Нейропсихиатрические особенности детей с системной соматовегетативной патологией (на примере атопического дерматита, бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Введение

Забота о полноценном и гармоничном нервно­психическом и физическом развитии подраста­ющего поколения в России должна приобрести первостепенное значение. Особая актуальность обозна­ченной проблемы связана с высокой распространенно­стью отклонений психического развития, достигающей 27 % от популяции детей младшего школьного возраста [1].

Не менее значимой представляется ситуация с хро­нической соматической патологией, выявляемой в ран­нем детском возрасте и обычно компенсирующейся к подростковому периоду. Ее нередко обозначают как си­стемную соматовегетативную патологию (ССВП). К ним традиционно относят атопический дерматит (АтД), брон­хиальную астму (БА), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ряд других расстройств [2][3][4].

Указанным заболеваниям нередко сопутствуют лег­кие психоневрологические (нейропсихиатрические) на­рушения. Так, у детей с АтД в 95 % случаев наблюдается несформированность высших психических функций, об­условливая дефицит развития [5]; у детей с ГЭРБ болез­нью обнаруживаются психоневрологические нарушения церебрального органического генеза [6]; при БА отмеча­ется нарушение внимания, памяти и навыков самокон­троля [7].

Основной причиной нервно-психической патологии в детском возрасте является резидуально-органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), об­условленное влиянием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза [8]. Ряд авторов отмечает повышенную готовность развития ССВП у детей с перинатальным по­ражением ЦНС [9] Однако низкая диагностическая цен­ность методов нейровизуализации у детей не позволяет установить локализацию микроскопических очагов по­вреждения в нервной ткани. Клиническое наблюдение зачастую является единственным средством диагности­ки нервно-психических расстройств и прогнозирования их последствий в детском возрасте. Одним из мощных инструментов, помогающих клиницисту на данном пути, является нейропсихологическое исследование, преследу­ющее цель установления локализации и степени тяжести нарушений формирования высших психических функ­ций [10]. Своевременная нейропсихологическая диа­гностика в раннем возрасте позволяет обосновать план коррекционных и профилактических мероприятий по восстановлению нейропсихических функций и, как след­ствие, привести к компенсации системных соматовегета- тивных нарушений [11].

Детскому возрасту присуща незрелость мозговых структур и тенденция к постоянному росту и изменению. Проявления нервно-психических расстройств являются динамическими, зависят от возраста ребенка. Так, на первом году жизни (грудной и младенческий возраст) чаще всего нервно-психические нарушения проявляется криками, ударами головой, чрезмерной плаксивостью, нарушениями кормления; от 1 до 3 лет (ранний возраст) отмечаются частые ночные пробуждения, реагирование в форме упрямства, аллергические реакции, диатезы, на­рушения работы эндокринной системы; в возрасте с 4 до 6 лет (дошкольный) присоединяются ночные страхи, гиперактивность, энурез, заикание, тревожность, эмо­циональная нестабильность и аффективные вспышки; у детей школьного возраста часто возникает синдром дефицита внимания с гиперактивностью, снижен само­контроль эмоциональных реакций, становятся заметны проблемы в усвоении школьной программы [8][12].

Все обозначенные психоневрологические (нейроп­сихиатрические) нарушения не являются резко выра­женными, но соответствуют субклиническому (непси­хотическому) уровню реагирования с индивидуальной клинической динамикой и соответствующими механиз­мами компенсации и декомпенсации [8].

Цель исследования — установление клинических нейропсихиатрических и нейропсихологических особен­ностей детей, страдающих системной соматовегетатив- ной патологией, на примере бронхиальной астмы, атопи­ческого дерматита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы

Исследование проведено на клинической базе кафе­дры психиатрии Уральского государственного медицин­ского университета в период с 2016 по 2018 гг. (протокол одобрения локальным этическим комитетом УГМУ №6 от 24.06.2016). В исследовании приняли участие дети в возрасте от 6 до 12 лет общим количеством 385 человек (203 мальчиков и 182 девочки), разделенные на несколько групп: контрольная группа — 60 детей с показателями от­носительного соматического и психического здоровья; ос­новная группа — 325 детей с ССВП, включающая несколь­ко подгрупп в зависимости от установленного диагноза (БА — 108 детей; АтД — 105 детей; ГЭРБ — 112 детей).

