Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии (о ростовской школе хирургов)

Введение

Портальная гипертензия (ПГ) является синдромом, проявляющимся при различных заболеваниях печени и не только печени. Повышенное давление в воротной вене (ВВ) приводит к ряду таких проявлений, как расширение вен пищевода и желудка, асцит, гидроторакс и др. Рост портосистемного градиента (ПСГ) давления при осложненной ПГ, может стать причиной грозного и непредсказуемого осложнения — варикозного пищеводно-желудочного кровотечения. Летальность при первом его эпизоде достигает 30–50%, а частота рецидивов кровотечения в первые три года заболевания — 50–90% [1].

Главным предиктором развития кровотечения является рост ПСГ давления. Большинство медикаментозных и эндоскопических мероприятий, применяемых при лечении ПГ, не сдерживают нарастание ПСГ давления или снижают уровень этого показателя, но лишь в незначительной мере [2].

Хирургические вмешательства, применяемые при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений, можно разделить на две группы: разобщение портокавальных коллатералей (азигопортальное разобщение) и портосистемные шунтирующие вмешательства. Именно они способны существенно уменьшить ПСГ давления.

Цель исследования — анализ накопленного опыта ростовской хирургической школы по оказанию помощи пациентам с осложнённой портальной гипертензией, обсуждение и представление взгляда автора на изложенные факты.

В феврале 2024 года в Российской Федерации отметили 150-летие со дня рождения нашего земляка хирурга-новатора и оригинального экспериментатора проф. Николая Алексеевича Богораза. В научной периодике и на страницах интернета были публикации, посвящённые этой знаменательной дате, был снят документальный фильм о событиях его жизненного пути. Но существующая ростовская хирургическая школа, дорогу которой открыла работа Н.А. Богораза «О пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену при циррозе печени», опубликованная в 1913 г. в журнале «Русский врач» [3], начала свой путь в 1915 г., когда Николай Алексеевич, будучи заведующим кафедрой госпитальной хирургии, перебрался из Варшавского в Донской университет (ныне Ростовский государственный медицинский университет). Владение техникой наложения сосудистого шва позволило ему выполнять сложнейшие оперативные вмешательства не только при ПГ, но и при пересадках эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза). Провидческое выделение таких разделов хирургии, как реконструктивная и восстановительная, в настоящее время и определяет развитие хирургии портальной гипертензии.

А.Ю. Анисимов (2022) в монографии, посвящённой истории развития хирургии ПГ, описал это событие — формирование мезентерико-кавального анастомоза («операцию Богораза») у пациентки с асцитом цирротического генеза, выполненную в 1913 г. Сложности обеспечения оперативного пособия адекватным шовным материалом, несовершенство анестезиологической составляющей не позволили сделать её предпочтительным хирургическим вмешательством [4].

Ю.В. Хоронько и соавт. в 2014 г. опубликовали статью, посвящённую портосистемным шунтирующим операциям, где подробно описаны тенденции хирургии ПГ XIX, ХХ и начала ХХI вв. Возврат к операциям мезентерико-кавального и портосистемного шунтирования произошел в 70-е гг. прошлого столетия [5]. И это отразилось на работе хирургов ростовского медицинского университета. В этот период в 1973 г. на кафедру госпитальной хирургии, вначале в отделение торакальной, а затем в отделение сосудистой хирургии пришел молодой хирург, в последующем профессор, Иван Иванович Кательницкий. Будучи учеником профессора Петра Петровича Коваленко, возглавлявшего в то время кафедру, он сделал приоритетной помощь пациентам с ПГ.

Материалы и методы

С 1993 по 2024 гг. в хирургической клинике РостГМУ было пролечено более 500 пациентов с синдромом ПГ. Эти годы можно разделить на два периода: до и после 2007 г. До 2007 г. за 14 лет 77 пациентам с внутрипечёночной ПГ были выполнены операции проксимального спленоренального венозного шунтирования (СРВШ) после спленэктомии и 2-м — операции сплено-тестикулярного венозного шунтирования после спленэктомии, составившие I группу наблюдения. С 2007 г. в университетской клинике начался период интенсивного внедрения профессором Юрием Владиленовичем Хоронько эндоваскулярной операции трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) — операции TIPS/ТИПС. За этот 17-летний период были выполнены 315 шунтирующие операции, составившие II группу наблюдения. Критериями включения в обе группы наблюдения были пациенты с проявлениями ПГ цирротического генеза в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка, при угрозе геморрагии или состоявшемся кровотечении, а также асците, неосложнённом или рефрактерном к медикаментозным мероприятиям. В группы были включены пациенты с компенсированной, суб- и декомпенсированной печёночно-клеточной недостаточностью по Child-Turcotte-Pugh при сумме баллов ˂ 11. Критериями невключения были декомпенсация печёночно-клеточной недостаточности при сумме балов ≥ 11, пациенты высокого риска по шкале MELD ≥ 20 баллов, выраженный гепаторенальный синдром при креатинине > 133 мкмоль/л или клиренс суточного креатинина ˂ 40 мл/мин, натрий ˂ 130 ммоль/л), пациенты с энцефалопатией III-IV стадии.

