цитологическое исследование мазков по Папаниколау (Pap-мазки). По результатам цитологии, у 68,9% пациенток выявлено NILM, у 31,1%  — ASCUS c наличием атрофического тип мазка. При гинекологическом осмотре в зеркалах и кольпоскопически у всех пациенток были выявлены признаки ВВА. При этом только 84,7% пациенток предъявляло жалобы, характерные для ВВА. Так, при оценке степени выраженности симптомов ВВА по опроснику VSQ и данных, рассчитанных благодаря индексу здоровья влагалища, дали следующие результаты (рис. 2).

При гинекологическом осмотре и кольпоскопии признаки ВВА были выявлены у всех 212 (100%) пациенток. Однако только 176 (84,6%) из них предъявляли характерные жалобы, что подтверждает феномен «молчаливой атрофии». Распределение основных симптомов ВВА, по данным опросника VSQ, в целом и по группам представлено в Таблице 2. Наиболее частыми жалобами во всех группах были жалобы на сухость и раздражение в области вульвы, зуд и жжение. Достоверно чаще пациентки III группы (тяжёлая симптоматика) предъявляли жалобы на боли в промежности, диспареунию, сухость при половом акте и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с заболеванием (p < 0,05 по сравнению с I группой).

Для оценки микробиоты влагалища всем пациенткам было выполнено исследование «Фемофлор 16». По полученным результатам у 33,3% пациенток был выявлен абсолютный условный нормоценоз, у 16,7% — условный нормоценоз, у 41,5% — умеренный аэробный дисюиоз, у 8,3% — выраженный смешанный дисбиоз (рис. 3).

Анализ вагинальной микробиоты методом «Фемофлор 16» выявил существенные различия между группами (табл. 3). В I группе (лёгкая симптоматика) у 65,9% пациенток определялся нормоценоз или условный нормоценоз. Однако медиана общей бактериальной массы (ОБМ) в этой группе была достоверно ниже референсных значений и составляла 10^4-5^ КОЕ/мл.

В полученных образцах у 45,5% был выявлен сниженный лактобациллярный состав, а у 18,2% Lactobacillius spp. в отделяемом не обнаружены. Наиболее часто встречающимися микроорганизмами, выявляемыми у пациенток как с умеренным дисбиозом, так и с условным нормоценозом, были Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porhyromonas spp., Eubacteriun spp., Streptococcus spp., Ureaplasma (urealyticum+parvum). Candida spp. были обнаружены у пациенток с нормоценозом и достаточным количеством лактобактерий (Lactobacillius spp. — 10⁸⁻⁹) (рис. 4).

С возрастанием тяжести симптоматики (II и III группы) наблюдалась чёткая тенденция к увеличению частоты дисбиотических состояний и изменению профиля микрофлоры. В III группе умеренный или выраженный аэробный/смешанный дисбиоз был выявлен у 90,9% пациенток. Для этой группы было характерно достоверное снижение количества лактобацилл (медиана — 10^3.3^ КОЕ/мл) и доминирование в микробиоте ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp. и Streptococcus spp. Общая бактериальная масса в III группе была выше, чем в I группе, но в основном за счёт условно-патогенной флоры.

Выявленные закономерности подтверждают связь между составом вагинальной микробиоты и тяжестью клинических проявлений ВВА. Пациентки с выраженной симптоматикой демонстрировали значительное угнетение лактобациллярной флоры и активизацию аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. В то же время у части пациенток (12,7%) с объективно диагностированной ВВА жалобы отсутствовали («молчаливая атрофия»). В этой подгруппе микробиота варьировалась от условного нормоценоза до умеренного дисбиоза, что указывает на роль дополнительных, возможно, индивидуальных факторов (местный иммунитет, состояние эпителия, генетические особенности) в формировании симптомов.

При сравнении выраженности тяжести симптомов ВВА и микробного состава флоры были выявлены следующие особенности. У пациенток с 6 и более симптомами, согласно оценке степени выраженности симптомов вульвовагинальной атрофии по опроснику вульвовагинальных симптомов (VSQ), по данным ПЦР исследования, был выявлен умеренный аэробный дисбиоз с преобладанием Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porhyromonas spp., Streptococcus spp., при этом лактобациллярная флора была снижена (Lactobacillius spp. — 10³⁻⁴ КОЕ/мл) либо вовсе не обнаруживалась. При этом пациентки с пятью симптомов и менее имели нормоценоз или условный нормоценоз, однако и у этих пациенток общая микробная масса была снижена и составила 10⁴⁻⁵.

