Особенности врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19

Введение

Постковидный синдром возникает у лиц после перенесённого заболевания, вызванного SARS-CoV-2, обычно через три месяца после начала COVID-19 с симптомами, которые длятся не менее двух месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом [1].

Предыдущие эпидемии SARS и MERS оставили у людей, выздоровевших от этих заболеваний, стойкие симптомы усталости, постоянную одышку. Переболевшие отмечали снижение качества жизни. Совокупность подобных различных клинических симптомов, называемых постковидным синдромом, была описана у значительной части пациентов, которые выздоровели после COVID-19, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, несмотря на то, что репликация SARS-CoV-2 прекращается [2]. Предполагается, что по крайней мере у 10% выживших после COVID-19 развивается постковидный синдром [3].

На территории Российской Федерации с 1 июля 2021 г. были введены правила углублённой диспансеризации переболевших COVID-19, в рамках которой можно пройти исследования для своевременного выявления возможных осложнений. В целях диспансерного наблюдения, коррекции лечения состояний и факторов риска их развития, в том числе связанных с перенесённой новой коронавирусной инфекцией COVID-19, необходимо проводить углубленную диспансеризацию не только тем пациентам, которые перенесли заболевание в тяжёлой форме, но и всем пациентам, которые отмечают у себя признаки постковидного осложнения независимо от степени тяжести перенесённого заболевания. Благодаря диспансеризации пациент может узнать о проблемах со здоровьем, спровоцированных коронавирусом, как можно раньше и своевременно предпринимать необходимые меры [4]. Важную роль в профилактике возможных осложнений имеет иммунная система. В связи с этим, интересным представляется оценить изменения во врожденном и адаптивном звене иммунитета у пациентов со среднетяжелыми формами COVID-19 спустя 6 месяцев после выздоровления и их роль в развитии постковидного синдрома.

Цель исследования — изучение иммунологических показателей пациентов, переболевших COVID-19, в среднетяжёлой форме в динамике постковидного периода.

Материал и методы

Под наблюдением находились 60 человек, выписанных из моноинфекционного госпиталя №1 ГБУ РО «ЦГБ им. Н.А. Семашко» в г. Ростове-на-Дону, где находились с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтверждённая, среднетяжёлая форма; осложнение: двусторонняя интерстициальная пневмония». Средний возраст пациентов составил 54,3 ± 15,6 лет, в группу входили 29 мужчин и 31 женщина. Различие по возрасту в двух гендерных группах было статистически незначимо (p >0,05). В качестве группы сравнения были взяты практически здоровые добровольцы, сопоставимые по возрасту (20 человек). Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Клиническое исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утверждёнными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266.

Оценка клинико-лабораторных показателей проводилась спустя 1 и 6 месяцев после выписки из стационара. Всем испытуемым проводился общеклинический анализ крови (ОАК), включавший оценку содержания эритроцитов, уровень гемоглобина, а также общее количество лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Среди биохимических показателей определяли содержание С-реактивного белка (СРБ), АлТ, АсТ, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, ЛДГ, ферритина, общего белка, лактата, амилазы и билирубина. Экспрессию видовых маркеров на поверхности лимфоцитов определяли методами проточной цитофлюориметрии. Для Т-клеток методом проточной цитометрии на аппарате Cytomics FC 500 (Baekman Coulter, США) оценивали количество лимфоцитов, экспрессирующих кластеры дифференцировки CD3, CD4, CD8, для В-клеток — CD19 и для клеток натуральных киллеров — CD16. Количественное содержание сывороточных IgA, IgM, IgG, гамма-интерферона, цитокинов (IL-6, IL-10) проводилось с помощью иммуноферментного анализа. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы и межквартильного размаха (25 и 75 перцентили), что представлено в тексте как Ме [LQ; UQ]. Сравнение медиан в группах осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия признавались статистически значимыми на уровне р <0,05.

Результаты

Пациенты, выписанные из моноинфекционного госпиталя с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), среднетяжёлая форма; осложнение: двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, дыхательная недостаточность (ДН) 0–I степени», находились в стационаре в среднем 12,85 ± 2,75 дня.

При опросе пациентов спустя месяц после выписки из стационара большинство пациентов жаловалось на выраженную астенизацию, включающую слабость, сниженный аппетит, пониженную работоспособность (65% пациентов продолжало находиться на амбулаторном наблюдении у терапевта). Большая часть обследованных (36 пациентов — 60%)) жаловалась на учащённое сердцебиение, колебания цифр артериального давления. 47 пациентов (78%) отмечали одышку при физической нагрузке, а также кашель (чаще сухой, малопродуктивный). У 12 пациентов (20%) отмечались периодические эпизоды головокружения, парестезии.

 При сравнительной оценке изменений общеклинического анализа крови у пациентов спустя 1 месяц после выздоровления/выписки из стационара по сравнению со здоровыми донорами достоверных изменений не отмечалось. При оценке биохимических показателей статистически значимые различия с группой контроля характеризовались лишь повышением содержания СРБ (10,4 [ 14,7; 8,5] против 2,8 [ 1,2; 4,7]) и ЛДГ (338 [ 240; 429] против 84 [ 14; 218]). Также достоверно значимая разница была у показателя АЛТ (60,5 [ 41,2; 108,5] против 23,0 [ 19,8; 56,8]), что может быть следствием применяемых гепатотоксичных препаратов, назначаемых как во время заболевания, так и после выписки (антикоагулянтная терапия).

