Протективная роль рекомбинантного IL-2 в комплексной терапии эндометриоидных кист яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста

Введение

Эндометриоидные кисты (ЭЯК) выявляют у 10-14 % женщин [1], оперированных по по­воду объемных образований органов малого таза как в активном, так и позднем репродуктивном воз­расте. У возрастного контингента, помимо естественно­го обеднения овариального запаса, наблюдается допол­нительное, связанное с наличием ЭКЯ, прогрессивное уменьшение параметров овариального резерва вплоть до инфертильности. По данным литературы последних лет, у пациенток с ЭКЯ выявлены сопряжение снижения параметров овариального резерва с активацией провоспалительного звена цитокинового каскада на местном и системном уровнях, дефицитарностью регуляторных ме­ханизмов, определяемых уровнем IL2 и интенсификаци­ей процессов перекисного окисления в перитонеальной жидкости с развитием явлений окислительного стресса [2][3][4]. Рост эндометриоидной кисты яичника, болевой синдром и бесплодие часто вынуждают прибегнуть к хирургическому удалению ЭКЯ с возникновением не­избежной операционной травмы, которая усугубляет вышеуказанные дисфункции и прогрессивно ухудшает параметры овариального резерва, особенно у пациенток позднего репродуктивного возраста [3][4].

Вышесказанное обусловливает поиск методов хирур­гического воздействия, уменьшающих операционную травму и препаратов для послеоперационной адьювант- ной терапии, направленной на сохранение овариального резерва у пациенток с ЭКЯ. Учитывая доминирующую роль иммунологических нарушений на системном и местном уровнях с нарушением механизмов регуляции опосредованных IL2, применение данного препарата мо­жет обеспечить изменение в цитокиновом балансе и по­зитивно отразится на состоянии овариального резерва у пациенток позднего репродуктивного возраста с ЭКЯ.

Цель исследования — оценить возможности протективного влияния рекомбинантного IL-2 на овариальный резерв пациенток в позднем репродуктивном возрасте после энуклеации эндометриоидной кисты яичника.

Материалы и методы

Проведено обследование 63 пациенток позднего ре­продуктивного возраста с односторонними эндометриоидными кистами яичника (ЭКЯ), прооперированных в ГБУЗ «НИИ ККБ№1 им. С.В.Очаповского» и Клинике ФГБОУ ВО КубГМУ.

В группу исследования были включены пациентки в возрасте 36-45лет, с наличием впервые выявленной одно­сторонней эндометриоидной кистой яичника размером 4-7 см, не имеющих других доброкачественных или подо­зрения на злокачественную опухоль яичника, другой ги­некологической и тяжелой эктрагенитальной патологии, подписавшие информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и проводимое исследо­вание. Всем пациенткам проведена лапароскопическая энуклеация ЭКЯ с применением с целью гемостаза мате­риала на основе оксидируемой целлюлозы. Послеопера­ционный период у всех исследуемых велся стандартно, согласно протоколу: профилактическая антибактериаль­ная терапия (цефазолин 2,0 в/в однократно), обезболи­вание — нестероидные противовоспалительные препа­раты (кетонал), ранняя активизация. Приём диеногеста в качестве адъювантной терапии начинали с 5-х суток послеоперационного периода 2 мг ежедневно длитель­ностью 6 месяцев. На основании предыдущих исследо­ваний, с целью коррекции иммунологических дисфунк­ций 32 пациенткам (I группа) дополнительно назначено внутривенное капельное введение рекомбинантного IL2 (Ронколейкин) дозе 0,5 мг в 400 мл инъекционного изото­нического раствора хлорида натрия интраоперационно и далее двукратно на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода. Пациентки II группы (n=31) велись согласно обычному протоколу. Группу контроля составили 35 ус­ловно здоровых женщин, поступивших на хирургиче­скую стерилизацию.

