Результаты хирургического лечения недержания мочи у женщин с пролапсом тазовых органов

Введение

В настоящее время растёт потребность женщин в высоком качестве жизни, что мотивирует их к своевременной диагностике и лечению пролапса тазовых органов (ПТО) и недержанию мочи (НМ). Эта проблема волнует не только урологов, но и акушеров-гинекологов. Поэтому в мире организованы специализированные общества: ICS (International Continence Society – Международное общество по удержанию мочи), IUGA (International Urogynecological Association – Международная урогинекологическая ассоциация) и многие другие сообщества, берущие на себя обязанность организовать помощь женщинам с ПТО и НМ [1]. Частота встречаемости ПТО составляет от 2,9 до 53%, из которых 47% — это женщины трудоспособного возраста [2]. А в соответствии с эпидемиологическими данными, представленными Международным обществом по проблемам удержания мочи (International Continence Society, ICS), недержание мочи (НМ) широко распространено в США и странах Европы, где данным заболеванием страдают от 34 до 38 % женщин. В развитых странах число таких пациенток составляет около 30%, а в России — не более 10%. К тому же НМ, как и ПТО, является состоянием, имеющим отрицательную динамику. В среднем в течение года возникает от 4 до 11% новых случаев заболевания. Но, несмотря на это, обращаемость за помощью в нашей стране низкая. Данный факт обусловлен многими причинами, в частности неосведомлённостью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к данной проблеме, как к естественному процессу старения^{1 2 3}.

Факторами риска ПТО являются генетическая предрасположенность, вагинальные роды, дисплазия соединительной ткани, высокий индекс массы тела, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель, дефицит эстрогенов. Повышают риск развития ПТО осложнённые роды, разрывы промежности, рождение крупных детей² [1]. Следует также помнить о том, что НМ сочетается с пролапсом гениталий в 75–82% случаев, при этом 45–50% пациенток в возрасте старше 50 лет имеют смешанную инконтиненцию, когда на состояние тканей влияют дисгормональные нарушения и различные соматические и гинекологические заболевания. У более, чем 85% женщин с картиной недержания мочи имеется более 2 родов. При этом средняя частота разрывов промежности во время родов составляет 30–40%^{1 4}. В этих случаях при выполнении трансвагинальной гистерэктомии необходимо для пластики уретры использовать собственные ткани пациентки. Для укрепления тазового дна и фиксации опустившихся органов малого таза за последние 150 лет предложено большое количество оперативных вмешательств. Но, несмотря на это, постоянно происходит поиск методик, оптимизирующих оперативное вмешательство при пролапсе гениталий, сопровождающихся инконтиненцией [2][3][4][5]. Большое разнообразие оперативных методов лечения свидетельствует об отсутствии единых подходов в этом вопросе. Широко используемые в настоящий момент оперативные вмешательства далеки от совершенства. Большое количество многоэтапных, трудоёмких и сложных методов зачастую не только не избавляют пациентов от страдания, но и вследствие развития значительных рубцовых изменений в паравезикальной зоне могут привести к серьёзным послеоперационным осложнениям [5][6]. И в то же время рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию ПТО и НМ при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения [6][7]. Таким образом, разработка новых эффективных способов хирургического лечения недержания мочи у женщин, особенно с пролапсом гениталий, является актуальной задачей современной гинекологии.

Цель исследования — отдалённая оценка результатов хирургического лечения смешанного недержания мочи у женщин с пролапсом тазовых органов способом Келли в собственной модификации.