Показатели врождённого и гуморального иммунитетов оценивали спустя 1 месяц после выздоровления, и было отмечено статистически значимое увеличение относительного и абсолютного содержания показателей клеточного звена: CD3⁺, CD4⁺ T-лимфоцитов, CD8⁺ T-лимфоцитов. В гуморальном звене отмечается выраженное снижение содержания В-лимфоцитов, а содержание Ig G и Ig А повышено (табл. 1).

При оценке состояния здоровья спустя 6 месяцев после перенесённого COVID-19 46 пациентов (76,7 %) продолжали жаловаться на выраженную астенизацию. Нарушения сна (бессонница, кошмары) встречались у 21 пациента (35 %), периодически возникающая головная боль — у 15 пациентов (25 %); кашель — у 18 пациентов (30 %). Половина обследованных (29 пациентов (48,3 %)) жаловалась на возникшую после коронавирусной инфекции тахикардию, не имеющую место ранее, а также на повышение цифр артериального давления.

Для скринингового выявления тревоги и депрессии у обследуемых использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS. Она относится к «субъективным» шкалам. 26 опрошенных пациентов (43,3 %) набрали 8–10 баллов, что трактуется как субклинически выраженная тревога/депрессия; 34 пациента (60 %) — 0–7 баллов (норма).

При сравнительной оценке изменений общеклинического анализа крови у пациентов спустя 6 месяцев после выздоровления/выписки из стационара по сравнению со здоровыми донорами отмечалось статистически значимое снижение уровня лейкоцитов. Все остальные показатели общеклинической формулы без значимых различий (табл. 2).

При оценке биохимических показателей значимые различия с группой контроля характеризуются незначительным повышением содержания таких предикторов тяжёлого течения, как СРБ и ЛДГ (табл. 3). Все остальные показатели также достоверной разницы не демонстрируют.

Спустя 6 месяцев после заболевания у пациентов сохраняется статистически значимое увеличение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, дисбаланс в гуморальном звене иммунитета: абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов остаётся сниженным, а содержание Ig А — повышенным (табл. 4).

При сравнении иммунологических показателей в динамике через 1 и 6 месяцев после заболевания у пациентов отмечается тенденция к нормализации показателей клеточного звена иммунитета, в виде снижения относительного содержания Т-лимфоцитов и CD 4⁺ Т-лимфоцитов, снижение относительного и абсолютного содержания CD8⁺ Т-лимфоцитов. В гуморальном звене иммунитета отмечается рост В-лимфоцитов и нормализация содержания сывороточных иммуноглобулинов (табл. 5).

Обсуждение

Тяжесть COVID-19 можно объяснить тем, что он поражает множество органов [5]. Накопленные к настоящему времени знания, указывают на то, что тяжесть COVID-19 обусловлена как непосредственным цитопатическим действием вируса, так и повреждением тканей, вызванным иммунным ответом на вирус. Описанные результаты когортных исследований пациентов через 6 месяцев после острой инфекции показывают, что переболевших в основном беспокоили усталость или мышечная слабость, проблемы со сном, беспокойство или депрессия [6]. Результаты исследований указывают на настоятельную необходимость изучения патогенеза затяжного COVID и разработки эффективных вмешательств для снижения риска затяжного COVID. У пациентов с COVID-19 наблюдаются лимфопения и значительное истощение CD8+Т-лимфоцитов и NK-клеток. Ранее нами уже были рассмотрены изменения иммунологических показателей пациентов, заболевших COVID-19 в среднетяжёлой форме в острый период, а также при различной степени поражения лёгочной ткани. Получены результаты в виде снижения содержания Т-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемии и более высокого содержания ИЛ-6 у пациентов с большей площадью поражения лёгких [7]. Все эти изменения в иммунном ответе при инфицировании вирусом SARS-CoV2 приводят к подавлению адаптивного иммунитета: уменьшению пролиферативной и противовирусной активности и формированию глубокой иммуносупрессии [8]. Даже спустя 6 месяцев после перенесённого заболевания важно оценивать характер этих изменений, они требуют наблюдения во время реабилитации пациентов.

Анализ изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета в постковидном периоде заболевания показал, что спустя 1 месяц определяется выраженная активация клеточного звена при дисбалансе в гуморальном звене в виде дисиммуноглобулинемии. Через 6 месяцев сохраняется активация процессов созревания Т-лимфоцитов, однако с динамикой к снижению и нормализации показателей. Отмечается достоверное снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов при повышении уровня IgA, что требует дальнейшего иммунологического мониторинга.

Заключение

Перенесённое заболевание COVID-19 даже после прекращения репликации вируса в организме человека вызывает ряд симптомов, объединённых под названием «постковидный синдром». Анализ лабораторных показателей выявил, что после перенесённой среднетяжёлой формы коронавирусной инфекции спустя 6 месяцев общеклинические и биохимические показатели возвращаются к референсным значениям. Однако особенностью данного заболевания является сохранение изменений в иммунном статусе даже спустя длительный период. Сохраняются активация процессов созревания Т-лимфоцитов, депрессия гуморального звена с дисиммуноглобулинемией, что клинически может проявляться большей приверженностью к респираторно-вирусным инфекциям, более затяжному их течению и необходимостью дальнейшего иммунологического мониторинга.