Особенности стереоизомерии сократительной активности матки у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и ее клиническое значение

Введение

Неутешительные данные по статистике невынашивания беременности свидетельствуют о сохранении высоких показателей частоты преждевременных родов (ПР) [1–4]), регистрируемых в мире: ежегодно 15,6 млн детей рождается раньше срока [5–12] и около одного миллиона детей погибает из-за осложнений, обусловленных недоношенностью [13][14]. Одной из наиболее распространённых причин ПР является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (частота развития в популяции — 3–16%), обусловливающая около 30,4% случаев прерывания беременности: из них до 41% самопроизвольных абортов и до 32% — ПР [15][16]. Актуальность проблемы очевидна как с медико-биологических, так и социальных позиций [17, 18]. В основе патогенеза функциональной формы ИЦН лежат два основных механизма: воспалительные процессы в шейке матки и генетически детерминированная соединительнотканная недостаточность, которые запускают процессы укорочения шейки матки, дилатации цервикального канала и повышения сократительной активности матки [19–20].

Многочисленными исследованиями особенностей сократительной активности матки (САМ) было показано, что правые и левые отделы матки неоднородны по уровню САМ, начиная с самых ранних этапов беременности [21][22]. Поскольку данные литературы свидетельствуют о неоднородности функциональных процессов в матке при вынашивании плодов мужского и женского пола [23], представляет определенный интерес изучение САМ в зависимости от половой принадлежности плода при физиологической беременности (ФБ) и ИЦН, осложненной ПР.

Цель исследования — изучение особенностей сократительной активности правых и левых отделов матки у пациенток с ИЦН и неосложнённой беременностью и оценить характер течения гестационного периода и исходы родов в зависимости от половой принадлежности плода.

Материалы и методы

Обследовано 146 пациенток с функциональной формой ИЦН¹ (I клиническая группа) и 138 — с ФБ (II клиническая группа). Для оценки морфо-функционального состояния маточно-плацентарного комплекса и половой принадлежности плода во II–III триместрах беременности было использовано ультразвуковое исследование («Siemens Sonoline G 50» (Германия), 3,5 МГц (регистрационное удостоверение ФС № 2009/1686)); для изучения характера сократительной активности правых и левых отделов матки проводили механогистерографию (как компонент кардиотокографии) с применением двух кардиотокографов «Сономед-200» (Россия, по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ №9442-042-31322051-2006). Поскольку техническое осуществление регистрации САМ у беременных при помощи наружной механогистерографии (МГГ) возможно только во II–III триместрах беременности, когда уже достаточно увеличившаяся в размерах матка может проецировать сокращения на мышечные слои передней брюшной стенки, в I триместре данное исследование не проводилось. Регистрация механогистерограмм велась параллельно с симметричных участков передней брюшной стенки беременных справа и слева на уровне пупочного кольца в течение 20 минут. Маточные контракции (К) кодифицировались как отсутствующие (К0), правосторонние (Кп), левосторонние (Кл) и двусторонние (К2). Регистрация механогистерограмм осуществлялась в одно и то же время суток (в 10–12 часов).

При обработке данных статистическая значимость результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Для выявленных статистически значимых различий проводится апостериорный анализ с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони. Также сравнивались относительные показатели (частоты, доли, проценты) между группами с помощью критерия хи-квадрат или точный критерий Фишера. Статистическая обработка данных велась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 10.01, EXCEL 2010, IBM SPSS 24.0.

Результаты

Сопоставление показателей САМ у пациенток с неосложнённой беременностью и с ИЦН в зависимости от пола вынашиваемого плода показало, что при ФБ существенно выше процент К0 с преобладанием данной формы маточной активности у беременных, вынашивающих плодов мужского пола (БВПМП) как во II, так и в III триместрах, тогда как у женщин с ИЦН значительно выше были показатели К2 с преобладанием этих показателей у также у БВПМП беременных в те же сроки.

