Приоритетной задачей Российской Федерации является народосбережение и повышение рождаемости. По данным Росстата, в 2018 г. прирост населения составил - 1,6 на 1000 человек, то есть прирост отрицательный. Несмотря на тенденцию к сни­жению в последнее десятилетие, материнская смертность остается ведущей проблемой родовспоможения (по дан­ным Минздрава РФ). Значение этой проблемы в России воспринимается особенно остро в условиях демогра­фического кризиса. Одними из «лидеров» среди причин гибели матери являются акушерские кровотечения, как в России, так и во многих других странах мира (50 %) [1].

За последнее десятилетие опубликовано достаточ­ное количество работ, посвященных проблеме снижения объемов кровопотери во время родоразрешения. Основ­ными причинами массивной кровопотери являются не­своевременность оказания медицинской помощи жен­щине, ограниченное время на манипуляцию, отсутствие достаточного опыта у медицинского персонала [2].

Организационно выделяют четыре этапа останов­ки гипотонического кровотечения — предварительный, консервативный, промежуточный и хирургический. Каждый этап следует выполнять однократно и при его неэффективности — переходить к следующему. Если кровопотеря превысила допустимые значения и крово­течение продолжается, то незамедлительно переходят к этапу хирургического гемостаза [3]. И только в критиче­ской ситуации необходимо ставить вопрос об органоуно­сящей операции.

Таким образом, сохранение репродуктивного здоро­вья женщин после проведенного хирургического гемо­стаза (с сохранением детородного органа) является акту­альной задачей для акушерства [4]. Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей репродуктивной функции женщины, перенесшей в анамнезе перевязку внутренних подвздошных и яичниковых артерий, а так­же в изучении коллатерального кровообращения матки и придатков. В перспективе это поможет расширить по­казания к применению данного метода хирургического гемостаза в профилактических целях у гинекологических больных высокого риска.

Повторнобеременная (3), повторнородящая (3) Ф., 38 лет поступила в физиологическое родильное отделение МБУЗ «Родильный дом № 5 города Ростова-на-Дону» (в настоящее время — МБУЗ «Городская больница № 7») с указанием на нерегулярные схваткообразные боли вни­зу живота. Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель, 4 дня. Послеоперационный рубец матки. Вари­козное расширение вен обеих нижних конечностей, хро­ническая венозная недостаточность 2 ст. Ангиопатия сет­чатки обоих глаз. Равномерно-суженный таз 1 ст. Ложные схватки (начиная с 37 полных недель беременности).

Из анамнеза: в 2011 г. перенесла металлоостеосинтез правого предплечья. Аллергический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: 1-я беремен­ность в 2006 г. протекала без особенностей (ребенок 3200 гр., по шкале Апгар 7 - 8 баллов, роды проходили без ос­ложнений); 2-я беременность в 2010 г., кесарево сечение в связи с поперечным положением плода (родоразрешение осложнилось гипотоническим кровотечением, в связи с чем интраоперационно была произведена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных и яичниковых арте­рий (ребенок, 3600 гр., по шкале Апгар 7 - 8 баллов). 3-я беременность — настоящая, наступила самостоятельно.

В 2018 г., через 8 лет после вторых родов, была про­ведена СКТ-ангиография по поводу варикозной болезни обеих нижних конечностей и с целью оценки кровоснаб­жения после перенесенного хирургического гемостаза и возможности деторождения (рис.1).

Заключение исследования: контрастирование аорты адекватное. Общие подвздошные артерии сформирова­ны обычно, в типичном месте делятся на внутренние и наружные. Наружные подвздошные артерии проходимы, продолжаются в бедренные симметрично с обеих сторон. Отмечается отсутствие контрастирования проксималь­ных отделов внутренних подвздошных артерий с обеих сторон: справа на протяжении 5 мм, слева — 8 мм. Дис­тальнее контрастирование сосудов адекватное за счет формирования выраженных коллатералей из системы позвоночных артерий, глубоких артерий бедра с обеих сторон. Ветви внутренних подвздошных артерий визуа­лизированы. КТ-признаки визуализации проксимальных отделов внутренних подвздошных артерий с обеих сто­рон с развитием коллатералей и восстановлением прохо­димости внутренних подвздошных артерий.

Далее из анамнеза: особенности течения настоящей беременности: в I триместре токсикоз легкой степени, во II триместре — анемия легкой степени (получала железа (iii) гидроксид полимальтозат), в поздние сроки беремен­ность протекала без особенностей.