Выявленные корреляции между выраженностью симптомов ВВА и составом вагинальной микрофлоры указывают на существенную роль дисбиоза в формировании и тяжести симптоматики в нижних отделах мочеполовой системы. Пациентки с выраженной симптоматикой (6 и более симптомов по VSQ), демонстрирующие значительные нарушения качества жизни, характеризуются выраженным аэробным дисбиозом с доминированием условно-патогенной микрофлоры. Преобладание Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp. и Streptococcus spp. при низком содержании или полном отсутствии лактобацилл (Lactobacillus spp. — 10³⁻⁴ КОЕ/мл) свидетельствует о нарушении защитных механизмов влагалища и создании благоприятных условий для развития воспалительного процесса. Низкое количество лактобацилл, продуцирующих молочную кислоту, приводит к сдвигу pH вагинальной среды в щелочную сторону, что ещё больше способствует росту условно-патогенной микробиоты и усилению воспаления. Это объясняет выраженность симптомов ВВА у данной группы пациенток, которые могут включать вульварный зуд, жжение, сухость, диспареунию, частые мочеиспускания, уринарную ургенцию и другие проявления.

В группе пациенток с менее выраженной симптоматикой (5 и менее симптомов, согласно VSQ) ситуация существенно отличается. Наблюдается нормоценоз или условно-нормоценоз, что указывает на относительно сбалансированное соотношение полезной и условно-патогенной микрофлоры. Однако, несмотря на качественный состав микробиоты, общее количество микроорганизмов снижено (10⁴⁻⁵ КОЕ/мл). Это может быть связано с возрастными изменениями вагинальной среды, характерными для менопаузы, такими как истончение эпителия, уменьшение вагинальной секреции и снижение местного иммунитета. Сниженная общая микробная масса, несмотря на присутствие лактобацилл, может также объяснять наличие некоторых симптомов ГУМС у этой группы пациенток, хотя и в меньшей степени, чем у пациенток с выраженным дисбиозом. Умеренность симптоматики может быть обусловлена сохранением относительного баланса микрофлоры, несмотря на её количественное снижение.

Однако у 32 (15,1%) пациенток, несмотря на выраженность симптоматики (17,6 баллов, согласно ИВЗ) и 6 и более симптомами ВВА, согласно опроснику VSQ, наблюдалась картина условного нормоценоза (9 (4,2%)) и умеренного аэробного и/или смешанного дисбиоза (23 (10,8%)). И напротив, у 25 (11,7%) пациенток с 5 и менее симптомами ВВА, согласно VSQ, наблюдался выраженный аэробный дисбиоз с доминированием условно-патогенной микрофлоры. Также обращало на себя внимание отсутствие патогномоничной симптоматики у 27 (12,7%) пациенток с выявленной ВВА во время гинекологического осмотра. У 5 (2,3%) пациенток из данной группы выявлен условный нормоценоз, у 22 (10,3%) — умеренный аэробный дизбиоз. Таким образом, в ходе нашего исследования выявлены некоторые существенные различия в корреляции между выявленной симптоматикой ВВА и вагинальной микробиотой.

Дальнейшие исследования необходимы для установления точной роли каждого вида микроорганизмов в развитии ВВА и определения оптимальных стратегий для коррекции дисбиоза и улучшения качества жизни пациенток. Важно отметить также необходимость учёта индивидуальных особенностей каждой пациентки при выборе лечебной тактики.

Обсуждение

Результаты нашего исследования согласуются с современными представлениями о ключевой роли эстрогенов и лактобацилл в поддержании гомеостаза вагинальной экосистемы [2][5]. Мы подтвердили, что в постменопаузе на фоне гипоэстрогении происходит не только количественное снижение общей микробной массы, но и качественная перестройка микробиоты. Наши данные демонстрируют чёткую зависимость: с увеличением тяжести симптомов ВВА частота дисбиоза достоверно возрастает, а доля лактобацилл падает. Это коррелирует с данными Van de Wijgert и соавт., которые также отмечали снижение численности Lactobacillus spp. и увеличение разнообразия анаэробных бактерий в постменопаузе [2].

