Эпизиотомия как одна из проблем современной перинеологии

Введение

Родовой травматизм по-прежнему продолжа­ет находиться в центре внимания акушеров. В структуре родового травматизма ведущее место занимает нарушение целости промежности. Поврежде­ние вульвы во время родов, особенно у первородящих, — довольно частое осложнение. Травмы промежности, про­исходящие в родах, приводят к нарушению анатомии и функции промежности, что в последующем, как прави­ло, приводит к возникновению пролапса органов мало­го таза. Существует мнение, что даже физиологические роды через естественные родовые пути негативно вли­яют на состояние тазового дна. Частота травматизма промежности колеблется от 18,80 до 78,01 % и не имеет тенденции к снижению [1]. Причины возникновения раз­рыва промежности неоднородны. Одним из факторов, способствующих травматизму промежности в родах, яв­ляется особенность самой промежности. Так, если про­межность мало растяжимая, она рвется даже при самом искусном проведении родов. К другим причинам следует отнести воспалительные заболевания женских половых органов, продолжительность родового процесса, особен­но периода изгнания, роды крупным плодом. Доказано, что быстрое прохождение головки через родовые пути способствует разрыву промежности [2]. Необходимо отметить, что поведение самой роженицы в родах так­же имеет важное значение. Неадекватное поведение во время потуг может привести к разрыву промежности. В связи с этим проблема защиты промежности в родах за­нимала умы многих ученых. Так, еще в 1810 г. Михаэлис предложил с целью предупреждения глубоких разрывов промежности проводить перинеотомию, поскольку реза­ная рана заживает лучше, чем рваная. Затем, в 1933 г. этот метод одобрил Д.О. Отто. Убедительный довод в поль­зу профилактической эпизиотомии надолго определил акушерскую тактику. Тем не менее в 1980 г. проводимые рандомизированные исследования отрицали эффектив­ность данного метода. В то же время многие авторы ре­комендовали проведение эпизиотомии в интересах плода при возникновении признаков угрожающей гипоксии. Для предупреждения разрыва промежности уже с XVIII в. стали применять латеральную эпизиотомию. В совре­менном акушерстве проведение эпизиотомии стало ру­тинной практикой. В России процент эпизиотомий коле­блется от 27,11 до 30,92 % [2][3]. Однако в настоящее время вопрос о необходимости проведения медиолатеральной эпизиотомии опять является спорным. Необходимо вы­яснить как влияет эпизиотомия на анатомию и функ­цию органов малого таза, а именно пользу или вред этой операции. Мнения ученых по данной проблеме весьма противоречивы. Так, одни считают, что при возникнове­нии признаков угрожающего разрыва промежности или клиники гипоксии плода в потужном периоде эпизиото­мия является необходимым мероприятием [4]. Другие же считают, что проведение эпизиотомии не показано при признаках гипоксии плода, поскольку она не влияет на оценку состояния новорожденного ребенка [5][6]. Боль­шинство ученных считает, что рутинное использование медиолатеральной эпизиотомии в родах не несет пользы для женщины [7]. Более того, некоторые ученые рассма­тривают медиолатеральную эпизиотомию как хирурги­ческую травму [8][9]. В связи с этим многие вопросы этой проблемы требуют дальнейшего исследования.

