Повторная операция кесарева сечения у женщин с двумя и более рубцами на матке

Введение

Кесарево сечение – это хирургическая операция с большим объёмом повреждения тканей, сопряжённая с известными осложнениями как интраоперационно, так и в послеродовом периоде. Так же проблема «рубца на матке после кесарева сечения» в анамнезе значительно осложняет выбор тактики ведения последующих родов [1]. Абдоминальное родоразрешение должно выполняться по строгим показаниям [2][3][4]. Безусловно, рост числа оперативного родоразрешения обусловлен такими причинами, как увеличение среднего возраста первородящих, связанным с этим увеличением количества беременных с экстрагенитальными и генитальными заболеваниями, расширением показаний в «интересах плода», увеличением количества беременных после применения методов ВРТ при бесплодии. Но в последнее время лидирующую позицию в показаниях к абдоминальному родоразрешению занимает рубец на матке (РМ) [5]. Более того, отмечается тенденция к увеличению числа беременных с двумя и более РМ. В современной литературе нет единого мнения относительно тактики ведения родов и способа родоразрешения женщин с двумя и более РМ, поскольку отсутствуют доказательные исследования относительно риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в зависимости от количества РМ и способа родоразрешения [6][7]. Поиск «золотой середины» относительно женщин с РМ продолжается, при этом очевидны риски возникновения осложнений при вагинальном родоразрешении как для новорождённого, так и для матери, тогда как оперативное родоразрешение представляется «операцией спасения» от этих осложнений.

Цель исследования – анализ исходов оперативного родоразрешения беременных с двумя и более РМ после операции кесарева сечения.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование на базе «Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства» (КГБУЗ КККЦОМД). Выбраны все беременные, родоразрешённые кесаревым сечением, с двумя и более РМ за 2020 г. Проведён анализ историй родов, историй развития новорождённых. Критериями включения стали одноплодная беременность (22 недели и более), наличие двух и более РМ после операции кесарева сечения, критериями исключения – беременность менее 22-х недель, один РМ, РМ после других операций, многоплодная беременность. Статистические подсчёты производились ручным методом с помощью таблиц Excel, с определением t-критерия Стьюдента, критерия достоверности p.

Результаты

В 2020 г. в КККЦОМД произошло 3071 родов, из них операцией кесарева сечения завершились 1875 родов. Количество беременных с двумя РМ после кесарева сечения – 146 человек, с тремя и более РМ – 30 человек. Группу сравнения составили 43 пациентки с одним РМ.

Беременные в группе с одним РМ и двумя РМ родоразрешены в плановом порядке в 58,14% и 60,96% случаев соответственно. В группе с тремя и более РМ плановое абдоминальное родоразрешение было в 43,33%, экстренное – в 56,67% (табл. 1). Основными показаниями к экстренному родоразрешению были признаки угрозы разрыва матки по рубцу (70,59%), начало родовой деятельности (29,41%), острая гипоксия плода (5,88%), начавшееся кровотечение при предлежании плаценты (11,76%).

Как правило, повторные оперативные абдоминальные вмешательства сопряжены с увеличением длительности операции, что для операции кесарева сечения имеет немаловажное значение. Продолжительность операции в интервале 31 – 50 мин. составила в группе с двумя РМ 62,95%, в группе с тремя и более РМ – 50%, в контрольной группе – 62,78%. Продолжительность операции в интервале 51 – 60 мин. составила в группе с двумя РМ 18,49%, в группе с тремя и более РМ – 10%, 23,25% – в группе контроля. Самые продолжительные операции были в группе с тремя и более РМ (81 мин. и более) – 23,33% случаев. Среднее время операции составило кесарева сечения составило 66,9 мин., что существенно превышает общепринятые среднестатистические показатели (табл.2).

Известно, что образование соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной провоцируется предшествующими операциями. В исследуемых группах спаечный процесс III и IV степеней отмечалс: в группе с тремя и более РМ в 16,67% и 10% случаев, тогда как в группе с двумя РМ – в 8,22% и 5,48% случаев, а в группе контроля – в 6,98% и 2,33% случаев соответственно (табл. 3).

В связи с выраженным спаечным процессом и изменениями топографии матки и органов малого таза при повторном абдоминальном родоразрешении нижний сегмент матки обычно бывает труднодоступен, что приводит к удлинению времени от начала операции до извлечения плода. Время извлечения ребенка после 5 минуты от начала операции в группе с тремя и более РМ было в 54,34% случаев, тогда как в группе с двумя РМ – в 45,89%, в группе с одним РМ – в 13,95% случаев (табл. 4).