Клинико-анамнестическое исследование у всех детей изучаемых групп предполагало анализ основных сведе­ний истории развития ребенка с целью выявления фак­торов, предрасполагающих к формированию нейропси- хиатрических и соматовегетативных нарушений. В ходе исследования проводились клинико-неврологическое и психопатологическое исследования для выявления и опи­сания признаков нейропсихиатрических расстройств.

Модифицированная для детского возраста мето­дика нейропсихологического исследования А.Р. Лурия была использована для установления уровня развития и отклонения высших психических функций у детей во всех случаях. Методика разработана и апробирована со­трудниками лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ под руководством Т.В. Ахутиной [13]. Отличием методики является возможность определе­ния балльной оценки работы трех блоков мозга: индекс программирования, регуляции и контроля, серийной организации действий (III блок); индекс левополушар­ной стратегии переработки информации (слухорече­вых и кинестетических функций) (II-лев. блок); индекс правополушарной стратегии переработки информации (зрительных и зрительно-пространственных функций) (II-пр. блок); индекс регуляции активации (I блок) [14].

Для обоснования принципа синдромного анализа были избраны следующие нейропсихологические пробы:

Реципрокная координация (РК) — попеременное сжимание в кулак ладоней поднятых вверх рук, позво­ляет оценить межполушарное взаимодействие и уровень активации коры головного мозга.

Динамический праксис (ДП) — проба «кулак» — «ре­бро» — «ладонь», позволяющая оценить способность к построению программы действия и поддержанию актив­ного внимания, формирующихся в лобной коре.

Кинестетический праксис позы пальцев (КП) — по­вторение фигур из пальцев для левой и правой руки, по­зволяет оценить тонкую моторику, формируемую в те­менно-центральных отделах коры головного мозга.

Слухо-моторная координация (СМК) — воспроизве­дение заданного ритма (по слуховому образцу и устной инструкции), позволяет оценить состояние слухового восприятия и памяти (височная кора), взаимодействие между двигательной системой и слуховым анализатором (теменно-височные связи).

Зрительно-пространственная координация (ЗПК) — воспроизведение трехмерного изображения домика и копирование фигуры Тейлора, позволяет оценить состо­яние зрительной памяти (затылочная кора), взаимодей­ствие между двигательной системой и зрительным ана­лизатором (теменно-затылочные связи).

При проведении нейропсихологических проб оцени­вался ряд факторов: усвоение и удержание программы действий, способность к автоматизации и переключаемости, темп и время выполнения, характер ошибок, плавность и размах движений, гипер- или гипотонус рук. Указанные параметры были оценены в баллах следую­щим образом: усвоение инструкции (0-4 балла), качество выполнения (0-3 балла), снижение или повышение тону­са (0-2 балла). Минимальный балл соответствовал наи­лучшему выполнению, максимальный — наихудшему. Далее, проводилось суммирование стандартизирован­ных оценок всех параметров для каждой нейропсихологической пробы согласно формуле

где Z — стандартизированная оценка, X — значение выбранного параметра; — среднее значение выбран­ного параметра совокупной выборки; s — стандартное отклонение выбранного параметра совокупной выборки.

Ввиду существенной разницы в возрасте сравнение результатов нейропсихологического исследования про­водилась в двух возрастных категориях — с 6 до 8 лет и с 9 до 12 лет.

Статистическая обработка полученных данных осу­ществлялась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 12 [15]. Применялись следующие статистические методы: сравнения долей для анализа ка­чественных признаков (критерий «Хи-квадрат» с поправ­кой Йейтса на непрерывность); непараметрический ана­лиз для сравнения порядковых признаков (U-критерий Манна-Уитни). Различия расценивались как значимые при уровне достоверности p < 0,05 [16].