При неосложнённом течении беременности у БВПМП было выявлено наибольшее число женщин с отсутствием маточной активности (рис. 1). Их число статистически значимо превышало число беременных, вынашивающих плоды женского пола (БВПЖП), как во II триместре (175/239 (73%) у БВПМП в сравнении с БВПЖП (151/323 (47%), р=0,0001), так и в III: (86/150 (57%) у БВПМП и 97/228 (43%) у БВПЖП, р=0,0078). Кп регистрировалась статистически значимо чаще у в случае женского пола плода (у БВПЖП 151/323 (47%) в сравнении с БВПМП 54/239 (23%), (р=0,0001)), как во II, так и в III триместрах (у БВПЖП 117/228 (51%) в сравнении с БВПМП 54/150 (36%), (р=0,0042). Левосторонняя маточная активность у беременных с плодами и мужского, и женского пола статистически значимо не отличались ни во II, ни в III триместрах (р>0,05). К2 у беременных с ФБ во II, и в III триместрах не регистрировалась.

Напротив, при ИЦН обращало на себя внимание крайне незначительное число пациенток процент с К0 (отсутствием САМ) и латерализованными Кп и Кл её формами, тогда как генерализованная К2 форма преобладала как у БВПМП, так и у БВПЖП с численным преобладанием данной формы маточной активности у БВПМП (рис. 2).

Во II триместре беременности у БВПМП двусторонние контракции регистрировались значимо чаще (137/138 (99%) по сравнению с БВПЖП (19/24 (79%) р=0,0001); КЛ регистрировались всего лишь у 1% БВПМП.

В III триместре у БВПЖП титр двусторонних генерализованных САМ был значимо ниже на 20% по сравнению с БВПМП и составил 72% (р=0,014). Уровень К2 по-прежнему был выше у БВПМП (137/142 (96%) по сравнению с БВПЖП 23/32 (72%) ˂0,0001). Соответственно число женщин с левосторонней САМ был выше у БВПЖП (9/32 (28%) по сравнению с БВПМП (5/142 (4%), р˂0,0001). У БВПМП статистически значимых различий уровня К2 и Кл по сравнению с уровнем САМ во II триместре не выявлено (р>0,05). У БВПЖП значимо увеличилось число пациенток с левосторонней формой САМ по сравнению с аналогичной формой САМ во II триместре беременности.

На следующем этапе исследования был проведён анализ частоты возникновения осложнений беременности. Было обнаружено, что у БВПМП чаще регистрировалась плацентарная недостаточность (567/1765 (32,1%) по сравнению с 341/1777 (19,2%) у БВПЖП, р˂0,0001). У БВПЖП гестация чаще осложнялась анемией лёгкой степени (494/1777 (27,8%) по сравнению с 256/1765 (14,5%) у БВПМП, р˂0,0001) (рис. 3).

Рисунок 3. Структура акушерских осложнений в зависимости от пола плода Figure 3. The structure of obstetric complications depending on the sex of the fetus Примечание: БВПЖП— беременные, вынашивающие плодов женского пола; БВПМП — беременные, вынашивающие плодов мужского пола; 1 — плацентарная недостаточность; 2 — истмико-цервикальная недостаточность; 3 — многоводие; 4 — маловодие; 5 — анемия беременных; 6 – преэклампсия; 7 — задержка роста плода; 8 — отёки беременных; 9 — изосенсибилизация по Rh; 10 — изосенсибилизация по АВО; 11 - предлежание плаценты. Notes: PWCFF — pregnant women carrying female fetuses; PWCMF — pregnant women carrying male fetuses; 1 — placental insufficiency; 2 — isthmic-cervical insufficiency; 3 — polyhydramnios; 4 — oligohydramnios; 5 — anemia of pregnant women; 6 — preeclampsia; 7 — fetal growth retardation; 8 — swelling of pregnant women; 9 — Rh isosensitization; 10 — ABO isosensitization; 11 — placenta previa.

Роды через естественные родовые пути в зависимости от половой принадлежности вынашиваемого плода в значимо не различались (1281/1777 (72,1%) у БВПЖП и 1280/1765 (72,5%) у БВПМП, р=0,7903); частота родоразрешения при помощи операции кесарева сечения также значимо не различалась в подгруппах с плодами женского и мужского пола (498/1777 (28,0%) у БВПЖП и 492/1765 (27,9 %) у БВПМП, р=0,9471).