Рубцово-спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости, развивающийся после абдоминального родоразрешения, может значительно осложнять оператору вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения органов, чаще всего мочевого пузыря и кишечника. Ранение мочевого пузыря, пересечение мочеточников чаще встречались в группе с тремя и более РМ (2,17%), тогда как в группе с 2 РМ – в 0,63% случаев.

Массивная интраоперационная кровопотеря более 2000 мл отмечалась в 16,67% случаев в группе с тремя и более РМ, в 2,73% случаев – в группе с двумя РМ, в контрольной группе не была отмечена (табл. 6). Дополнительные методы гемостаза, такие как отдельные гемостатические швы на нижний маточный сегмент, на плацентарную площадку, гемостатические швы на матку по B-Lynch, перевязка маточных артерий и др., потребовались в группе с тремя и более РМ в 46,67% случаев, в группе с двумя РМ и одним РМ – в 4,4% и 2,08% операций соответственно. Гемотрансфузия во время операции не использовалась в группах с двумя РМ и одним РМ, тогда как в группе с тремя и более РМ и 10% потребовали введения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной взвеси, а в 20% случаев была использована аутогемотрансфузия с использованием аппарата SellSaver.

В результате исследования было установлено, что в группе женщин с повторными операциями кесарева сечения чаще рождались дети в состоянии средней и тяжелой асфиксии. Достоверно чаще дети в состоянии асфиксии рождались в группе женщин с двумя и тремя РМ (по сравнению с группой женщин с одним РМ). При оценке новорождённых по шкале Апгар на 1 минуте 16,65% детей в асфиксии средней и тяжёлой степеней были в группе с тремя и более РМ, в группах с двумя РМ и одним РМ этот показатель был 4,65% и 3,42%, соответственно (табл. 5).

Обсуждение

Согласно данным последних исследований, операция кесарева сечения у женщин с рубцом на матке сопряжена с повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с женщинами с одним рубцом, но точных данных относительно степени риска в зависимости от количества рубцов на матке нет. Чаще всего отмечаются такие осложнения как массивная интраоперационная кровопотеря, технические сложности при вхождении в брюшную полость и извлечении ребенка, обусловленные выраженным спаечным процессом, а также образованием маточной аневризмы. Плотное прикрепление или приращение плаценты в область рубца и подлежащие ткани может повлечь повреждение соседних органов, такое как ранение мочевого пузыря, мочеточников, ранение кишечника [1][2][3][7][8].

Согласно результатам проведённого исследования в группе с тремя и более РМ экстренные показания к оперативному родоразрешению превалируют над плановыми 56,67% и 43,33% соответственно, тогда как в группе с двумя РМ ситуация обратная: экстренные 39,04% и плановые 60,96% операций. Выраженность спаечного процесса обусловливает технические сложности при извлечении ребёнка. Спаечный процесс чаще отмечен в группе с тремя и более РМ – 46,67%, а в группе с двумя РМ – 20,55%, в группе с одним РМ – 18,61%. В связи с этим чаще отмечается асфиксия средней и тяжёлой степеней у новорождённых в группе с тремя и более РМ – 16,65% детей, а в группах с двумя РМ и одним РМ этот показатель был 4,65% и 3,42%. Также увеличивается длительность операции. В группе с тремя и более РМ среднее время операции составило 66,9 мин., интраоперационно отмечено увеличение объёма кровопотери. Так в группе с тремя и более РМ кровопотеря более 2000 мл отмечалась в 16,67% случаев, в 2,73% случаев – в группе с двумя РМ, в контрольной группе не была отмечена вовсе. Необходимость применения дополнительных методов гемостаза в группе с тремя и более РМ возникла в 46,67%, а в группе с двумя РМ – в 4,4% случаев. Гемотрансфузия и аутогемотрансфузия использовались только в группе женщин с тремя и более РМ в 10% и 20% соответственно.

Заключение

Выраженность спаечного процесса в брюшной полости отмечена только у пациенток, имеющих три и более РМ.

Увеличение продолжительности операции кесарево сечение более 60 мин. отмечено в группе с тремя и более РМ (40%).

Низкий риск травм соседних органов, кишечника, мочеточников, мочевого пузыря был отмечен в группах пациенток как с двумя, так и с тремя рубцами на матке.

Чаще интраоперационная массивная кровопотеря отмечена в группе с тремя и более РМ (16,67%).

Асфиксия средней и тяжёлой степени у новорождённых регистрировалась в группе женщин с тремя и более РМ.

Наличие одного и/или двух рубцов на матке после операции кесарева сечения позволяет относить этих беременных к группе низкого риска.

Наличие трёх и более РМ после кесарева сечения позволяет относить этих беременных к группе высокого риска.