Десятилетний опыт применения вакуумных систем в лечении осложнённых послеоперационных ран различной этиологии

Введение

Хирургические операции сопровождаются рассечением покровных тканей, при этом гнойно-воспалительные заболевания встречаются более чем в трети случаев. Инфекция в хирургии актуальна на современном этапе активного развития реконструктивно-восстановительной, пластической и военно-полевой хирургии.

В настоящее время отмечается рост числа операций и резистентности микроорганизмов, вследствие чего инфекция области хирургического вмешательства характеризуется осложненным течением, которое с трудом поддается стандартному лечению [1].

Несмотря на использование современных достижений асептики и антисептики, развитие гнойной инфекции является важной проблемой, находящейся на стыке различных хирургических специальностей в многопрофильном стационаре [2]. При операциях с контаминированными ранами частота нагноения составляет 5–15 % случаев, что требует внедрения эффективных способов лечения. Ежегодно увеличивается контингент коморбидных пациентов с ожирением, сахарным диабетом, иммунодефицитом и онкологическими заболеваниями. У коморбидных больных хирургическая инфекция выявляется чаще, достигая 20–25%, а послеоперационный период зачастую осложняется сепсисом, полиорганной недостаточностью с летальным исходом [3]. Частота развития инфекционных осложнений у всех раненных в современных вооруженных конфликтах составляет 19,2%, а местная инфекция встречается в 72,2 % случаев [4]. Боевая хирургическая патология сегодня имеет характерные особенности для войн нового типа: комбинированные термомеханические ранения, до 90% огнестрельных ранений связано с применением боеприпасов взрывного действия и только 10 % — стрелкового оружия, что увеличивает частоту нагноения ран [5].

В гнойной хирургии интенсивно продолжается поиск механизмов воздействия на репаративную регенерацию гнойных ран и особое место занимает способ лечения в условиях контролируемого отрицательного давления. Сейчас вакуумная терапия — это стандарт, дополняющий хирургическую обработку гнойного очага, комплексную антибактериальную терапию и реабилитацию [6][7].

В научной литературе подробно описано множество положительных эффектов воздействия вакуум-терапии на репаративную регенерацию: удаление экссудата, поддержание оптимальной влажности под повязкой, уменьшение бактериальной нагрузки, улучшение кровотока и лимфотока, снижение межтканевой жидкости, контракция раны [8].

Принципы применения вакуумной терапии в гнойной хирургии известны в течение длительного времени. Так, например, профессор Н.Н. Каншин интенсивно разрабатывал методы активного дренирования гнойников различной этиологии с применением вакуумных аспираторов различной конструкции [9]. По мере развития медицинской техники появилось различные аппараты для вакуумного лечения ран.

В последние два десятилетия в гнойной хирургии ведётся поиск способов воздействия на регенерацию раневого процесса, среди которых в настоящее время лидирует методика вакуумной терапии. В настоящее время трудно найти такую область хирургии, где бы ни использовали метод активной аспирации экссудата [10].

Цель исследования — повышение эффективности лечения ран, образовавшихся после различных хирургических операций, путём использования системы отрицательного давления.

Материалы и методы

Данное исследование является проспективным и представляет опыт лечения пациентов с послеоперационными ранами различного происхождения за период с июля 2013 г. по декабрь 2023 г. В исследование включены пациенты обоих полов с 18 лет, у которых диагностирована инфекция области хирургического вмешательства и инфекция мягких тканей. Включены пациенты, в лечении которых применялась вакуумная терапия при добровольном согласии на участие в исследовании. Исключены пациенты моложе 18 лет без осложнений в области хирургического вмешательства, которым не применялась вакуум-терапия, и отказавшиеся от исследования.

Исследование проведено в рамках диссертационной работы «Вакуум-терапия в лечении эпителиального копчикового хода», а также Государственного задания на выполнение прикладных научных исследований посвященной использованию вакуумной терапии в лечении гнойных ран различной этиологии №: АААА-А16-116101410046-3 от 01.12.2017 г. (сроки выполнения 2018 — 2020 гг.). Работа соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрена независимым заседанием локального этического комитета ФГБОУ ВО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, протокол №16/13 от 14.11.2013 г. Все лица участвующие в исследовании подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию данных о собственном здоровье.

Представлен опыт лечения 128 пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства, которым лечение проводилось с использованием вакуумной терапии. Исследование выполнено на базе хирургического центра клиники ФГБОУ ВО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, а также отделения гнойной хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница №2».

Среди пациентов, включённых в клиническое исследование, было 88 (68,8%) мужчин и 40 (31,2%) женщин. Средний возраст мужчин составил 47,9±2,2 года, средний возраст женщин — 52,3±2,7.

Сопутствующая патология выявлена у 59 (46,1 %) пациентов. Сахарный диабет выявлен у 42 (32,8%) пациентов, ожирение — у 93 (72,6%), хроническая сердечная недостаточность — у 75 (58,6%), а хроническая почечная недостаточность выявлена в 15 (11,7%) наблюдениях.

После стандартного дообследования и предоперационной подготовки пациентам проводилась комплексное лечение с применением терапии отрицательным давлением, в таблице 1 представлено распределение больных.

