Особенности состояния репродуктивной функции женщины после перенесенного ранее органосохраняющего хирургического гемостаза

Введение

Приоритетной задачей Российской Федерации является народосбережение и повышение рождаемости. По данным Росстата, в 2018 г. прирост населения составил - 1,6 на 1000 человек, то есть прирост отрицательный. Несмотря на тенденцию к сни­жению в последнее десятилетие, материнская смертность остается ведущей проблемой родовспоможения (по дан­ным Минздрава РФ). Значение этой проблемы в России воспринимается особенно остро в условиях демогра­фического кризиса. Одними из «лидеров» среди причин гибели матери являются акушерские кровотечения, как в России, так и во многих других странах мира (50 %) [1].

За последнее десятилетие опубликовано достаточ­ное количество работ, посвященных проблеме снижения объемов кровопотери во время родоразрешения. Основ­ными причинами массивной кровопотери являются не­своевременность оказания медицинской помощи жен­щине, ограниченное время на манипуляцию, отсутствие достаточного опыта у медицинского персонала [2].

Организационно выделяют четыре этапа останов­ки гипотонического кровотечения — предварительный, консервативный, промежуточный и хирургический. Каждый этап следует выполнять однократно и при его неэффективности — переходить к следующему. Если кровопотеря превысила допустимые значения и крово­течение продолжается, то незамедлительно переходят к этапу хирургического гемостаза [3]. И только в критиче­ской ситуации необходимо ставить вопрос об органоуно­сящей операции.

Таким образом, сохранение репродуктивного здоро­вья женщин после проведенного хирургического гемо­стаза (с сохранением детородного органа) является акту­альной задачей для акушерства [4]. Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей репродуктивной функции женщины, перенесшей в анамнезе перевязку внутренних подвздошных и яичниковых артерий, а так­же в изучении коллатерального кровообращения матки и придатков. В перспективе это поможет расширить по­казания к применению данного метода хирургического гемостаза в профилактических целях у гинекологических больных высокого риска.

Клиническое наблюдение

Повторнобеременная (3), повторнородящая (3) Ф., 38 лет поступила в физиологическое родильное отделение МБУЗ «Родильный дом № 5 города Ростова-на-Дону» (в настоящее время — МБУЗ «Городская больница № 7») с указанием на нерегулярные схваткообразные боли вни­зу живота. Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель, 4 дня. Послеоперационный рубец матки. Вари­козное расширение вен обеих нижних конечностей, хро­ническая венозная недостаточность 2 ст. Ангиопатия сет­чатки обоих глаз. Равномерно-суженный таз 1 ст. Ложные схватки (начиная с 37 полных недель беременности).

Из анамнеза: в 2011 г. перенесла металлоостеосинтез правого предплечья. Аллергический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: 1-я беремен­ность в 2006 г. протекала без особенностей (ребенок 3200 гр., по шкале Апгар 7 - 8 баллов, роды проходили без ос­ложнений); 2-я беременность в 2010 г., кесарево сечение в связи с поперечным положением плода (родоразрешение осложнилось гипотоническим кровотечением, в связи с чем интраоперационно была произведена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных и яичниковых арте­рий (ребенок, 3600 гр., по шкале Апгар 7 - 8 баллов). 3-я беременность — настоящая, наступила самостоятельно.

В 2018 г., через 8 лет после вторых родов, была про­ведена СКТ-ангиография по поводу варикозной болезни обеих нижних конечностей и с целью оценки кровоснаб­жения после перенесенного хирургического гемостаза и возможности деторождения (рис.1).

Заключение исследования: контрастирование аорты адекватное. Общие подвздошные артерии сформирова­ны обычно, в типичном месте делятся на внутренние и наружные. Наружные подвздошные артерии проходимы, продолжаются в бедренные симметрично с обеих сторон. Отмечается отсутствие контрастирования проксималь­ных отделов внутренних подвздошных артерий с обеих сторон: справа на протяжении 5 мм, слева — 8 мм. Дис­тальнее контрастирование сосудов адекватное за счет формирования выраженных коллатералей из системы позвоночных артерий, глубоких артерий бедра с обеих сторон. Ветви внутренних подвздошных артерий визуа­лизированы. КТ-признаки визуализации проксимальных отделов внутренних подвздошных артерий с обеих сто­рон с развитием коллатералей и восстановлением прохо­димости внутренних подвздошных артерий.

Далее из анамнеза: особенности течения настоящей беременности: в I триместре токсикоз легкой степени, во II триместре — анемия легкой степени (получала железа (iii) гидроксид полимальтозат), в поздние сроки беремен­ность протекала без особенностей.