В I группе возраст пациентов был от 8 до 67 лет, в среднем 41,50±15,13 лет, во II группе — от 14 до 83 лет, в среднем 51,04±12,52 лет (р > 0,05). В I группе было 36/79 (45,57%) мужчин и 43/79 (54,43%) женщин, во II группе — 161/315 (51,11%) мужчин и 154/315 (48,89%) женщин (р > 0,05).

В I группе печёночно-клеточная недостаточность по Child-Turcotte-Pugh класса А была установлена у 19/79 (24,05%) больных, класса В — у 48/79 (60,76%) пациентов, класса С — у 12/79 (15,19%) больных. Во II группе пациенты класса А отсутствовали 0/315 (0%), печёночно-клеточная недостаточность класса В была установлена у 191/315 (60,63%) больных, класса С — у 124/315 (39,37%) пациентов соответственно. В зависимости от тяжести состояния по школе MELD в I группу вошли 54/79 (68,35%) с количеством баллов менее 11, от 11 до 15 баллов было у 22/79 (27,85%), от 16 до 20 баллов — 3/79 (3,80%) больных. Во II группу вошли 151/315 (47,94%) пациентов с менее 11 баллов, от 11 до 15 баллов — 143/315 (45,39%), от 16 до 20 баллов — 21/315 (6,67%) соответственно. Более 20 баллов пациентов не было в обеих группах.

Операцию TIPS/ТИПС проводили в условиях рентген-хирургической операционной до 2017 года на ангиографическом комплексе С-дуга Siemens (Германия) Arcadis Avantic и после 2017 — на ангиографическом комплексе GeneralElectric

Процедура обработки полученных данных проводилась методами описательной статистики и с использованием пакета прикладных программ Statistica SPSS 26.0.

Результаты

Сущность СРВШ после спленэктомии состоит в следующем: после выполнения лапаротомии и ревизии брюшной полости мобилизовали селезёнку, выделяли селезёночную вену и артерию в её воротах, артерию перевязывали и пересекали. Для формирования анастомоза между селезёночной и почечной венами необходима достаточная длина выделенного участка селезёночной вены. Поэтому пересекали селезёночную вену так, чтобы сохранить площадку деления вены в воротах селезёнки. Вскрыв забрюшинное пространство, визуализировали левую почечную вену, на которую накладывали зажим Сатинского, сохраняя кровоток, и формировали спленоренальный венозный анастомоз до 10 мм в диаметре по типу «конец в бок», используя «парашютную» технику наложения (рис.1).

Зону анастомоза укрывали клетчаткой и брюшиной, восстанавливая её целостность¹. Особенностью данной операции являются большой лапаротомный доступ и кровопотеря, обусловленная удалением селезёнки. Относительными противопоказаниями являются рефрактерный асцит и выраженная печёночная недостаточность.

Нами был проведён анализ осложнений и эффективности данного вида оперативного вмешательства. Если остановиться на ранних послеоперационных осложнениях, то внутрибрюшное кровотечение было установлено у 4/79 (5,06%) больных, скопление жидкости в плевральной полости и/или перикарде у 7/79 (8,86%), подкожная эвентерация у 1/79 (1,26%), варикозное пищеводно-желудочное кровотечение в первые 24 часа после операции у 2/79 (2,53%), анемия после операции, требующая выполнение гемотрансфузии у 27/79 (34,17%), развитие гепаторенального синдрома у 6/79 (7,59%) привело к летальному исходу у всех 6/79 (7,59%) больных I группы и было обусловлено высоким риском оперативного вмешательства, объемом операции и кровопотерей.