Цель исследования — изучить и проанализировать показания для проведения медиолатеральной эпизиотомии у 439 женщин по материалам родильного отделения городской больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Ростова-на-Дону за 2018 г.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный сравнительный ана­лиз течения беременности и исхода родов в двух группах. В результате получены данные клинического течения родов у 567 женщин. В первую анализируемую груп­пу вошли данные течения беременности и родов у 439 женщин, которым во время родов по показаниям была сделана эпизиотомия. Вторая группа представлена све­дениями о течении беременности и родов у 128 женщин, кому не была проведена эпизиотомия, у них произошел разрыв промежности в родах. Всем женщинам проводи­лись рутинные клинические, биохимические исследова­ния., УЗИ, ДПМ и КТГ плода в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572 н «Порядок оказания меди­цинской помощи по профилю акушерство и гинеколо­гия (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Ультразвуковое и допле- рометрическое исследования органов малого таза с опре­делением массы и размеров плода, места расположения плаценты, структуры плаценты, индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и других стандартных параметров вы­полнялись с помощью ультразвуковой диагностической системы APLIO MX производства TOSHIBA MEDICAL SISTEM, Япония, 2015 г., с помощью трансвагинально­го и абдоминального датчиков, с частотой 5 и 6,5 мГц в режимах серой шкалы. КТГ исследование проводилось с помощью мониторов медицинских фетальных матери и плода G6B Plus (2017 год). Анализ всех вышеуказанных параметров проводился по данным историй течения бе­ременности и данным историй родов за 2018 г. В каждой истории течения беременности и родов имелось подпи­санное женщиной информированное согласие на обра­ботку персональных данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Excel 2013. Рассчитыва­лись средние значения (М) и ошибка среднего (m), в тек­сте представлены в виде (M ± m), а также частота встре­чаемости признаков (в %). Статистическая значимость различий количественных данных оценивалась по кри­терию Манна-Уитни. Различие в частоте встречаемости признаков проводилось по критерию хи-квадрат. Разли­чия между группами считались значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Результаты

Из 3999 родивших в 2018 г. женщин, у 1237 (30,93 %) родоразрешение было путем операции кесарева сечения, 2762 (69,07 %) пациентки родили через естественные ро­довые пути (рис. 1).

Из 2762 женщин, родивших самостоятельно, у 439 (15,89 %) была сделана медиолатеральная эпизиотомия, у 128 (4,64 %) пациенток произошел разрыв промежности 1 и 2 степени, 2195 (79,47%) женщин не имели травм про­межности в родах (рис. 2).

Из 439 женщин с эпизиотомией (первая группа) пер­вородящих было 296 (67,43 %), повторнородящих — 143 (32,57 %); из 128 женщин с разрывом промежности (вто­рая группа) первородящих было 72 (56,25 %,) повторно­родящих — 56 (43,75 %) (рис. 3).

Возраст первородящих женщин первой группы был от 18 до 43 лет (в среднем, 27,1 ± 0.5), возраст повторно­родящих пациенток составил от 24 до 46 лет (в среднем, 33,9 ± 0,4). Возраст первородящих второй группы был от 19 до 38 лет (в среднем, 25,5 ± 0,6), повторнородящих от 26 до 43 лет (в среднем, 32,7 ± 0,6). Возраст первородя­щих в первой группе статистически значимо (р = 0,0074) выше, чем во второй группе; различия в возрасте повтор­нородящих в этих группах статистически незначимы (р = 0,1190). У 439 женщин первой клинической группы в анамнезе имелась следующая экстрагенитальная пато­логия: у 34 (7,74 %) — хронический пиелонефрит, у 12 (2,73 %) — пролапс митрального клапана, у 42 (9,57 %) — анемия легкой степени тяжести. Воспаление женских по­ловых органов в анамнезе было у 36 (8,20 %) пациенток. В анамнезе у женщин второй клинической группы у 12 (9,38 %) имел место хронический пиелонефрит, у 14 (10,94 %) — анемия легкой степени тяжести. В анамнезе у 23 (17,97 %) пациенток были воспалительные заболевания женских половых органов. Беременность у 15 (3,42 %) женщин первой группы осложнилась угрозой прерывания в ран­ние сроки, у 51 (11,62 %) женщины была диагностирована анемия во время беременности, ФПН была у 18 (4,10 %) женщин. Из 128 женщин второй группы у 7 (5,47 %) бере­менность осложнилась раним токсикозом, у 11 (8,59 %) — анемией, у 8 (6,25 %) ФПН. В первой группе 405 (92,25 %) женщин родили в сроке от 37 до 40 недель, у 34 (7,74 %) роды произошли на 41 - 42 неделе беременности. Пока­заниями к медиолатеральной эпизиотомии в родах у 376 (85,65 %) пациенток были признаки угрожающего разры­ва промежности, у 41 (9,34 %) — острая гипоксия плода, 22 (5,01 %) женщинам эпизиотомия выполнена в связи со слабостью потужного периода, этим же пациенткам по­сле эпизиотомии произведена вакуум-экстракция плода аппаратом Киви. Следует также отметить, что из 41 ро­женицы, которой была выполнена эпизиотомия в связи с острой гипоксией плода, у 15-ти дополнительно приме­нена вакуум-экстракция плода аппаратом Киви. Во вто­рой группе у 121 (94,53 %) женщины роды произошли в сроке 37 - 40 недель, 7 (5,47 %) человек родили в сроке 41 - 42 недели. Вакуум-экстрактор Киви по поводу сла­бости родовой деятельности и острой гипоксии плода наложен в родах 11 (8,59 %) роженицам. У всех 128 жен­щин этой клинической группы в родах произошел раз­рыв промежности первой и второй степени, поскольку, по всей видимости, своевременно не была произведена эпизиотомия. У 409 пациенток (93,17 %) первой груп­пы родились дети весом от 3100 до 3900 г (в среднем, 3483,5 ± 26,3 г), Крупные дети родились у 30 (6,83 %) ро­дильниц, вес их колебался от 4000 до 4500 г (в среднем, 4140,0 ± 24,8 г). Во второй группе вес родившихся детей у 107 (83,5 9%) женщин был в пределах от 3100 до 3900 г (в среднем, 3453,3 ± 22,7 г), у 21 (16,41 %) вес детей колебал­ся от 4000 до 4200 г (в среднем 4108,7±16,5 г). Различия в весе новорожденных в обеих группах статистически не­значимы., для детей с весом до 3900 г уровень значимости различий р = 0,3517, а с весом свыше 3900 г — р = 0,7055. Различие в распределении частоты встречаемости детей разного веса в исследуемых группах статистически зна­чимо (р = 0,0009). Во второй группе дети с весом больше 3900 г рождались чаще, чем в первой (рис. 4).