Результаты

В ходе клинико-анамнестического исследования были получены данные о патогенных факторах, предрас­полагающих к развитию нейропсихиатрической патоло­гии и соматовегетативных нарушений.

Отягощенность наследственности по аллергическим заболевания отмечалась среди детей всех групп (БА — 60,2 %, n = 108; АтД — 35,4 %, n = 105; ГЭРБ — 23,8 %, n = 112; Контроль — 12,7 %, n = 60).

Среди детей с ССВП достоверно чаще встречалась па­тология беременности (БА — 100 %, n = 108; АтД — 100 %, n = 105; ГЭРБ — 100 %, n = 112; Контроль — 41,7 %, n = 60), проявляющая в виде отягощенного акушерско- гинекологического анамнеза, угрозы прерывания бере­менности на разных сроках, внутриутробной гипоксии, токсикозов 1 и/или 2 половины беременности с гестоза- ми, инфекционно-вирусными заболеваниями во время беременности).

Во время родов у детей основной группы чаще уста­навливали такие нарушения как недоношенность, низкая масса тела, асфиксия и перинатальная травма (БА — 90,7 %, n = 108; АтД — 97,1 %, n = 105; ГЭРБ — 97,3 %, n = 112; Контроль — 38,3 %, n = 60).

В первые три года жизни детей с ССВП доминиро­вал синдром органической невропатии в виде повышен­ной возбудимости, тревожности и страха перед новыми людьми или обстановкой, игровой пассивности (БА — 60,2 %, n = 108; АтД — 81,6 %, n = 105; ГЭРБ — 67,6 %, n = 112; Контроль — 21,3 %, n = 60). В этот же период выяв­ляюсь признаки вегетативной дизрегуляции в виде дис- сомний, гипергидроза, пароксизмальных состояний (БА — 80,6 %, n = 108; АтД — 100 %, n = 105; ГЭРБ — 77,8 %, n = 112; Контроль — 8,3 %, n = 60).

Совокупность неблагоприятных факторов, воздей­ствовавших на ЦНС на ранних этапах онтогенеза, при­обрела клиническую форму к дошкольному (4—6 лет) и младшему школьному возрасту (7—12 лет) в виде отчет­ливых церебрастенического и неврозоподобного синдро­мов.

Согласно данным анамнеза, церебрастения у детей была представлена частыми головными болями, метеоза­висимостью, повышенной утомляемостью и сменяющей ее раздражительностью, непереносимостью вестибуляр­ных нагрузок (БА — 76,4 %, n = 108; АтД — 82,3 %, n = 105; ГЭРБ — 71,2 %, n = 112; Контроль — 25,0 %, n = 60).

Неврозоподбные проявления были представлены на­рушениями сна, повышенной тревожностью, нарушени­ем пищевого поведения, легкими депрессивными состоя­ниями и истерическими реакциями (БА — 78,2 %, n = 108; АтД — 89,4 %, n = 105; ГЭРБ — 67,1 %, n = 112; Контроль — 13,3 %, n = 60).

У некоторых детей к возрасту 7-12 лет отчетливо сформировались системные психические нарушения с затяжным течением в виде тиков, заикания, энуреза, син­дрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также их сочетания (БА — 47,9 %, n = 83; АтД — 32,4 %, n = 85; ГЭРБ — 77,8 %, n = 94; Контроль — 8,3 %, n=54).

Манифестация ССВП у детей основной группы при­ходилась в основном на первые три года жизни. В случае АД, когда установление диагноза не вызывает трудно­стей, первые признаки патологического кожного процес­са отмечена в возрасте до 1 года.

Установление диагноза ГЭРБ требует инструменталь­ного подтверждения. Поэтому, в амбулаторных картах диагноз ГЭРБ появляется не раньше 4—5 лет. Однако, признаки патологического гастроэзофагеального рефлюкса могут быть отчетливыми уже к возрасту 5-6 меся­цев в виде систематического частого срыгивания и свя­занного с этим беспокойного поведения.

