Трудности диагностики миофибробластической опухоли лёгкого у ребёнка

Введение

Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) — это редкий вид новообразования с характерной гетерогенностью гистологической картины. В основе развития ВМО лежат также молекулярно-генетические изменения [1].

Данный вид опухоли может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у детей и молодых людей [2]. Распространённость данной патологии в мире колеблется от 0,04% до 0,7% независимо от расы. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:3 [3][4].

ВМО состоит из дифференцированных миофибробластных веретенообразных клеток с многочисленными плазматическими клетками и/или инфильтратами лимфоцитов [2][5].

Согласно классификации опухолей мягких тканей, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (2020), данная опухоль относится к группе фибробластических/ миофибробластических опухолей [6].

История изучения заболевания берёт свое начало в XX в., когда H. Brunn et al. в 1939 г. впервые описали воспалительную псевдоопухоль грудной клетки. Термин «воспалительные псевдоопухоли» предложили W. Umiker и L. Iverson в 1954 г. для описания опухоли лёгкого, схожей по отдельным клинико-диагностическим характеристикам со злокачественными новообразованиями. Позднее, в 1955 г., J.D. Lane et al. ввели термин «плазматическая гранулема», основываясь на гистологической картине опухоли, схожей с воспалительной псевдоопухолью, но характеризующейся преобладанием плазматических клеток [2]. В 1990 г. J.M. Meis и F.M. Enzinger описали новообразование, схожее по гистологической картине с воспалительной псевдоопухолью, но имеющее более агрессивное клиническое течение, и назвали её воспалительной фибросаркомой. В 1994 г. ВМО был определена как новообразование, состоящее из веретенообразных клеток, характеризующихся миофибробластами и большим количеством ассоциированных воспалительных клеток, а в 1995 г. C.M. Сoffin et al. впервые ввели термин «ВМО». В своём исследовании они представили данные 84 пациентов с ВМО экстрапульмонарной локализации, имеющей схожие клиническую и гистологическую картины с воспалительной фибросаркомой. При этом ни в одном случае не было выявлено отдаленных метастазов, а частота рецидивов заболевания была несколько ниже опубликованных ранее данных (25 %) [1][7].

Однако на сегодняшний день точная этиология и патогенез ВМО остаются неясными. Основными факторами, приводящими к развитию данной неоплазии, являются воспаление, травма, хирургическое вмешательство, аутоиммунный процесс, различные бактериальные и вирусные инфекции, в частности, вызванные микобактериями, коринобактериями, вирусамм гепатита В, Эпштейна-Барра, папилломы человека. Кроме того, имеются данные о связи ВМО с хромосомными перестройками в локусе 2p23, расположенном на коротком плече 2-й хромосомы, рядом с геном, кодирующим киназу анапластической лимфомы (anaplastic lymphoma kinase, АLK). ALK представляет собой тирозинкиназу рецепторного типа, которая является драйвером онкогенеза в результате транслокации генов, при анапластической крупноклеточной лимфоме, раке легкого и ВМО. На сегодня известно более 21 гена-партнера, участвующего в патогенезе ВМО, при этом каждый год спектр этих генов обновляется [1][3].

Клинические проявления ВМО тесно связаны с участком первичных очагов и могут сопровождаться общими симптомами, такими как боль и лихорадка. Легочная ВМО может манифестировать болью в груди и одышкой. При этом проявления клинических симптомов не зависят от размера и массы опухоли [5][8].

Результаты различных методов визуализации ВМО варьируются. На рентгенографии ВМО могут представляться в виде нескольких образований в одной анатомической области. Изображение может варьироваться от инфильтрата до чётко очерченного образования, с различными пропорциями воспалительных и фиброзных компонентов. При компьютерной томографии может отмечаться дефицит контраста в фиброзном компоненте новообразования. МРТ-визуализация может показывать низкую интенсивность сигнала из-за фиброза, наряду с ограниченной диффузией.

При лабораторной диагностике ВМО может отмечаться лейкоцитоз нейтрофильного характера, повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [3].

Стандартом терапии ВМО является хирургическая резекция. При невозможности проведения полной резекции применяют лучевую, гормональную или молекулярную таргетную лекарственную терапию.

Открытие слияний АLK у пациентов с немелкоклеточной карциномой лёгкого способствовало клинической разработке ингибиторов АЛК, включая молекулярно-таргертный препарат кризотиниб, появившийся в последние годы, который продемонстрировал высокую эффективность [3][9].

ВМО обладает невысоким метастатическим потенциалом и имеет склонность к рецидивам, частота которых зависит от локализации процесса и варьируется в пределах от < 2% (для лёгочной локализации) и до 37% (при внелёгочной локализации).

К наиболее частым зонам метастазирования относятся лимфатические узлы, лёгкие, кости. Поэтому для предотвращения рецидива необходимо длительное наблюдение за пациентом [10].

Описание клинического случая

Пациентка Н., 2014 г. р., славянской национальности. Девочка от 4-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 1 и 2 триместрах, роды — 3-е, срочные самопроизвольные. Масса тела при рождении — 3620 г, длина тела — 55 см, окружность головы — 36 см, окружность груди – 35 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Ребенок был выписан из роддома на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Период новорождённости протекал без особенностей.

Девочка росла и развивалась соответственно возрасту, находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев, привита по календарю. Перенесённые заболевания: ветряная оспа в возрасте 3 лет, ОРВИ — 2–3 раза в год. Аллергологический и генеалогический анамнез не отягощены.

