Анализ мировых трендов уровня кесарева сечения с использованием классификации Робсона

Кесарево сечение (КС) — самая распространённая в мире операция, и в течение последних десятилетий отмечается неуклонная общемировая тенденция к росту. Согласно последним данным, каждая пятая женщина рожает оперативным путем [1]. Процент абдоминального родоразрешения — важный глобальный показатель для измерения доступа к акушерским услугам [2].

С 1985 г. в международном сообществе специалистов здравоохранения было принято считать, что идеальный показатель частоты КС не должен составлять более 10,0 – 15,0% от всех рождений. По данным ВОЗ, частота абдоминального родоразрешения в пределах 10,0% коррелирует со снижением показателей материнской и перинатальной смертности, а увеличение данного показателя не даёт никаких преимуществ для матери и её ребенка за исключением ситуации, когда оперативные роды являются для них жизненно необходимыми [3].

Во многих странах (особенно в странах с высоким уровнем дохода) в течение последних трёх десятилетий неуклонно растёт число случаев КС [4]. Некоторые авторы утверждают, что данное обстоятельство в значительной степени обусловлено ростом использования немедицинского КС, родоразрешения по желанию пациентки [5]. По мнению некоторых авторов, КС, выполненное без показаний, значительно увеличивает частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [6].

Неуклонный рост частоты КС побудил мировое сообщество к проведению исследований для выявления эффективных мер по безопасному снижению частоты оперативного родоразрешения. Тем не менее, принятые меры показали низкую эффективность [7][8].

В качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС в медицинских учреждениях и между ними Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендуют использовать классификацию Робсона (КР) [9][10][11].

КР использует основные акушерские характеристики для классификации всех женщин, допущенных к родам, разделяя их на 10 взаимоисключающих и полностью инклюзивных групп (табл. 1).

Таблица / Table 1

Основные группы женщин, по классификации Робсона
The main groups of women according to the Robson classification

В 2011 г. Torloni M.R. с соавт. оценили 27 классификаций для анализа КС, опубликованных в 1968-2008 годах. Были оценены следующие параметры: простота, ясность, взаимоисключающие категории, полностью инклюзивная классификация, перспективная идентификация категорий, воспроизводимость, реализуемость. Женские классификации показали наилучшие результаты, тогда как другие типы классификаций требуют данных, которые не собираются регулярно и могут быть не всегда ревалентными. Результаты данного исследования показали, возможность использования классификации Робсона для аудита, анализа и сравнения частоты КС [12]

Лидирующую позицию в мире по частоте абдоминального родоразрешения занимает Бразилия, одна из первых латиноамериканских стран, где начали делать КС по запросу женщины, без медицинских показаний, а роды посредством операции стали частью принятого культурного стереотипа. В Бразилии система здравоохранения финансируется как из государственных, так и из частных источников [13][14].

В 2019 г. опубликовано исследование «Классификация Робсона в условиях бразильской реальности». В нем больницы Бразилии разделили на «типичные» (стандартная перинатальная помощь) и «атипичные» (специализированная помощь), причём «типичные» учреждения назвали больницами, благожелательными к ребенку. Уровень КС оказался значительно ниже в «атипичных» стационарах по сравнению с «типичными» (47,8% и 90,8% соответственно) [15]. В 2020 г. Rudey E.L. и соавт. провели исследование «Частота кесарева сечения в Бразилии: анализ трендов с использованием классификации Робсона». Согласно полученным данным, в Бразилии в период с 2014 по 2017 гг. было зарегистрировано 11 774 665 живорождений, причём частота КС составляла 55,8%. В регионах с высоким индексом человеческого развития отмечались значительно большие показатели по сравнению с регионами с низким уровнем воспроизводства. На долю I – IV групп Робсона (РГ) приходится 60,2% живорождений и 47,1% всех КС. Обращает на себя внимание именно то, что РГ I – IV изначально представляют наиболее благоприятные условия для родов через естественные родовые пути. В последствии первородящие пациентки из РГ I и II классифицируются в РГ V, увеличивая глобальный уровень КС на 1% ежегодно. В 2016 г. в Бразилии было проведено исследование с целью определить, влияет ли на частоту оперативного родоразрешения источник оплаты родоразрешения [16]. Согласно данным этого исследования, частота КС составляет 42,9% в государственном и 87,9% в частном секторе здравоохранении. Наибольший вклад в структуру оперативного родоразрешения как в государственных, так и в частных клиниках вносят пациентки из РГ II, РГ V, РГ X. На долю данных пациенток приходится более 70% оперативных родов. Тем не менее, только в государственном секторе пациентки категории риска имели значительно более высокие показатели КС по сравнению с женщинами с низким риском почти во всех группах Робсона.