На момент поступления общее состояние удовлетво­рительное. Матка безболезненная, с четкими контурами, при пальпации приходит в умеренный тонус. Послео­перационный рубец безболезненный. Положение плода продольное. Предлежащая часть — головка над входом в малый таз. Предполагаемая масса плода — 3300 г. Сердце­биение плода — 145 ударов в минуту. Индекс Соловьева — 14 см. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сто­рон. Рост — 164 см, масса тела — 63 кг, ИМТ — 23,42 кг/м². Per vaginum: наружные половые органы без особенно­стей, слизистая влагалища и преддверия цианотичные, чистые. Шейка матки длиной 2,5 см, маточный зев от­крыт на 1 см, консистенция умеренно размягчена по пе­риферии. Экзостозов в костном кольце малого таза нет. Выделения светлые, умеренные, pH — 4,1.

Учитывая наличие послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения (в 2010 г.) с проведением хирургического гемостаза вследствие гипотонического кровотечения, равномерно-суженный таз 1 ст. было при­нято решение родоразрешить женщину абдоминальным путем.

Проведена операция «Лапаротомия по Пфаннен- штилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Дренирование брюшной полости». В асептических усло­виях брюшная полость вскрыта по надлобковой складке и послойным разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого послеоперационного рубца. Скальпелем сделан разрез по передней стенке матки в области нижнего сег­мента. Указательными пальцами рана расширена за счет расслоения передней стенки нижнего сегмента. Рукой, введенной под нижний полюс головки плода, без затруд­нений удалось вытолкнуть предлежащую часть. Извле­чен живой доношенный новорожденный массой 3200 г с оценкой по шкале Апгар 7 - 8 баллов, без особенностей. Рана зашита полигликолидной нитью, перитонизация пузырно-маточной складки. Осмотр органов малого таза: варикозное расширение вен в области левых и правых придатков (рис. 2).

При пальпации определялось отсутствие пульсации внутренних подвздошных артерий в местах их отхож­дения от общих подвздошных, наружные подвздошная артерии без особенностей, пульсация удовлетворитель­ная (рис.3). Состояние матки после хирургического ге­мостаза — без особенностей. Матка хорошо сократилась, плотная. В брюшную полость введена дренажная трубка. Брюшная рана зашита послойно. На кожу наложен кос­метический шов. Общая кровопотеря составила 640 мл.

Окончательный диагноз: Роды 3, одноплодные, в сро­ке 39 недель 4 дня, посредством кесарева сечения. По­слеоперационный рубец матки. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 2 ст. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Равномерно-суженный таз 1 ст. Лапаротомия по Пфан- ненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегмен­те. Дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Заживление швов происходило первичным натяжением. Клинико-лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, мазок из влагалища) в пределах нормы. УЗИ органов малого таза при выписке: размеры матки 127х68 мм, контуры четкие, эхо-структура однородная. Полость сомкнута, область придатков, послео­перационного шва без особенностей. В удовлетворитель­ном состоянии родильница была выписана на 4-е сутки после операции.

Рисунок 3. Визуализация области бифуркации общей подвздошной артерии (1, 2).
Figure 3. Visualization of the bifurcation area of the common iliac artery (1, 2).

Заключение

Таким образом, приведенное клиническое наблюде­ние позволяет сделать вывод о том, что органосохраняю­щие методы хирургического гемостаза (в данном случае — перевязка внутренних подвздошных и яичниковых арте­рий с обеих сторон) в анамнезе не приводят к развитию ишемических изменений в детородном органе и к тому же не влияют на репродуктивную функцию женщин. Данный клинический случай объективно доказывает полноценное восстановление и развитие коллатерально­го кровообращения в органах малого таза после перене­сенных ранее хирургических манипуляций и благополуч­ное вынашивание беременности в дальнейшем.

Интраоперационно через 10 лет после применения хирургического гемостаза макроскопически в матке не были установлены ишемические изменения, отсутство­вали участки некроза и рубцовой ткани. Использование хирургического гемостаза, в данном случае перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий, может применяться не только при массивных кровотечениях в акушерстве, но и в плановой гинекологической практике у пациенток группы высокого риска по кровотечениям.

Существующая доказательная база показывает впол­не благоприятные исходы в раннем и отдаленном после­операционном периодах у женщин, перенесших хирурги­ческий гемостаз (по данным УЗДИ и СКТ-ангиографии). К сожалению, в настоящее время остается открытым во­прос о глубине нарушений тканевой микроциркуляции и жизнеспособности тканей в различных слоях матки. Единичны также и экспериментальные исследования по оценке морфологической и иммуногистохимической картины в тканях сохраненного репродуктивного органа. В связи с этим вышеизложенные обстоятельства являют­ся основанием для дальнейшего научного изучения этих изменений у женщин, перенесших хирургический гемо­стаз в анамнезе.

Финансирование. Исследование не имело спонсор­ской поддержки.
Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.