Материалы и методы

Была проведена оценка эффективности использования операции Келли в нашей модификации в сочетании с классической методикой вагинальной гистерэктомии, передней и задней кольпоррафией, леваторопластикой у женщин со смешанной формой недержания мочи (95 женщин, основная группа — ОГ), группу сравнения (ГС) составили женщины той же популяции, возраста и генитальным пролапсом с инконтиненцией (87 пациенток), которым выполнялась классическая методика Келли^{5 6 7}. Наша модификация заключалась в следующем: выкраивали лоскут из передней стенки влагалища, отступив 1–1,5 см от наружного отверстия уретры до места перехода переднего свода влагалища на шейку матки. После типично выполненной влагалищной гистерэктомии в зоне пузырно-уретрального сегмента накладывали кисетный шов в форме прямоугольника, продольная линия которого составляет 6 см, поперечная — до 2 см. При этом в стежок захватывают фасцию. Оставшуюся часть мочевого пузыря погружали кисетным круговым швом. Сблизившиеся при этом края слизистой влагалища ушивают узловыми викриловыми швами с подхватыванием подлежащих тканей. Способ позволяет сформировать уретральный киль влагалища и возвратить основные функции мочеиспускательному каналу: удерживать мочу в мочевом пузыре и обеспечивать выделение её наружу. Данная методика защищена патентом Российской Федерации⁸. Все женщины, прооперированные в клинике, были в возрасте от 48 до 82 лет, поэтому для достоверности оценки эффективности предложенной методики и исключения влияния возрастного фактора на эффективность лечения, одним из критериев отбора был возраст, в группы исследования вошли женщины в возрасте от 52 до 60 лет (средний возраст — 57,02±0,54). Также критериями отбора были: пролапс тазовых органов, сочетающийся со смешанным недежанием мочи, отсутствие тяжелых экстрагенитальных и онкологических заболеваний, отсутствие декубитальных язв на тканях выпавших органов. Кроме общеклинического исследования, проведённого в соответствии с существующими рекомендациями², нами были использованы специальные методы, позволяющие выявить и оценить инконтиненции⁹. Степень пролапса тазовых органов, функцию и силу мышц тазового дна у обследованных пациенток оценивали по классификации BadenW.F. WalkerT.A.² [7][8]. Информацию о качестве жизни пациенток оценивали по опроснику PFDI-20, используя субшкалу UDI-6, которая отлично коррелирует с основной и может использоваться при оценке хирургического лечения НМ¹⁰ [9]. Временной промежуток, в течение которого мы оценивали результаты методики, составил в среднем 3 года после проведенной операции. Статистическая значимость различий в частоте встречаемости признаков в группах до, и после операции, оценивалась по критерию хи-квадрат Пирсона. Различия между группами считались значимыми при уровне значимости р <0,05. Учитывая общие размеры совокупности и её составляющие части, для определения статистической значимости эффективности проведённой операции мы вычисляли экстенсивный коэффициент касательно степени ПТО.

Результаты

Все обследованные женщины имели в анамнезе беременности, которые завершились родами и абортами (табл.1). Роды путём операции КС были критерием исключения. Высокий паритет в изучаемых группах обусловлен высокой частотой медицинских абортов (64 (67,4%) и 63 (72,4%)) соответственно в ОГ и ГС. Большинство пациенток рожало через естественные родовые пути дважды (53,7% и 55,2% соответственно). Учитывая, что значимым фактором в развитии ПТО является родовая травма матери, мы проанализировали этот показатель. Оказалось, что разрыв промежности 1–2 степени был отмечен у 24 (25,2%) пациенток ОГ и 20 (22,9%) ГС, что превышает среднестатистические данные в популяции в 2 раза (10–12%), аналогичная тенденция отмечена относительно травмы промежности 3–4 степени (6,4% и 4,6% в группах ОГ и ГС соответственно) против популяционных 0,2–1,8%¹¹. В настоящее время частота оперативных влагалищных родов в мире варьируется от 2,1% до 19,2%. Частота акушерских щипцов составляет около 1,1% от общего количества родов через естественные родовые пути. При этом существует широкий диапазон использования акушерских щипцов как по географическим регионам, так и внутри них от 0,1% до 6,3%. Вакуум-экстракция используется значительно чаще и составляет около 4,5%. В Российской Федерации частота операции вакуум-экстракции плода составляет 1,23%, акушерских щипцов 0,05%¹². Согласно нашим данным, частота влагалищных родов с использованием инструментов составила 15 (8,24%), акушерские щипцы были использованы у 6 (3,29%) пациенток, а вакуум-экстракция плода у 9 (4,95%) женщин обеих групп. Учитывая, что оперативные влагалищные роды осложняются разрывом влагалища в 10–20% случаев, разрывом промежности 3–4 ст. в 1,4–8%, а также часто недержанием мочи и кала¹², следует думать, что эти манипуляции явились предикторами ПТО и НМ у наблюдаемых пациенток.