В 2020 г. опубликованы результаты исследования, проведённого в США [17]. Авторы использовали КР для сравнения частоты оперативных родоразрешений в госпиталях, где работают акушерки и стационаров, работающих без них. В данном исследовании анализировались данные 90000 пациенток, родоразрешённых за период 2002 – 2008 гг. В стационарах, где в оказании медицинском помощи участвуют акушерки, отмечались более низкие показателями индукции родов в РГ II (11,1% против 23,4%) и КС (26,1% против 33,5%), а также более высокие показатели вагинальных родов после предыдущего абдоминального родоразрешения (73,8% против 85,1%). Частота КС у женщин с более высоким риском осложнений была одинаковой в обеих категориях госпиталей. В 2018 г. были опубликованы данные популяционного анализа «Кесарево сечение в США с 2005 по 2014 гг.: популяционный анализ с использованием системы классификации Робсона по 10 группам» [18]. Этот популяционный анализ применил классификационную систему Робсона к 27 044 217 родам в Соединенных Штатах с 2005 по 2014 гг. Общая частота КС составила 31,6%. Распространенными были роды в РГ III, а на роды V группы приходилось больше всего абдоминальных родоразрешений. Процент в данной группе увеличился с 27% всех КС в 2005 – 2006 гг. до 34% в 2013 – 2014 гг. В РГ VI и VII частота КС превышала 90%.

Исследование, проведённое в Канаде в 2020 г., охватило 286 201 родов за период 2016 – 2017 гг. В РГ V частота оперативного родоразрешения составила 80,5%, данная группа внесла наибольший вклад в уровень КС (36,6%).У женщин, роды которых были индуцированы (РГ II), частота КС была почти вдвое выше, чем у женщин со спонтанными родами (РГ I): 33,5% и 18,4% соответственно. Эти две группы внесли сопоставимый по величине вклад в общий уровень абдоминального родоразрешения (15,7% и 14,1% соответственно) [19].

Проведенное в Исландии исследование охватило период с 2005 – 2014 гг. За 10 лет 88 004 матери родили 89 649 детей весом ≥ 500 г, доля женщин старше 35 лет увеличилась с 28,4% до 39,8%, а частота абдоминального родоразрешения ежегодно возрастала на 0,6 % (с 18,3% до 23,5%). Основной вклад в увеличение частоты КС внесли РГ II и V. В РГ V не было отмечено увеличения частоты КС [20].

В Турции в 2017 г. общий уровень КС составил 51,2%. С целью анализа высокого уровня КС были изучены электронные записи 887 683 женщин, присланные из государственных, частных и университетских больниц. Частота КС в государственных, частных и университетских больницах составила 39,7%, 70,6% и 70,3% соответственно, что свидетельствует о значительных различиях между частным и государственным секторами. Дальнейшая оценка была проведена для выявления рангового порядка групп Робсона, влияющих на показатели КС. РГ I – V и X были шестью группами, составляющими более 80% женщин, находящихся в медицинских учреждениях. Женщины в V группе играли доминирующую роль с 25,2% по размеру группы и 24,4% по вкладу в итоговый показатель КС. 32,3 % женщин были включены в РГ I и II с общим уровнем абдоминального родоразрешения в этих 19,6% и 59,6% соответственно. Размер РГ III и IV включал 32,9%, с показателями КС 11,2 и 36,8% соответственно и вкладом обеих групп в итоговый показатель 5,6%. Все одноплодные беременности <37 недель в группе Робсона X составили 3,1% от всей группы с вкладом 2,3% в показатель КС. Общий уровень КС для группы Робсона №10 составил 70,5%. Исследователи сделали неутешительные выводы о последствиях коммерциализации для системы здравоохранения и необходимости направления государственной политики на частный сектор, где происходит 44,7% родов и где показания к КС, по-видимому, не полностью обусловлены медицинскими причинами [21].

В 2020 г. были опубликованы результаты анализа уровня КС в 27 государствах-членах ЕС, а также Исландии, Норвегии, Швейцарии и Великобритании [22]. Частота КС колебалась от 16,1 до 56,9%. В странах, использующих КР, частота КС была ниже, чем в странах без этих данных (25,8% против 32,9). На основании проведенного исследования авторы сделали выводы об эффективности рутинного использования КР с целью реализации научно обоснованной политики КС в масштабах страны. В 2014 г. мультицентровое исследование было проведено в 13 родильных отделениях Франции. Частота КС в 2014 г. соответствовала 19% (2924 из 15413 родов). Наибольший вклад в общий показатель внесли РГ I, II и V, составившие соответственно 14,3%, 16,7% и 32,1% КС [23]. В 2016 г. было проведено исследование «Можем ли мы снизить частоту кесарева сечения в университетской больнице, где лечат беременность высокого риска?». Согласно предоставленным данным, снижению частоты КС без негативного влияния на перинатальный исход способствуют большой опыт в ведении естественных родов у пациенток с тазовым предлежанием, тщательный отбор пациенток для индукции родов, дифференцировка показаний к плановому оперативному родоразрешению, таких как многоплодная беременность и рубец на матке [24].