Наибольших усилий и ответственности требует уста­новление диагноза БА, имеющего наибольшую стигмати­зацию в обществе. В тяжелых случаях и с явным наслед­ственным фактором устанавливают диагноз в возрасте до 1 года. В случаях неявной и нерезко выраженных сим­птомов специалисты предпочитают диагноз — бронхо-обструктивный синдром (БОС). Ретроспективно можно говорить о манифестации БА по повторным приступам БОС, которые в большинстве случаев четко оформляют­ся в возрасте от 1 до 3 лет.

Результаты нейропсихологического исследования в виде стандартизированных Ζ-оценок представлены в табл. 1 и 2.

Сравнение показателей нейропсихологических проб исследуемых детей согласно данным табл. 1 и 2 демон­стрирует выраженные нейропсихологические нарушения в группе с ССВП.

При проведении пробы реципрокной координации было обнаружено, что среди детей с ССВП у 37,2 % в воз­расте 6—8 лет (n = 174) и 12,0 % в возрасте 9—12 лет (n = 240) происходит уподобление рук (0 % в контрольной группе, n = 60). Полное формирование реципрокной ко­ординации происходит к 9 годам. Однако, более чем в по­ловине случаев среди детей с ССВП в возрасте 9—12 лет (58,9 %; n = 240) отмечено некачественное выполнение пробы в виде невозможности ускорения движений по инструкции, повышения тонуса кистей, приведения рук к туловищу и снижения амплитуды движений до мини­мальной (5,9 % в контрольной группе; n = 34).

Выполнение пробы на динамический праксис пред­ставляет трудности для всех детей, особенно в возрасте до 9 лет. Однако у детей основной группы значительно хуже выглядит процесс автоматизации и плавность осу­ществления движений. У 37,3 % детей основной группы в возрасте 6—8 лет (n = 174) и 22,7 % детей в возрасте 9—12 лет (n = 240) отмечался быстрый «распад» серийной ор­ганизации движений за счет невозможность усвоения двигательной программы или значительного повышения тонуса и «застревания» на одном элементе без возмож­ности переключения.

Проба на кинеститический праксис при своей простате таит множество нюансов, требующих напряжения внима­ния ребенка. Так, у детей основной группы в возрасте 6— 8 лет отмечались многочисленные ошибки кинестетиче­ской организации, а также импульсивные и пространствен­ные переходы на другую руку (68,3 % n = 174). Особенно плохое выполнение пробы отмечено в группе детей с АтД. У сверстников из контрольной группы подобные наруше­ния обнаруживались в 19,3 % случаев (n=26). Улучшение показателей этой пробы отмечается в более старшей воз­растной категории 9—12 лет. При этом треть детей основ­ной группы по-прежнему демонстрируют грубые сомато- топические и пространственные ошибки (35,7 %, n = 240). В контрольной группе сверстников грубые ошибки отме­чены только в 5,9 % случаев (n = 34).

Исследование слухо-моторной координации с помо­щью пробы на воспроизведение ритма выявило наруше­ние слухового восприятия у 68,4 % детей основной груп­пы в возрасте 6—8 лет (n = 174); 37,2 % детей в возрасте 9—12 лет (n = 240) и 13,3 % детей контрольной группы (n = 60). В указанных случаях дети не могли различить количество ударов, отличить один ритма от другого, опре­делить структуру ритма. В результате, нередко, появлялись лишние удары, трудности при переходе от одного ритма к другому. Реже выявлялись нарушения произвольной ре­гуляции в виде выраженных затруднений воспроизведе­ния ритма по инструкции (6—8 лет — 17,2 %, n = 174; 9— 12 лет — 15,4 %, n = 240; контроль — 0 %, n = 60).

Оценка зрительно-пространственная координация по предложенным тестам оказалось весьма трудоемкой задачей для всех исследуемых детей. При копировании трехмерного изображения домика выявлялись грубые нарушения пространственного восприятия в виде отсут­ствия объемных элементов и пространственных соотно­шений (6—8 лет — 47,1 %, n = 174; 9—12 лет — 38,4 %, n = 240; контроль — 23,3 %, n = 60). Нарушение конструктив­ной деятельности выявлялось при копировании фигуры Тейлора в виде трансформации линий в знак, изменения места деталей, разделения фигуры на части, упроще­ния и пропуска элементов (6—8 лет — 69,2 %, n = 174; 9—12 лет — 54,8 %, n = 240; контроль — 32,4 %, n = 60).