Все женщины были в постменопаузе, средний возраст менопаузы составил 47±1,7 лет в ОГ и 46±1,5 в ГС. Расчёт статистических показателей таблицы 1 показал, что все различия в сравниваемых группах статистически незначимы, что указывает на конгруэнтность групп.

Степень пролапса тазовых органов (ПТО) определяли по классификации Baden W.F., Walker T.A.² [8]. До операции среди обследованных женщин чаще наблюдалась ПТО IY степени как в основной группе, так и в ГС (табл. 2). Однако через 3 года после оперативного лечения наблюдали лишь II степень ПТО, причём это были пациентки, имеющие до операции III–IV степень пролапса. Экстенсивный коэффициент касательно II степени ПТО до операции составлял 8,24%, после операции — 4,95%, что в 1,7 раза меньше, чем до операции, и при отсутствии встречаемости пролапса другой степени. Это указывает на то, что гистерэктомия с выполнением вагино-, леваторо-, и перинеопластики остается достаточно эффективным методом оперативного лечения.

Показаниями к гистерэктомии при ПТО II и III степени пролапса было наличие сочетания ПТО с различной гинекологической патологией (табл. 3).

Тяжесть ПТО не определяла наличие и выраженность основных клинических симптомы у обследованных женщин, которые беспокоили пациенток обеих групп с сопоставимой частотой (табл. 4).

Как видно из данных таблицы 4, ПТО прежде всего вызывал у пациенток дискомфорт в области гениталий, ощущение инородного тела во влагалище, боль (30,52% и 29,89% соответственно в ОГ и ГС). Иногда боли и дискомфорт ощущались в нижних отделах живота и поясничной области. Достаточно часто (28,42% и 28,74%) отмечались эпизоды недержания кала, газов, запоры. При этом возникала необходимость вправления матки и надавливания на заднюю стенку влагалища, для полного опорожнения ампулы прямой кишки. Наиболее частой жалобой у женщин обеих групп с ПТО было непроизвольное выделение мочи (55,79% и 55,17% соответственно), слабая, прерывистая или разбрызгивающаяся струя при мочеиспускании (33,68% и 32,18%), затрудненное мочеиспускание (53,68% и 52,87%). Многие пациентки вынуждены были вправлять и придерживать переднюю стенку влагалища (при выраженном цистоцеле). У женщин, живущих половой жизнью, отмечалась сексуальная дисфункция (41,05% и 40,23%). Прежде всего неудовлетворенность тонусом влагалища выражали половые партнеры, сами женщины указывали на уменьшение чувствительности и тонуса влагалища при половом контакте, а также на сухость слизистой. Проведённое оперативное лечение избавило наших пациенток от многих жалоб, однако в группе сравнения некоторые жалобы сохранились, и именно они связаны с мочеиспусканием. Это указывает на то, что методика пластики уретры по Келли в нашей модификации эффективна лишь в отношении мочеиспускания. У 3 (3,16%) пациенток ОГ отмечалось учащённое мочеиспускание и эпизоды ургентности, у 2 (2,10%) женщин было затруднённое мочеиспускание через 3 года после операции, тогда как в ГС проблемы с мочеиспусканием отмечали 26 (29,89%) пациенток, что почти в 6 раз больше (р<0,05).