В 2020 г. опубликована статья «Влияние национальных протоколов на частоту КС во Франции: сравнение 2010 – 2016 гг. с использованием классификации Робсона». Уровень КС составил 20,5% в 2010 г. и 19,5% в 2016 г., при этом доля КС до начала родовой деятельности снизилась (10,9% против 9,2%). РГ V делала более существенный вклад в частоту как в 2010, так и в 2016 гг. (5,8% и 5,4% соответственно). Проведённое исследование позволило сделать выводы об эффективности клинических протоколов и национальных руководящих принципов для принятия решения о способе родоразрешения и снижения частоты абдоминального родоразрешения [25].

Учитывая значительный рост КС в Италии в 2015 г., было проведено масштабное исследование «Определение акушерских целевых показателей для снижения частоты кесарева сечения с использованием классификации Робсона в стационаре третьего уровня» [26]. Был проанализирован период с 1998 по 2011 гг., 17886 родоразрешений. У женщин с предшествующим КС (РГ V) повторное КС выполнялась рутинно, что приводило к наибольшему увеличению частоты КС. Значительный вклад в увеличение частоты оперативного родоразрешений внесли пациентки РГ I и II.

В 2015 г. было проведен глобальный анализ «Использование классификации Робсона для оценки тенденций КС в 21 стране: вторичный анализ двух многострановых исследований ВОЗ» [27]. Авторы изучили роды, прошедшие в 287 учреждениях в 21 стране, которые были включены как в Глобальное обследование ВОЗ по охране материнства и перинатального здоровья, так и в многострановое обследование ВОЗ по охране здоровья матерей и новорожденных [28][29].

Эти данные использованы для установления среднегодового процентного изменения частоты КС в каждой стране. Государства были стратифицированы в соответствии с группой Индекса человеческого развития (ИЧР) (очень высокий / высокий / средний / низкий). Фактически частота КС увеличилась в целом между двумя обследованиями (с 26,4% до 31,2%) во всех странах, кроме Японии. Использование акушерских вмешательств (индукция, КС) выросло. Частота абдоминальных родов увеличилась в большинстве групп Робсона во всех категориях в независимости от ИЧР. Доля КС при индукции родов и до развития родовой деятельности повысилась в странах с очень высоким / высоким и низким ИЧР, а частота оперативного родоразрешения после индукции у пациенток с многоплодной беременностью возросла во всех группах. Доля женщин, ранее перенёсших КС, увеличилась в странах с умеренным и низким ИРЧ, как и показатель КС у этих женщин. Согласно проведённому анализу, в стратегию по снижению частоты КС должны входить как отказ от ненужного с медицинской точки зрения первого КС, так и улучшение отбора пациенток для индукции родов и проведения абдоминального родоразрешения до развития родовой деятельности.

Одно из исследований охватило данные об использовании КС более чем у 33 миллионов женщин из 31 страны [30]. Авторы проанализировали, «что работает, что не работает и как это можно улучшить». Пользователи РК высоко оценили простоту, надежность, воспроизводимость и гибкость классификации, её клиническую значимость. Исследователи были единодушны во мнении, что классификация может быть использована для снижения частоты КС, а также она может помочь в анализе вклада индуцированных родов в общую частоту КС [31].

Ресурсы, необходимые для реализации классификации, считаются минимальными, что делает её пригодной для низкоресурсных настроек. Эта классификация свидетельствует о том, что указания на значительное увеличение частоты оперативных родоразрешений у пациенток с тазовым предлежанием плода и многоплодными беременностями не соответствует действительности [32].

К недостаткам КР пользователи относят то, что шкала не учитывает другие факторы матери и плода, которые существенно влияют на частоту КС (например, возраст матери, ранее существовавшие состояния или осложнения), и поэтому для учета этих факторов необходимо вводить дополнительные переменные.

Таким образом, в условиях общемирового роста частоты абдоминального родоразрешения, дальнейшая модификация шкалы позволит проводить не только оценку частоты КС, но и оценивать уровни перинатальной заболеваемости и смертности в группах, вносящих наиболее весомый вклад в уровень КС. Общемировые тенденции коммерциализации родов требуют глобальных подходов, необходимых для снижения уровня абдоминального родоразрешения в популяции.