Так как основной диагноз пациентов с внутрипечёночной ПГ оставался прежним после проведённого оперативного вмешательства, то контроль проходимости портосистемных анастомозов и выявление их дисфункции являлись объективной оценкой эффективности предпринятых мер декомпрессии портальной системы. Частота эпизодов кровотечения у пациентов I группы за исключением умерших в срок от 31 дня до 36 месяцев после операции составила 14/73 (19,18%). Риск развития кровотечения возрастал со второго года после выполненной операции. Причиной тромбоза шунта могут быть технические погрешности его наложения, гиперкоагуляционный синдром, снижение давления в воротной вене и уменьшение скорости кровотока по шунту.

Летальность в раннем послеоперационном периоде пациентов I группы составила 6/79 (7,59%). Причиной летальных исходов был гепаторенальный синдром.

Благоприятный исход операции проксимального СРВШ демонстрируем на клиническом примере пациентки Л. 22 лет с циррозом печени вирусной этиологии, варикозным расширением вен пищевода и желудка III ст. (в анамнезе эпизод кровотечения), печёночно-клеточной недостаточностью класса А (4 балла по Child-Turcotte-Pugh) спустя 7 лет после операции (рис. 2). Анализ результатов и эффективности лечения установил отсутствие рецидивов кровотечения, редукцию варикозного расширения вен пищевода, полную резорбцию асцита, энцефалопатии.

Сущность операции TIPS/ТИПС состоит в следующем: вначале пациентам выполняли мезентерико-портографию путём пункции лучевой артерии. Катетеризировали верхнюю брыжеечную артерию или (реже) чревный ствол. После введения контрастного препарата получали в венозной фазе изображение ВВ. Одновременно правым трансъюгулярным венозным доступом через верхнюю полую вену и предсердный синус катетер проводили в нижнюю полую вену до устья печёночных вен. Катетером 5F катетеризировали среднюю или правую печёночную вену. Стенку печёночной вены пунктировали в направлении правой ветви ВВ или её бифуркации, формируя в паренхиме канал, который дилятировали введением специального баллона. Для стентирования использовали самораскрывающийся гепатико-билиарный стент-графт с покрытием PTFE (Hanarostent) до 10 мм в диаметре начиная с 2016 г., до этого в клинике устанавливался билиарный частично непокрытый стент (Shim Hanarostent) (рис. 3). Для повышения эффективности операции TIPS/ТИПС шунтирующий этап дополняли эмболизацией левой, задней и (при необходимости) коротких желудочных вен спиралями Gianturco.

Особенностью операции является малая хирургическая агрессия и, как следствие, хорошая переносимость пациентами с циррозом печени. Данный факт особенно актуален при необходимости проведения вмешательства больным с печёночной недостаточностью, относящейся к классам В и С по критериям Child-Turcotte-Pugh [6]. 

Анализ ранних послеоперационных осложнений обращает наше внимание на отсутствие осложнений, связанных с лапаротомией, спленэктомией, нагноением послеоперационной раны. Также не наблюдалось пищеводно-желудочных кровотечений в первые 24 часа после операции. В единственном наблюдении 1/315 (0,31%) было внутрибрюшное кровотечение, обусловленное повреждением внепечёночной части воротной вены во время её пункции, закончившееся летальным исходом, несмотря на ушивание раненного сосуда и восполнение кровопотери. Это осложнение случилось в 2007 г. на начальном этапе освоения данного оперативного вмешательства. Из-за технических особенностей операции TIPS/ТИПС в период с 2007 по 2010 гг. у 8/315 (2,53%) пациентов наблюдалось интраоперационное осложнение в виде пункции желчных протоков, сопровождавшееся кратковременной гемобилией. В период с 2007 по 2011 гг. у 30/315 (9,52%) пациентов было зарегистрировано незначительное смещение стента в дистальном или проксимальном направлении на этапе эмболизации желудочных вен. Смещение в дистальном направлении было зарегистрировано у 9/30 (30%) и в проксимальном направлении у 21/30 (70%) пациентов соответственно. Летальность при операции TIPS/ТИПС составила 8/315 (2,53%), что соответствовало мировому опыту выполнения таких вмешательств (0,6-2,8% при суммарном опыте более 150 операций) [7].

Благоприятный исход операции TIPS/ТИПС с эмболизацией желудочных вен демонстрируется на примере пациента К. 72 лет с циррозом печени вирусной этиологии, варикозным расширением вен пищевода и желудка III ст. (в анамнезе 2 эпизода кровотечения, острый инфаркт миокарда 12 лет назад), постгеморрагической анемией, асцитом, хронической печёночно-клеточной недостаточностью класса С (8 баллов по Child-Turcotte-Pugh), печёночной энцефалопатии I стадии (рис. 4). Спустя 5 лет после операции анализ результатов и эффективности лечения установил отсутствие рецидивов кровотечения, регрессирование варикозного расширения вен пищевода и асцита, отсутствие прогрессирования печёночной недостаточности. На 79-м году жизни пациент К. умер от двусторонней пневмонии, явившейся осложнением ОРВИ.