Из 439 детей, родившихся у женщин первой группы, 37 (8,43 %) новорожденных оценены по шкале Апгар в 7 - 8 баллов, остальные 402 (91,57 %) ребенка родились с оценкой по шкале Апгар 8 - 8 баллов. Из 128 родивших­ся во второй группе детей 11 (8,59 %) имели оценку по шкале Апгар 6 - 7 баллов, остальные 117 (91,41% ) ново­рожденных получили оценку 7 - 8 баллов по указанной шкале (рис. 5). Новорожденные в первой группе статистически значимо (р < 0,0001) имели более высокие бал­лы, чем во второй.

Своевременно проведенная медиолатеральная эпизиотомия у 376 женщин, имевших признаки угрожающего разрыва промежности при родах, предотвратила разрыв промежности. В последующем у этой категории женщин осложнений не наблюдалось, заживление раны у всех 376 (100 %) женщин произошло первичным натяжением. В то время как у 128 женщин, кому не была сделана медиолатеральная эпизиотомия, произошел спонтанный разрыв промежности первой и второй степени. Из 128 пациен­ток с разрывом промежности заживление первичным натяжением произошло у 115 (89,84 %), у 13 (10,16 %) па­циенток произошло расхождение швов и в дальнейшем заживление вторичным натяжением (рис. 6).

Интересная дискуссия ведется в литературе о влиянии эпидуральной анальгезии на возникновение разрыва про­межности. Не выявлено взаимосвязи между разрывами промежности и эпидуральной анальгезией в родах. Так, из 2762 женщин, у которых роды протекали через естествен­ные родовые пути, у 2631 (95,26 %) женщины роды про­водились под эпидуральной анальгезией, из них только у 128 (4,86 %) произошли разрывы промежности, в 439 слу­чаях (16,69 %) эпизиотомия была сделана по показаниям, у остальных же 2064 (78,45 %) женщин, кому в родах была сделана эпидуральная анальгезия, травм промежности не было (рис. 7).

Сравнение частоты встречаемости родов с травмами промежности и без травм у женщин, получивших эпи- дуральную анальгезию в родах, позволяет сделать вывод о статистически значимом (р < 0,0001) преобладании родов без травм промежности. То есть эпидуральная анальгезия не является фактором риска разрыва про­межности при родах через естественные родовые пути.