Обратились в инфекционное отделение ГБУ РО «Городская клиническая больница N°11» г. Рязани 05.11.2020 г. с жалобами на субфебрильную температуру тела, одышку. При поступлении общее состояние оценено как среднетяжёлое, температура тела — 37,5°C. Имеет место малопродуктивный кашель, гиперемия ротоглотки. В легких аускультативно — дыхание жёсткое, сухие свистящие хрипы, выдох удлинён, ЧД — 46 в минуту, SpO₂ — 95%. Предварительный диагноз — «Внебольничная пневмония».

По данным ИФА АТ к M. pneumoniae IgM — положительно, IgG — положительно, к Chl. рneumoniae IgM — отрицательно, IgG — отрицательно. На рентгенограмме органов грудной клетки от 05.11.2020 г. слева в проекции Ⅰ-го сегмента и нижнемедиальном отделе определяется инфильтрация легочной ткани. Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония (рис. 1).

На фоне проведённой антибактериальной и симптоматической терапии симптомы интоксикации и бронхообструкции были купированы. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки (13.11.2020 г.) инфильтрация отсутствует, в верхней доле слева затемнение с чёткими контурами. На компьютерной томографии органов грудной клетки (23.11.2020 г.) слева в верхней доле определяется образование с четкими ровными контурами изоденсивной плотности с вхождением и обрывом верхнедолевого бронха, трахея смещена вправо, инфильтрации нет. Заключение: КТ-данные бронхогенной кисты.

Девочка для дообследования была переведена в отделение пульмонологии РОДКБ им. Н.В. Дмитриевой г. Рязани с диагнозом «Внебольничная пневмония, сегментарная, левосторонняя, верхнедолевая, острое течение, ДН 1 степени на фоне микоплазменной инфекции. Бронхогенная киста верхней доли левого лёгкого?».

При дальнейшем обследовании на рентгенограмме органов грудной клетки (от 25.11.2020 г.) слева в верхней доле определялось дополнительное образование гомогенной структуры с чёткими контурами, прилегающее к верхнему средостению и левому корню. Левый корень уплотнён.

Результаты компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (27.11.2020 г.): КТ-картина дополнительного кистозно-солидного образования в проекции верхней доли левого лёгкого. Размеры лимфатических узлов средостения в пределах нормальных величин. При спирометрии отмечается умеренное снижение проходимости по мелким бронхам.

При УЗИ органов брюшной полости и малого таза (08.12.20), щитовидной железы (25.11.20) патологии не выявлено. Результаты бронхоскопии (25.11.20) также отвергли эндобронхиальную патологию. Диаскинтест (04.12.20) отрицательный.

МРТ органов грудной клетки с контрастным усилением (10.12.2020 г.) выявила признаки объёмного солидного образования в левом гемитораксе.

Результаты исследования уровня опухолевых маркеров: альфа-фетопротеин — менее 1,66 МЕ/мл (норма — от 0 до 5,5 МЕ/мл), NSE (нейро-специфическая енолаза) — 27,6 нг/мл (норма не более 17 нг/мл), b — хорионический гонадотропин человека общий, < 1,20 (норма — 0–5 мЕд/мл).

Для дальнейшего обследования девочка направлена в РДКБ им Пирогова г. Москвы.

При поступлении (26.01.21) общие анализы крови и мочи были в пределах формально-нормативных.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 27.01.2021 г.: в проекции SⅠ-Ⅱ верхней доли левого лёгкого определяется вытянутой формы образование (45×25×43 мм), с интенсивными включениями, с чётким контуром, прилежит и очевидно тесно связано с корнем левого лёгкого, с реакцией костальной плевры и деформацией интерстиция.

При мультиспиральной компьютерной томографии от 28.01.2021 г. солидное новообразование SⅠⅡ-Ⅰ верхней доли левого лёгкого, доходящее или исходящее из корня, прежними размерами (33,5×24×45,7 мм) неправильной вытянутой формы (+ 36-39-42 HU), тесно спаянное с сегментарными бронхами SⅠ-Ⅱ-ⅠⅡ.

На УЗИ органов брюшной полости и малого таза патологии не выявлено.

Ребенку 4 февраля 2021 г. была проведена верхнедолевая туморлобэктомия слева. При гистологическом исследовании выявлено следующее: на разрезе к корню лёгкого прилежит плотный, белесоватый очаг с четкими границами размером 3×2,5×1,2 см.

Результаты иммуногистохимического исследования: клетки опухоли позитивны к антителам SMA, фокально Desmin, S100, негативны реакции с анти-РСК, PR, ALK (p80), EMA, CD34, TTFI, TRK и ROS1. Заключение: описанные патологические изменения соответствуют воспалительной миофибробластической опухоли.

Клинический диагноз — «Воспалительная миофибробластическая опухоль верхней доли левого лёгкого, состояние после удаления верхней доли левого лёгкого с опухолью».

В августе 2021 г. девочка находилась на плановом обследовании в пульмонологическом отделении РОДКБ им. Н.В. Дмитриевой г. Рязани. По результатам лабораторного обследования патологии не выявлено. При компьютерной томографии органов грудной клетки (от 10.08.2021 г.) данных о наличии свежих очаговых и инфильтративных изменений нет. На УЗИ органов брюшной полости и малого таза (от 10.08.2021 г.) патологии не выявлено.

Девочка в настоящее время жалоб не предъявляет. Находится под динамическим наблюдением педиатра и пульмонолога.

Выводы

Воспалительная миофибробластическая опухоль — это редкое заболевание, которое может скрываться под различными клиническими масками, что затрудняет диагностику данной патологии.