Клиническими критериями оценки результатов лечения больных в течение первого года после операции в обеих группах установили: «хороший» результат — отсутствие эпизодов варикозного кровотечения, уменьшение степени расширения вен пищевода и желудка, резорбция асцита, отсутствие послеоперационной (п/о) энцефалопатии; «удовлетворительный» результат» — отсутствие эпизодов варикозного кровотечения, степень расширения вен пищевода и желудка сохраняется без изменений, асцит корректируется медикаментозно, п/о энцефалопатия корректируется медикаментозно; «неудовлетворительный» результат» — рецидив варикозного кровотечения, летальный исход. Таким образом, «хорошие» результаты в I группе были получены у 18/73 (24,66%) против 102/307 (33,22%) во II группе, «удовлетворительные» — у 29/73 (39,73%) в I группе против 181/307 (58,96%) во II группе, «неудовлетворительный» — у 26/73 (35,61%) в I группе против 24/307 (7,82%) во II группе.

Сравнительная оценка возникших осложнений (варикозных кровотечений) в течение 36 месяцев по Каплан-Мейеру установила, что доля пациентов без кровотечений в I группе 79,27%, во II группе — 87,98% (р=0,1264). Доля выживших в течение 36 месяцев в I группе составила 78,48%, во II — 83,16% (р=0,5525).

Ростовская хирургическая школа, обладая весьма серьёзным опытом выполнения эндоваскулярных вмешательств при ПГ в Российской Федерации, вносит определённый вклад в совершенствование методики операции TIPS/ТИПС. Свидетельством этого являются 10 разработок сотрудников РостГМУ, оформленных Патентами РФ на изобретение. По актуальной теме хирургического лечения осложнений ПГ в РостГМУ защищены 1 докторская и 13 кандидатских диссертаций под руководством проф. И.И. Кательницкого, проф. Ю.В. Хоронько, проф. Н.Г. Сапроновой, проф. В.Л. Коробки.

У истоков операции TIPS/ТИПС в университетской клинике стояли рентгенэндоваскулярные хирурги Марк Иосифович Поляк и Евгений Валерьевич Косовцев. В настоящее время огромный опыт, золотые руки и пытливый ум к.м.н., доцента Е.В. Косовцева под руководством Ю.В. Хоронько определяют дальнейший вектор развития хирургии ПГ в Ростове-на-Дону. Проанализировав течение и исход 172 пациентов с внутрипечёночной ПГ Е.В. Косовцев обосновал необходимость хирургического блокирования путей притока к пищеводным и желудочным вариксам в дополнение к шунтирующему этапу операции TIPS/ТИПС, а также установил, что риск осложнения в виде смещения стента возрастает при выполнении стентирования внутрипеченочного канала первым этапом. Поэтому необходимо проведение этапа селективной эмболизации путей притока к пищеводным и желудочным вариксам до этапа стентирования внутрипечёночного портосистемного канала². Выводы и практические рекомендации стали постулатом для специалистов, занимающихся хирургией ПГ.

Результаты ростовской школы хирургов были опубликованы в виде лекций по портальной гипертензии в сборниках «50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева» (2005) и «80 лекций по хирургии. Под общей редакцией В.С. Савельева» (2008) авторами И.И. Кательницким и Н.Г. Сапроновой [8]. Ю.В. Хоронько и соавт. опубликовали 3 монографии по проблемам современной хирургии, посвящённым операции TIPS/ТИПС и лечению варикозных пищеводно-желудочных кровотечений (2013) [9], энцефалопатии при ПГ и после портосистемных шунтирующих вмешательств (2020) [10], мультидисциплинарному подходу к хирургическому лечению цирроза печени (2021) [1], ставшими настольными книгами для учеников и молодых хирургов.