В ряде случаев дети не завершали выполнение проб, особенно требующих концентрации произвольного внимания, что проявлялось в виде гипертонуса, приво­дящего к невозможности выполнения необходимой ам­плитуды движений и «микрографии», потери интереса, появления раздражительности и отказных реакций,

Обсуждение

Выявленные по результатам клинико-анамнестиче­ского исследования неблагоприятные для ЦНС факторы действовали на ранних этапах онтогенеза, предопреде­ляя клиническую динамику нейропсихиатрического де­фицита, соответствующего признакам резидуально-ор­ганической церебральной недостаточности.

Ранняя (до 3-х лет) манифестация ССВП в виде БА, АтД и ГЭРБ неизбежно приводит к нарушению теле­сного контакта с матерью, ограничению вкусовых и кинестетических ощущений, а также снижению дви­гательной активности, что является дополнительным депривационным фактором, оказывающим влияние на развитие нейропсихологических функций [5].

Совокупное негативное воздействие отмеченных патогенных факторов приводит к формированию об­наруженных нейропсихологических синдромов, соот­ветствующие локальным поражениям головного мозга и внутримозговых связей. У детей с ССВП выявляются отчетливые признаки нарушения восприятия своего тела, несформированности кинестетических и двига­тельных функций, пространственных и квазипространственных представлений.

Согласно уровневой организации ЦНС (по А.Р. Лурия), выявленные синдромы являются следствием по­вреждения основных функциональных блоков головно­го мозга [17].

Первый функциональный блок (энергетический блок, блок регуляции активности) включает в себя под­корковые и стволовые образования, являющиеся наи­более чувствительными к действию биологических и психогенных факторов в период до 1 года, обуславливая слабость энергетического обеспечения головного моз­га [18]. В совокупности с присущей детскому возрасту несбалансированностью процессов возбуждения и тор­можения возникают характерные нарушения блока ре­гуляции активности, обнаруженные у детей с ССВП: в группе младшей возрастной категории (6—8 лет) в виде слабости поддержания активного внимания, быстрой истощаемости, гипертонуса кистей рук, ограничиваю­щего выполнение задания; у детей 9—12 лет в виде за­торможенности процессов фиксации и ретенции, отвлекаемости и непродуктивности, микро- и макрографии.

Второй функциональный блок (блока приема, пере­работки и хранения информации) отражает работу все инфраструктуры центрально-теменно-височно-заты­лочных связей. Дисфункция его работы у детей с ССВП была представлена нарушениями обработки кинестети­ческой информации в форме диспраксии позы пальцев, нарушений обработки слуховой, зрительной и полимодальной информации, нарушении зрительно-простран­ственной координации.

Работа третьего функционального блока (блока программирования и контроля) полностью обусловле­на активностью лобных отделов коры и их тормозным влиянием на низлежащие корковые и подкорковые об­разования. Проявления дисфункции третьего функци­онального блоку у детей с ССВП в ходе исследования были следующие: нарушение усвоения программы и серийной организации движений, затруднение межполушарного взаимодействия, нарушение конструктив­ной деятельности и пространственных соотношений в рисуночных пробах.

В ходе динамического анализа результатов клинико­анамнестического и нейропсихологического исследова­ния прослеживается характерная для детей с ССВП последовательность патологических процессов. Повреждение действие биологических патогенных факторов на этапах внутриутробного и раннего постнатального периода приводит к нарушению работы энергетического функ­ционального блока и симптомам органической невро­патии. Происходит усиление возможных генетических предикторов ССВП. Манифестация соматического стра­дания изменяет природную систему отношений мать — дитя в форме ограничения телесного и эмоционального контакта; разрушается необходимое ребенку единство с телом матери [19]. Сформированный таким образом депривационный фактор способствует неполноценному развитию схемы собственного тела и координаторных представлений. Несформированность сенсомоторной базы обусловливает скудные связи кинестетических и моторных зон с корковым представительством зри­тельного, слухового и других анализаторов [20]. В итоге затрудняется освоение оптомануального внешнего про­странства; нарушается формирование пространствен­но-временных матриц актуализации человека [21]. Все это приводит к серьезному ограничению потенциаль­ных возможностей развития последующих исполни­тельных функций [22].