Анализируя степень тяжести недержания мочи (табл. 5) до оперативного лечения, мы установили, что мочу не удерживали 53 (55,79%) пациентки ОГ и 48 (55,17%) пациенток ГС. Из этого числа больных чаще наблюдали недержание мочи средней степени тяжести (58,49% и 60,42% соответственно). Через 3 года после оперативного лечения в ОГ случаи нарушения мочеиспускания отсутствовали, тогда как в ГС таковые отмечали 5 (5,74%) пациенток. Это подтверждает эффективность методики пластики уретры по Келли в нашей модификации.

Обсуждение

Так как ПТО относится к заболеваниям, которые на определённом этапе наблюдения, не представляют угрозу для жизни женщины, основным предметом изучения эффективности лечения является влияние его симптомов на качество жизни. Главный метод определения качества жизни — стандартизированное анкетирование с помощью специализированных вопросников. Результаты специфического опросника в отношении симптомов недержания мочи UDI-6 (Urinary Distress Inventory), являющегося подшкалой PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), представлены в таблице 6. Шкала используется для определения количества симптомов и их частоты в динамике и является инструментом оценки эффективности лечения, отражает симптомы, наблюдавшиеся в течение последних 3 месяцев, и их влияние на качество жизни женщины. Максимальное количество баллов данной подшкалы может варьироваться от 0 до 100. До оперативного лечения показатели у обследованных женщин статистически не различались (83,3±3,7 и 87,7±2,5 соответственно), через 3 года после операции у женщин ОГ симптомы недержания мочи отсутствовали, в группе сравнения пациентки набрали 20,8±0,7, что подтверждает эффективность проведенного оперативного лечения.

Проведённые функциональные пробы позволили установить, что способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания через 3 года после операции имели 72 (75,79%) пациентки ОГ и 42 (48,28%) ГС (р<0,05). ПТО и НМ значительно снижают качество жизни, особенно у женщин трудоспособного возраста, приводят к стойкой социальной дезадаптации. Выявленные депрессивные состояния у 21 (22,10%) пациентки ОГ и 22 (25,29%) ГС, а также коммуникативные нарушения (16 (16,84%) и 17 (19,54%)), снижение трудоспособности (19 (20,0%) и 18 (20,69%)), синдром хронической усталости (23 (24,21%) и 21 (24,14%)), связаны прежде всего с дезинтеграцией всего комплекса органов, образующих тазовое дно. Проведённые исследования показали, что применение предложенной методики в сочетании с классической методикой вагинальной гистерэктомии, передней и задней кольпоррафией, леваторопластикой у женщин со смешанной формой недержания мочи улучшают исходы оперативного лечения в течение последующих 3 лет жизни. Прежде всего удовлетворённость результатами лечения в первые 3 года после операции отмечали 87 (91,58%) женщин ОГ и 62 (71,26%) пациентки ГС. И этот факт очень важен, так как перед оперативным лечением 81 (85,26%) пациентка ОГ и 75 (86,20%) женщин ГС имели ПТО IV степени (табл. 2), что определяло течение заболевания и низкое качество жизни обследованных женщин.

Родовая травма, которая, по нашим данным, имела место у 62 (65,26%) пациенток ОГ и 54 (62,07%) ГС, является предрасполагающим фактором в развитии пролапса гениталий. Это диктует необходимость постоянного мониторинга бережного ведения родов и, возможно, более ранней коррекции нарушений анатомического расположения органов малого таза.

Согласно клиническим рекомендациям¹¹, эпизиотомия и перинеотомия не рекомендованы для профилактики разрывов промежности. Ограничение в использовании рутинной эпизиотомии, снижает разрывы третей и четвертой степени. Эпизиотомия не имеет краткосрочного и долгосрочного эффектов в профилактике тяжести разрыва промежности, дисфункции органов тазового дна или пролапса органов малого таза. Однако данный метод хирургической защиты промежности использовался лишь у 33 (18,13%) пациенток, что в 3,5 раза меньше, чем полученные в родах травмы (116 (63,73%). Мы полагаем, что имеет значение своевременность оценки угрозы разрыва промежности в родах, а, следовательно, и её хирургическая защита, методика выполнения эпизиотомии и перинеотомии, а также анатомичность восстановления тканей.