Еще недавно в монографии Ю.В. Хоронько (2013) отмечал, что тромбоз воротной вены (ТВВ) или её посттромботическая трансформация являются относительным противопоказанием к этому шунтирующему вмешательству [9], и тому были причины. Оппоненты операции расценивали тромб или кавернозную трансформацию, как непреодолимую преграду, не позволяющую полноценно шунтировать систему ВВ [11]. Но, несмотря на это, с 2017 по 2024 гг. в клинике РостГМУ было выполнено 26 успешных операций TIPS/ТИПС при осложненной ПГ у больных ЦП в условиях тромбоза в системе ВВ. Операцию выполняли по общепринятой методике, особенностью её было предоперационное проектирование траектории пункции в направлении ВВ, заранее рассчитанной при помощи трёхмерной реконструкции компьютерных изображений МСКТ с внутривенным контрастным усилением и механическое или медикаментозное разрушение тромба с одновременной аспирационной или ротационной тромбэкстракцией. Применимым в данной ситуации было оттеснение неокклюзирующего тромба к сосудистой стенке стентом. Полученные результаты достижения портальной декомпрессии определили, что в ситуации с ТВВ единственным спасительным выходом является операция TIPS/ТИПС, выполняемая в специализированном медицинском учреждении хирургом, обладающим большим опытом таких вмешательств.

Обсуждение

Мы не останавливались в своем тематическом обзоре на рутинных оперативных вмешательствах, которые выполняются повсеместно, спасая жизнь пациентам с осложнениями ПГ. Новым и признанным мировым сообществом является переосмысление показаний к операциям портосистемного шунтирования. Большинство медицинских стационаров Российской Федерации обладают возможностями и применяют наряду с консервативными методами лечения осложнений ПГ (кровотечение, асцит) и методы хирургического лечения (эндоскопические, операции азигопортального разобщения). Наиболее крупные центры имеют в своем арсенале рентенэндоваскулярные методы лечения пациентов с ПГ. Оснащение рентген-операционной и расходные материалы для выполнения TIPS/ТИПС являются высокотехнологичной и дорогостоящей составляющей. Проводимая в настоящее время модернизация системы здравоохранения, направленная на усовершенствование и доступность для населения высокотехнологичной медицинской помощи, позволит, не выезжая из региона, получить ее пациенту абсолютно бесплатно. Если еще 10 лет назад операция воспринималась, как «bridge-to-ransplantation» (мост к трансплантации), то сейчас она вышла на самостоятельный уровень и по эффективности снижения ПСГ давления занимает ведущее месте. Пока в Российской Федерации существует лишь несколько центров, где выполняют данное оперативное вмешательство (Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону, Краснодар, Сургут). Развитие хирургии ПГ в отдельно взятом регионе Юга России прошло поистине уникальный путь: от операции Богораза, выполняемой до сих пор в отдельных учреждениях, до операции TIPS/ТИПС. Этого не произошло бы, не будь команды единомышленников, знающих, что все попытки спасти жизнь пациентов с тяжелейшими осложнениями имеют перспективу. Целью нашего тематического обзора не было проведение подробного анализа осложнений обеих методик снижения ПСГ давления и сравнительного анализа продолжительности жизни пациентов. Хочется отметить, что проводя мониторинг пациентов I группы наблюдения, в настоящее время связь потеряна с 12/73 пациентов (16,43%), у 60/73 (82,19%) констатирован летальный исход в разные сроки после операции от 5 до 16 лет, единственная пациентка 1/73 (1,37%) выходит на связь уже на протяжении 19 лет после операции. Развитие научной платформы на Юге России, взаимная работа со специалистами Краснодарского Края, позволит вывести методику TIPS/ТИПС на уровень рутинной практики, выполняемой по экстренным показаниям.  

Выводы

Несмотря на объёмный опыт ростовской школы хирургов, занимающихся лечением больных с осложнённой портальной гипертензией, несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, раздел хирургии, посвящённый лечению осложнений цирроза печени, остаётся пока открытым в своем познании и освоении. Наука движется вперед вместе с мировыми достижениями и открытиями, внимание к проблеме пациентов с циррозом печени достаточно велико. В 2010 г. В.Н. Шиповский писал о 200 операциях TIPS/ТИПС [7], выполненных в центрах Российской Федерации. На сегодняшний день только в клинике Ростовского государственного медицинского университета выполнены 315 операций. Эра эффективного лечения портальной гипертензии, начавшаяся в 70-х гг. прошлого столетия, претерпела много изменений в лучшую сторону благодаря развитию технологий и оснащения медицинских учреждения, но останавливаться на этом нельзя. Нас ждут новые трудности и преодоление их с научной и практической точки зрения, определяет наш дальнейший путь по извилистой исторической дороге хирургии портальной гипертензии.