Программа комплексного лечения пациентов состояла из хирургической обработки инфекции, перевязок с удалением нежизнеспособных тканей. Выполнялась терапия коморбидных, дисметаболических нарушений, антибактериальная терапия широкого спектра и этиотропная при получении результатов микробиологического исследования. Вакуумную терапию проводили с применением различных разработанных методик лечения отрицательным давлением в зависимости от вида предшествующей операции и фазы раневого процесса.

За период исследования нами применялись различные сертифицированные системы для вакуум-терапии и расходные материалы: аппарат Suprasorb CNP 1 (Lohmann&Rauscher, Германия), VACFreedom (KCI, США), ATMOS S042 VivanoTec (Medicine Technik, Германия), портативные аппараты для терапии ран отрицательным давлением PICO (Smith&Nephew, Великобритания). Общий вид вакуумной повязки указан на рисунке 1.

При лечении ран крестцово-копчиковой области и промежности использовалась вакуум-терапия с переменным давлением: в течение первых 8 дней использовалось давление -50 мм рт. ст. в течение 2 минут и -125 мм рт. ст. в течение 5 минут, последующие 12 дней также применялся переменный режим -75 мм рт. ст. в течение 5 минут и -125 мм рт. ст. в течение 2 минут. (Патент № 2559936 РФ, 2015). На рисунке 2 представлен клинический пример лечения данным способом.

В дальнейшем способ дополнительно модифицирован для лечения ран с параимплантными осложнениями в хирургии, где также применялась вакуумная терапия, но с введением антисептического раствора: круглосуточная VAC-терапия в постоянном и переменном режимах работы в зависимости от фазы раневого процесса с отрицательным давлением от 75 до 125 мм рт. ст. с инстилляцией антисептических растворов. (Патент № 2760088 РФ, 2021). Рисунок 3 иллюстрирует случай лечения разработанным способом.

С целью лечения таких жизнеугрожающих осложнений, как послеоперационный пищеводный свищ, разработана методика внутриполостной вакуумной терапии с промыванием антисептическими растворами: в первые 10 дней лечения показатели давления устанавливались на уровне 100 мм рт. ст., также 3 раза в день через рот и в дренажную систему вводили 50 мл антисептика, в последующие 7 дней терапию проводили при уровне давления-70 мм рт. ст. и 2 раза в день использовали 30 мл раствора антисептика. Затем уровень аспирации снижали до -50 мм рт. ст. и сохраняли до полной регенерации раневого канала (Патент № 2758546 РФ, 2021). Рисунок 4 иллюстрирует клинический случай лечения данным способом.

Оценка интенсивности болевого синдрома до и после начала вакуум-терапии проводилась по 10-балльной визуально аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки общего состояния пациентов регистрировались количественные признаки системной воспалительной реакции (ССВР). Для характеристики заживления ран использовали планиметрический метод с фотографированием и регистрацией скорости уменьшения раневой поверхности, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности ран. Микробиологическое исследование раны проводилось на 1-е и 8-е сутки после начала вакуум-терапии.

Статистический анализ данных производился с помощью программ «Microsoft Excel 2016» и «R» (версия 3.2, Вена, Австрия). Использованы методы описательной статистики, критерий Шапиро-Уилка на нормальность распределений, при непараметрических показателях применялся тест Фишера для сравнения частот встречаемости признаков, параметрические показатели указаны в виде среднего и стандартной ошибки (M±m), достоверность оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия признавались при р<0,05.

Результаты

Вакуум-терапию начинали на 2-е сутки после хирургической обработки ран у 68 (53,1%) больных, на 3–7-й день — у 38 (29,7%), а у остальных 22 (17,2%) пациентов — в более поздние сроки послеоперационного лечения. Продолжительность терапии отрицательным давлением составила в среднем 22,1±0,26 дней с диапазоном от 7 до 32 дней.

В 47 (36,7 %) наблюдениях после перехода раны в репаративную стадию потребовалось наложение вторичных швов, в 30 (23,4%) случаях — выполнение кожной пластики.

Показатель ВАШ в среднем составил 1,4±0,23 балла. На рисуноке 5 представлена динамика уменьшения болевого синдрома. К четвёртому дню лечения VAC-терапией боль уменьшалась и составляла 2,1±0,22 баллов, на 8-е сутки интенсивность боли составила 1,5±0,2, а к 12-му дню лечения VAC-терапией показатель боли не превышал 0,8±0,2 баллов, а у 76 (59,4%) пациентов болевой синдром полностью отсутствовал.