Положительное значение имеет тот факт, что при проведении оперативного лечения мы использовали собственные ткани половых путей женщины, что также способствует профилактике различных осложнений, является экономически выгодным методом лечения. Стоит привести стоимость лишь одного только УроСлинг-1 эндопротеза сетки для хирургической реконструкции тазового дна (31000 рублей), чтобы оценить экономическую эффективность проводимой гистерэктомии, пластики уретры по Келли, леваторопластики, кольпопиренеопластики.

Практическую реализацию предложенного способа и его высокую эффективность иллюстрируем примерами из клинической практики.

Пример 1. Пациентка Л. (ОГ), 54 года, обратилась в клинику с жалобами на недержание мочи при нагрузке (кашле, чихании, ходьбе), опущение стенок влагалища и матки. Постменопауза — 4 года, в анамнезе 2 родов, вес детей — более 3800 г, в родах оба раза — разрыв промежности. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз «Пролапс гениталий. Неполное выпадение матки и влагалища. Цистоцеле. Ректоцеле. Рубцовая деформация и элонгация шейки матки. Смешанное недержание мочи». В плановом порядке под нейроаксиальной анестезией произведена операция — вагинальная гистерэктомия без придатков матки, передняя и задняя кольпоррафия, пластика уретры в собственной модификации, леваторопластика. Течение операции типичное, кровопотеря — 120 мл. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца, 1 и 3 года пациентка осмотрена, оценено качество жизни и функциональное состояние мочевого пузыря. Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке. Пациентка удовлетворена результатами операции, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.

Пример 2. Пациентка Д. (ГС), 52 года, обратилась в клинику с жалобами на недержание мочи при нагрузке (кашле, чихании, ходьбе), опущение стенок влагалища и матки. Постменопауза — 1 год, в анамнезе 1 роды, вес ребенка — 4200, применялась вакуум-экстракция плода, эпизиотомия, эпизиоррафия. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз «Пролапс гениталий. Неполное выпадение матки и влагалища. Цистоцеле. Ректоцеле. Рубцовая деформация промежности. Сложное недержание мочи». В плановом порядке под нейроаксиальной анестезией произведена операция — вагинальная гистерэктомия без придатков матки, передняя и задняя кольпоррафия, пластика уретры по классическому методу Келли, леваторопластика. Течение операции типичное, кровопотеря — 150 мл. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца, 1 и 3 года пациентка осмотрена, проведено анкетирование оценки качества жизни, функциональная оценка состояния мочевого пузыря. Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке в течение 3 лет. Через 3 года после операции появились симптомы недержания при длительной физической нагрузке, при снятии которой нестабильность мочеиспускания купирована.

Примеры клинического наблюдения и результаты анализа всех случаев проведённых операций указывают, что предложенная методика хирургического лечения недержания мочи у женщин более эффективна, чем классическая методика по Келли. Эффективность достигается за счёт удлинения разреза до 6 см и более широкой сепаровкой тканей (до 2 см), что при затягивании кисетного викрилового шва создает уретральный киль влагалища, который способствует более длительному сроку удержания мочи в мочевом пузыре и своевременному мочеиспусканию.

Заключение

Применение методики Келли в собственной модификации и сочетании с вагинальной гистерэктомией, передней и задней кольпоррафией с леваторопластикой у женщин со смешанной формой недержания мочи является патогенетически обоснованным методом восстановления адекватного мочеиспускания, так как снижает риск рецидива заболевания, возвращает основные функции мочеиспускательному каналу (удерживание мочи в мочевом пузыре и обеспечение выделения её наружу, что повышает эффективность оперативного лечения и длительность позитивного эффекта). Проведение хирургического лечения ПТО и НМ повышает качество жизни женщин, устраняет половую дисфункцию, нормализует работу кишечника. Результаты настоящего исследования демонстрируют эффективность и обоснованность данной методики лечения ПТО и НМ с использованием собственных тканей при вагинальном доступе.