Наиболее значимым находкой можно считать выявленный профиль дисбиоза у пациенток с тяжёлой симптоматикой –— преобладание ассоциаций G. vaginalis, P. bivia, Porphyromonas spp. и Streptococcus spp. Эти микроорганизмы, продуцируя протеазы, сиалидазы и другие ферменты, могут напрямую повреждать истонченный эпителий, поддерживать воспаление и сдвиг pH, усугубляя симптомы сухости, жжения и боли [4]. Подобные ассоциации часто описываются в контексте аэробного вагинита, что расширяет понимание возможных механизмов симптомообразования при ВВА.

Важным аспектом наших результатов является следующее наблюдение: даже у пациенток с лёгкой симптоматикой и сохраненным нормоценозом общая бактериальная масса была снижена. Это согласуется с концепцией «вагинальной атрофии» как состояния, затрагивающего все компоненты экосистемы, включая уменьшение общего пула микроорганизмов. В отличие от работы Sturdee & Panay, где основной акцент делался на коррекцию атрофии локальными эстрогенами [5], наши данные подчеркивают необходимость одновременной оценки и, при необходимости, коррекции микробиоценоза.

Интерес представляет подгруппа пациенток с «молчаливой атрофией». Наличие у них как нормоценоза, так и дисбиоза без клинических проявлений указывает на существование индивидуальных порогов чувствительности и компенсаторных механизмов. Это согласуется с мнением Оразова М.Р. и соавт. о необходимости персонализированного подхода к терапии ГУМС, учитывающего не только уровень эстрогенов, но и состояние микробиоты и локального иммунитета [1].

Ограничением нашего исследования является его поперечный дизайн, не позволяющий установить причинно-следственные связи. Также требует дальнейшего изучения роль конкретных штаммов лактобацилл и условно-патогенных микроорганизмов, а также состояния местного иммунитета и целостности эпителиального барьера в постменопаузе.

Заключение

Пациентки с выраженной симптоматикой ГУМС, по данным исследования, в микробном составе имеют признаки умеренного аэробного дисбиоза, характеризующегося преобладанием Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp. и Streptococcus spp., при этом имеет место сниженный лактобациллярный состав. У пациенток с менее выраженными симптомами биоценоз представлен нормоценозом или условным нормоценозом, однако, несмотря на микробный состав, общая бактериальная масса остаётся сниженный, что в свою очередь может приводить к развившимся симптомам.

Полученные данные подчёркивают необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению ГУМС. Данными, полученными в ходе нашего исследования, мы не можем объяснить причины наличия или отсутствия симптоматики у пациенток со сходной микробиотой влагалища при ВВА. Вероятны генетические различия внутри видов бактерий, при которых одни штаммы вызывают симптомы, а другие нет, генетические или физиологические различия у пациенток или сочетание многих факторов. Имеются единичные исследования, посвящённые роли тучных клеток, фибробластов, цитокинов и биогенных аминов в возникновении вульводинии [6], однако они проводились с использованием кожи вульвы, что может отражать некоторые общие симптомы менопаузы, но не напрямую связано с вагинальной средой, что требует расширения исследования в данном направлении.

Выраженность симптомов постменопаузальной вульвовагинальной атрофии тесно ассоциирована с характером изменений вагинальной микробиоты. Пациентки с тяжёлой симптоматикой (6 и более симптомов по VSQ) в 90,9% случаев имеют умеренный или выраженный аэробный / смешанный дисбиоз с доминированием Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp. и Streptococcus spp. и значительным снижением уровня лактобацилл (<10^4^ КОЕ/мл). У пациенток с лёгкой симптоматикой чаще сохраняется нормоценоз, однако отмечается общее снижение вагинальной бактериальной массы (до 10^4-5^ КОЕ/мл), что может являться самостоятельным фактором, способствующим появлению симптомов ВВА. Наличие «молчаливой атрофии» у части пациенток с объективно диагностированными изменениями слизистой и различными вариантами микробиоты подчёркивает сложность патогенеза ГУМС и важность учёта индивидуальных факторов.

Полученные данные обосновывают целесообразность комплексной диагностики, включающей оценку не только состояния слизистой, но и состава вагинальной микробиоты, для разработки персонализированной тактики ведения пациенток с ГУМС, которая может сочетать локальную эстрогенотерапию с коррекцией дисбиотических нарушений.