На момент поступления общее состояние удовлетво­рительное. Матка безболезненная, с четкими контурами, при пальпации приходит в умеренный тонус. Послео­перационный рубец безболезненный. Положение плода продольное. Предлежащая часть — головка над входом в малый таз. Предполагаемая масса плода — 3300 г. Сердце­биение плода — 145 ударов в минуту. Индекс Соловьева — 14 см. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сто­рон. Рост — 164 см, масса тела — 63 кг, ИМТ — 23,42 кг/м2. Per vaginum: наружные половые органы без особенно­стей, слизистая влагалища и преддверия цианотичные, чистые. Шейка матки длиной 2,5 см, маточный зев от­крыт на 1 см, консистенция умеренно размягчена по пе­риферии. Экзостозов в костном кольце малого таза нет. Выделения светлые, умеренные, pH — 4,1.

Учитывая наличие послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения (в 2010 г.) с проведением хирургического гемостаза вследствие гипотонического кровотечения, равномерно-суженный таз 1 ст. было при­нято решение родоразрешить женщину абдоминальным путем.

Проведена операция «Лапаротомия по Пфаннен- штилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Дренирование брюшной полости». В асептических усло­виях брюшная полость вскрыта по надлобковой складке и послойным разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого послеоперационного рубца. Скальпелем сделан разрез по передней стенке матки в области нижнего сег­мента. Указательными пальцами рана расширена за счет расслоения передней стенки нижнего сегмента. Рукой, введенной под нижний полюс головки плода, без затруд­нений удалось вытолкнуть предлежащую часть. Извле­чен живой доношенный новорожденный массой 3200 г с оценкой по шкале Апгар 7 - 8 баллов, без особенностей. Рана зашита полигликолидной нитью, перитонизация пузырно-маточной складки. Осмотр органов малого таза: варикозное расширение вен в области левых и правых придатков (рис. 2).

При пальпации определялось отсутствие пульсации внутренних подвздошных артерий в местах их отхож­дения от общих подвздошных, наружные подвздошная артерии без особенностей, пульсация удовлетворитель­ная (рис.3). Состояние матки после хирургического ге­мостаза — без особенностей. Матка хорошо сократилась, плотная. В брюшную полость введена дренажная трубка. Брюшная рана зашита послойно. На кожу наложен кос­метический шов. Общая кровопотеря составила 640 мл.

Окончательный диагноз: Роды 3, одноплодные, в сро­ке 39 недель 4 дня, посредством кесарева сечения. По­слеоперационный рубец матки. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 2 ст. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Равномерно-суженный таз 1 ст. Лапаротомия по Пфан- ненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегмен­те. Дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Заживление швов происходило первичным натяжением. Клинико-лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, мазок из влагалища) в пределах нормы. УЗИ органов малого таза при выписке: размеры матки 127х68 мм, контуры четкие, эхо-структура однородная. Полость сомкнута, область придатков, послео­перационного шва без особенностей. В удовлетворитель­ном состоянии родильница была выписана на 4-е сутки после операции.

Таким образом, приведенное клиническое наблюде­ние позволяет сделать вывод о том, что органосохраняю­щие методы хирургического гемостаза (в данном случае — перевязка внутренних подвздошных и яичниковых арте­рий с обеих сторон) в анамнезе не приводят к развитию ишемических изменений в детородном органе и к тому же не влияют на репродуктивную функцию женщин. Данный клинический случай объективно доказывает полноценное восстановление и развитие коллатерально­го кровообращения в органах малого таза после перене­сенных ранее хирургических манипуляций и благополуч­ное вынашивание беременности в дальнейшем.

Интраоперационно через 10 лет после применения хирургического гемостаза макроскопически в матке не были установлены ишемические изменения, отсутство­вали участки некроза и рубцовой ткани. Использование хирургического гемостаза, в данном случае перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий, может применяться не только при массивных кровотечениях в акушерстве, но и в плановой гинекологической практике у пациенток группы высокого риска по кровотечениям.

Существующая доказательная база показывает впол­не благоприятные исходы в раннем и отдаленном после­операционном периодах у женщин, перенесших хирурги­ческий гемостаз (по данным УЗДИ и СКТ-ангиографии). К сожалению, в настоящее время остается открытым во­прос о глубине нарушений тканевой микроциркуляции и жизнеспособности тканей в различных слоях матки. Единичны также и экспериментальные исследования по оценке морфологической и иммуногистохимической картины в тканях сохраненного репродуктивного органа. В связи с этим вышеизложенные обстоятельства являют­ся основанием для дальнейшего научного изучения этих изменений у женщин, перенесших хирургический гемо­стаз в анамнезе.

Финансирование. Исследование не имело спонсор­ской поддержки.Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.