Современными нейропсихологическими исследова­ниями установлено, что дефицит нейродинамичесчкой регуляции встречается в трех вариантах: без выражен­ных признаков слабости I функционального блока моз­га, с преобладанием замедленности и утомляемости и с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Отмечена тесная связь между дефицитом I блока и труд­ностями в обучении, в частности, освоении школьной программы [23].

Для детей с преобладанием гиперактивности и импульсивности более характерны проявления гипе­рактивности-импульсивности, трудности программи­рования и контроля, дефицит переработки зрительно­пространственной информации, а также проявления общей моторной расторможенности, в сочетании с ги­пертонусом мышц. В данной группе менее выражены проблемы переработки слухоречевой и кинестетиче­ской информации, серийной организации движений.

Для детей с преобладанием симптомов утомляемо­сти-замедленности более характерны следующие нару­шения в выполнении проб: низкий темп выполнения пробы на реакцию выбора; проблемы включения в ра­боту, ухудшение качества и снижение скорости выпол­нения в пробе на реципрокную координацию движения, а также показатель межполушарного взаимодействия (разница выполнения двуручной пробы на реципрок- ную координацию и одноручной пробы на динамиче­ский праксис); увеличение времени самостоятельного рассказа по серии картинок (без ответов на вопросы) и рассказа с вопросами; увеличение времени выполнения пробы на свободные зрительные ассоциации, быстрая утомляемость и понижение продуктивности при вы­полнении ряда проб.

В ходе исследования у детей с СВВП отмечены труд­ности в выполнении: пробы реципрокной координа­ции в виде невозможности ускорения движений по инструкции, повышения тонуса кистей, приведения рук к туловищу и снижения амплитуды движений до минимальной; пробы на динамический праксис в виде невозможности усвоения двигательной программы или значительного повышения тонуса и «застревания» на одном элементе без возможности переключения, пробы на воспроизведение ритма в виде нарушения слухового восприятия. В основной группе выявлены многочис­ленные ошибки кинестетической организации, а также импульсивные и пространственные переходы на другую руку. На основании приведённых результатов можно предположить наличие двух вариантов нейропсихологического дефицита у детей с СВВП: с преобладанием заторможенности и утомляемости (78,2 % среди детей 6—8 лет, n = 174; 80,0 % среди детей 9—12 лет, n = 240) и с преобладанием гиперактивности и импульсивности (21,8 % среди детей 6—8 лет, n = 174; 20,0 % среди детей 9—12 лет, n = 240).

Выводы

Нейропсихиатрические наращения у детей с ССВП обусловлены действием патогенных для ЦНС экзоген­но-органических факторов на ранних этапах онтогене­за. Сенсорная и моторная депривация ребенка в раннем возрасте (до 3-х лет), неизбежно наступающая в силу манифестации соматического страдания, усугубля­ет формирование нейропсихологического дефицита и структурирование нейропсихиатрических синдромов резидуального цереброорганического круга.

Наиболее выраженные нейропсихологические на­рушения у детей с БА, АтД и ГЭРБ отмечаются в рабо­те первого (энергетического) функционального блока, проявляющиеся дефицитом нейродинамической ре­гуляции. Работа второго и третьего функциональных блоков у детей с ССВП заторможена в силу нетренерованности, что, вероятно, обусловлено несформированностью инфраструктуры системы внутри- и межполушарных связей.

Анализ нейропсихиатрических и нейропсихологических особенностей детей с ССВП на примере рас­смотренных нозологических форм, сулит перспективы эффективной нейропсихологической коррекции нейропсихиатрических нарушений с высокой вероятно­стью компенсации соматовегетативных функций.