Обсуждение

Одной из самых распространенных малых операций у женщин высокого риска по возникновению разрыва промежности, по-прежнему остается медиолатеральная эпизиотомия. С годами взгляд на данную проблему изменился. Так, ряд авторов [4][10][11] рассматривают медиолатеральную эпизиотомию как хирургическую травму. И закономерно возникает вопрос о целесоо­бразности операции медиолатеральной эпизиотомии. Однако проведенные исследования дают возможность считать, что основным показанием для выполнения медиолатеральной эпизиотомии остается угроза спон­танного разрыва промежности. К группе риска отно­сятся категории женщин, у которых в анамнезе были воспалительные процессы женских половых органов, пациентки с наличием крупного плода, женщины стар­ше 30 лет, роды переношенным плодом. При возник­новении осложнений во втором периоде родов, таких как угрожающий разрыв промежности, необходимо проводить медиолатеральную эпизиотомию, что по­зволит уменьшить процент спонтанного разрыва про­межности. А полученные данные о расхождении швов и заживлении вторичным натяжением у 10,16% паци­енток второй группы, в отличии от первой группы, где швы заживали первичным натяжением в 100 % случаев, дают право говорить и о снижении септических ослож­нений и предупреждении отдаленных последствий — нарушений функции тазового дна, поскольку данные подтверждают, что восстановление анатомической целости линейного разреза промежности не вызывает дополнительных осложнений. При спонтанном же раз­рыве промежности (рваная рана) восстановление ана­томической целости может протекать с осложнениями и в дальнейшем возможно нарушение функции органов малого таза. На втором месте признаки острой гипоксии плода в результате снижения адаптационных и компен­саторных возможностей плода в родах на фоне анемии, заболевания почек и других причин. Учитывая тот факт, что при проведении эпизиотомии в тех случаях, когда по­являлись признаки острой гипоксии плода, дети рожда­лись с более высокой оценкой по шкале Апгар (оценки 6 - 7 баллов у детей пациенток первой группы не было), своевременное проведение эпизиотомии можно реко­мендовать и этой группе женщин. Что касается дискус­сии о влиянии ЭА в родах на увеличение травм промеж­ности, то выявленное статистически высоко значимое (р < 0,0001) преобладание родов без травм промежности при эпидуральной анальгезии дает нам право говорить об отсутствии зависимости между эпидуральной аналь­гезией в родах и возникновением травм промежности. К сожалению, отрицая рутинные показания к эпизиотомии во втором периоде родов, авторы не предложили альтер­нативную тактику при угрожающих разрывах промежно­сти и признаках гипоксии плода.

Заключение

Таким образом, проводимая эпизиотомия в родах является вынужденной, то есть мерой для предупрежде­ния разрывов мышц тазового дна, а также выполняется с целью ускорить процесс завершения родов в интересах матери или плода. Но в ряде случаев не следует забывать и о традиционном применении акушерского пособия по защите промежности, которое проводится при головном предлежании в конце второго периода родов, а именно в момент прорезывании головки. Суть данного пособия — способствовать рациональному, медленному прорезы­ванию предлежащей части через вульварное кольцо, при этом происходит медленное и равномерное растяжение его, что обеспечивает защиту промежности от родово­го травматизма. Особое внимание следует уделять пси­хопрофилактической подготовке беременной к родам, поскольку адекватное поведение роженицы во втором периоде родов, а именно во время потуг, тоже является залогом сохранения промежности. Понимание причин развития нарушения анатомической и функциональной структуры промежности позволит проводить адекват­ный метод коррекции с целью сохранения полноценно­сти промежности и тазового дна, и будет способство­вать отсутствию ухудшения качества жизни женщины. Эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вме­шательство, является операционной травмой. Несмо­тря на это, альтернативных эпизиотомии методов при угрожающем разрыве промежности, к сожалению, не существует. Исходя из этого следует помнить, что при­менение данной операции для исключения возникнове­ния рваной раны промежности возможно, но должно проводится только по строгим показаниям с учетом ин­дивидуальных особенностей женщины, а именно воз­раста, особенностей акушерского и гинекологического анамнеза, предполагаемой массы плода, осложнений, которые могут возникнуть во втором периоде родов.