Системный воспалительный ответ отмечен у 43 (33,6 %) больных. Рост гемокультуры установлен в 20 (15,6%) случаях, в 47,6% инфекционным агентом являлся Staphylococcus aureus, который в 33,3% наблюдений был MRSA. В 15,6 % случаев в раневом отделяемом роста микрофлоры получено не было. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в 63,3% случаях выделен Staphylococcus aureus (MRSA), в 24,7% — Enterococcus faecalis, в 20,3% — Pseudomonas aeruginosa, в 19,7% — Acinetobacter baumannii, в 15,6% — Escherichia coli, в 12,6% — представители рода Proteus, 14,4% — Klebsiella pneumoniae, 1,6% — Staphylococcus haemolyticus, 0,8% — Serratia marcescenc. В раневом отделяемом монокультура выявлена в 35 (32%) случаях, а ассоциации микробов выявлены в 73 (68%) наблюдениях, представленные двумя–четырьмя видами микроорганизмов.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков ран на 4-й день воспалительные характеристики обнаружены в 38 (29,7%) случаях. На 8-й день после лечения отмечены участки грануляционной ткани — 98 (76,6%) случаев. Краевая эпителизация и контракция раны отмечена у 82 (64,1%) пациентов на 12-й день. Спустя месяц после лечения полное заживление отмечено у 106 (82,8%) исследуемых пациентов.

При микроскопической характеристике раневого процесса на 4-й день исследования воспалительные цитограммы выявлены в 93 случаях (72,6%), на 8-й день лечения вакуумной терапией воспалительно-регенераторные — в 104 (81,3%) случаях, а на 12-й день лечения воспалительные цитограммы не отмечались, но зарегистрированы регенераторные в 39 (30,5%) случаях.

Скорость заживления ран с применением VAC-терапии составила 2,7±0,35 см²/сут. и колебалась в диапазоне от 0,22 до 4,3 см²/сут. Во всех клинических случаях в течение первых 16 дней лечения раны уменьшались в размерах более чем в два раза на 62,1±2,5% (от 57 до 69%) от первоначальной площади ран.

К осложнениям комплексного лечения с применением вакуум-терапии можно считать раневое кровотечение у 7 (5,5 %) пациентов, потребовавшее изменение тактики лечения: временное прекращение вакуум-терапии, рыхлое тампонирование раны мазевыми салфетками, в области источника кровотечения использовали местные гемостатические средства и возобновление вакуум-терапии после достижения гемостаза.

Выполнение повторных операций и некрэктомии потребовалось у 11 (8,5%) пациентов. Из 128 пациентов умерла 1 пациентка с послеоперационным стерномедиастинитом, общая летальность составила 0,8%, причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность. Пациенты выписывались из стационара на 10–25-е сутки лечения, средний срок полного заживления послеоперационных ран составил 29,3±0,4 дней (от 22 до 53 дней), что соответствовало срокам временной нетрудоспособности, случаев отказов пациентов от проведения вакуум-терапии не зафиксировано. Результаты лечения представлены в таблице 2.

Обсуждение

В связи с активным развитием хирургии ежегодно отмечается рост количества операции. Однако, несмотря на современные хирургические технологии, достижения асептики и антисептики, противомикробную терапию, проблема лечения инфекции области хирургического вмешательства остается актуальной [2].

Проблема осложнений в области операционной раны актуальна на фоне увеличения числа гериатрических, коморбидых пациентов, роста заболеваемости сахарным диабетом и резистентности микроорганизмов [2]. В представленном исследовании резистентная микрофлора в раневом отделяемом обнаружена у 63,3% пациентов, а сопутствующая патология выявлена у 59 (46,1 %) больных, из них у 42 (32,8%) сахарный диабет.

Расширение операции с применением различных видов протезов, к сожалению, повысило частоту инфекционных осложнений в глубокорасположенных тканях зоны хирургического вмешательства. Следует отметить также роль микроорганизмов с биоплёнкообразующей способностью, что способствует длительно функционирующему очагу инфекции, формируя хронические формы. При этом репаративная регенерация несовершенна, и реакции в зоне импланта в итоге приводят к отторжению и элиминации [10]. В нашем исследовании протезирующие операции выполнены у 30 (23,4%) пациентов, из них у 23 (18%) выполнено протезирование брюшной стенки и у 7 (2,4%) протезирование суставов, при этом на фоне комплексного лечения с применением вакуумной терапии во всех случаях удалось сохранить протез.

Выводы

Терапия локальным отрицательным давлением является эффективным вариантом лечения ран в гнойной хирургии.

Вакуумная терапия обеспечивает ускоренный переход раневого процесса в репаративную стадию благодаря усилению оттока экссудата и снижению бактериальной нагрузки, улучшению кровотока, что проявляется в положительной динамике цитологической картины раны и ускорению сокращения её размеров.

Терапия отрицательным давлением уменьшает вероятность образования сером, гематом и проведение повторных операций. При параимплантной и парапротезной инфекции, в комбинации с инстилляцией современными антисептическими растворами, эффективно дренирует зону очага воспаления, изолирует имплантат и уменьшает частоту вторичного инфицирования ран, что в большинстве случаев позволяет сохранить протез.

Наш опыт свидетельствует об удобстве вакуум-терапии для пациента и персонала больницы, так как позволяет значительно уменьшить количество перевязок даже в фазу экссудации. Вакуумные повязки компактны, не вызывают дискомфорт при ношении, могут применяться при амбулаторном лечении.

В итоге значительно сокращаются сроки полной репарации ран при хирургической инфекции мягких тканей, соответственно период дорогостоящего стационарного лечения и сроки нетрудоспособности пациентов.