Анализ сроков родов показал, что более высокая частота преждевременных родов при ИЦН была у БВПИП (517/1765 (29,3%) в сравнении с 226/1777 12,7% у БВПЖП, р˂0,0001). У БВПЖП значимо чаще регистрировалась незрелая шейка матки (316/1777 (17,8%) по сравнению с 129/1765 (7,3%) у БВПМП, р˂0,0001) и аномалии родовой деятельности (300/1777 (16,9%) в сравнении с 127/1765 (7,2%) у БВПМП, р˂0,0001).

При анализе осложнений последового и раннего послеродового периодов у БВПМП были установлены более частые случаи плотного прикрепления плаценты и задержки в полости матки плацентарной ткани, послеродовых гипотонических кровотечений, что приводило к более высокой (в 1,6 раза) частоте применения нерадикальных методов гемостаза. При анализе травм мягких тканей родовых путей было установлено, что у родильниц с детьми женского пола значимо чаще по сравнению с БВПМП выявлялись разрывы шейки матки (279/1777 (15,7%) у БВПЖП в сравнении с 86/1765 (4,9%) у БВПМП, р˂0,0001), разрывы промежности I–II степени чаще выявлялись у БВПМП (184/1765 (10,4%) в сравнении с 52/1777 (2,9%) у БВПЖП, р˂0,0001), что, по-видимому, связано с более крупными плодами у БВПМП по сравнению БВПЖП (макросомия плода: 695/1765 (39,4%) у БВПМП против 250/1777 (26,8%) у БВПЖП, р˂0,0001).

Состояние новорождённых по шкале Апгар при ИЦН в зависимости от половой принадлежности плода также свидетельствовало о более низких (7 и ниже баллов) показателях на 1-й минуте после рождения преимущественно у новорождённых мужского пола (385/1765 (21,8%) против 167/1777 (9,4%), р˂0,0001).

Обсуждение

Проведённые исследования свидетельствуют о более высокой частоте развития латерализованных форм маточных контракций и отсутствия САМ у женщин с неосложненным течением беременности, тогда как у пациенток с ИЦН отмечалось преобладанием двусторонней генерализованной САМ, более выраженное у БВПМП по сравнению с БВПЖП. Преобладание процессов функциональной симметрии в матке у БВПМП обусловлено больше потребностью в питательных веществах и кислороде при вынашивании мальчиков, в связи с чем в этой подгруппе чаще регистрируется амбилатеральное расположение плаценты, использующее гемодинамический ресурс сразу правой и левой маточных артерий [21][22]. Поскольку возникновение сокращений в гладкомышечном субстрате матки опосредуется степенью растяжения и гипоксией [24–27] контракции чаще регистрируются субплацентарно. При амбилатеральном расположении плаценты, расположенной одновременно и в правых, и в левых отделах матки, регистрируется наиболее высокий уровень двусторонних генерализованных форм маточных сокращений [20][21]. Именно К2 по своему биомеханизму являются изометрическими сокращениями, способствующими повышению интраамниального давления и раскрытию шейки матки, тогда как латерализованные (Кп и Кл) формы САМ являются изотоническими и не сопровождаются изменением параметров внутриамниального давления, а являются компонентом маточно-плацентарной «помпы», способствующей оптимизации кровообращения и трансплацентарного обмена в маточно-плацентарном комплексе.

Заключение

Функциональная парность матки обусловливает формирование локализованных и генерализованных форм маточной активности, изучение которых позволяет выявить контрактильные предикторы преждевременных родов. В норме маточные контракции впервые возникают во II–III триместрах беременности и направлены на обеспечение оптимального уровня кровотока и трансплацентарного обмена в маточно-плацентарном комплексе в рамках маточно-плацентарной «помпы». Необходим поиск тех форм маточных контракций, которые сопровождают преждевременную родовую деятельность с учётом области преимущественного расположения плаценты.