Оценивалось клиническое течение послеоперацион­ного периода. Всем пациенткам в динамике до операции и на протяжении 12 месяцев после с целью оценки тече­ния овариального резерва проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) органов малого таза. С помощью соответствующих тест-систем опреде­ляли уровень антимюллерова гормона (АМГ) как биохи­мического параметра фолликулярного резерва. В перито­неальной жидкости (ПЖ) и периферической крови (ПК) определяли уровни содержания цитокинов (IL6, IL 2, IL10, TNF-α) с использованием панели моноклональных антител (ВЕКТОР-БЕСТ), рассчитывался провоспалительный индекс (ПВИ) периферической крови и перито­неальной жидкости как отношение IL6/IL10. Изучалось содержание диеновых конъюгатов (ДК) ненасыщенных жирных кислот, малонового диальдегида (МДА), супе- роксиддисмутазы (СОД), уровня молекул средней массы (МСМ, Е280,у.е ОП) по соответствующим методикам, с расчетом интегрального показателя окислительной ак­тивности соответствующей среды (МДА/СОД, у.е).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы Excel и Statistica 6,0. Достоверность различий параметриче­ских данных оценивали по критерию Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Послеоперационный период у всех обследуемых про­текал гладко, выписаны домой на амбулаторное лечение под наблюдение врача женской консультации на 5-6-е сутки, что соответствовало среднему количеству койко- дней у пациенток данного профиля.

Анализ уровней продуктов ПОЛ и АОС ПЖ пока­зал, что при применении рекомбинантного IL2 в первые сутки послеоперационного периода наблюдается стати­стически значимое (р<0,05), по сравнению с исходными данными, увеличение уровня ДК (5,9±1,1 Ед/мл против 4,1±0,4 Ед/мл в контроле), уровня МДА (8,6±0,5 мкмоль/л против 7,9±1,0 мкмоль/л в контроле), при этом статисти­чески значимого отличия от результатов второй группы выявлено не было. Уровень МСМ, Е280 у.е ОП в стати­стически значимо не отличался, в сравнении с исходны­ми данными и результатами пациенток второй группы, и составил 0,4±0,2 у.е., р>0,01. При этом отмечена статисти­чески значимая разница в увеличении уровня СОД от­носительно пациенток второй группы (первая группа — 7,2±0,5 ед/мг; вторая группа — 4,4±0,6 ед/мл, р<0,05), и, как следствие, уменьшение (МДА/СОД, у.е) (1,1±0,5 у.е.) ПЖ в послеоперационном периоде, отразившее менее выраженный окислительный потенциал перитонеальной жидкости, по сравнению с результатами полученными у пациенток второй группы — 1,9±0,2 у.е. против р<0,05. При сравнительном анализе изменений в функциониро­вании системы ПОЛ/АОС ПК статистически значимой разницы не было выявлено. Уровень ДК прогрессивно нарастал в первые сутки послеоперационного периода до 11,3±3,2 мкмоль/л во II группе и до 10,9±3,9 мкмоль/л в I группе, к 5-м суткам снижался до исходных значений 8,9±1,9 мкмоль/л в первой группе и до 9,3±2,5 мкмоль/л во второй, и к концу первого месяца послеоперационно­го периода у всех пациенток снижался до уровня значе­ний контрольной группы (4,2±0,6 мкмоль/л) и находился в этих пределах уровня группы контроля в течении все­го периода наблюдения. Динамика соотношения между МДА/СОД также статистически значимо не отличалась, нарастая к первым суткам послеоперационного периода до 2,3±1,2 у.е. в первой группе и до 2,6±1,2 у.е во второй группе. К 5-м суткам соотношение МДА/СОД статисти­чески значимо более активно снижалось в I группе до 0,6±0,3 у.е (0,9±0,3 у.е — II группа, р<0,05), что практи­чески соответствовало результатам группы контроля (0,4±0,2 у.е) и в дальнейшем сохранялось на этом уровне. Во II группе соотношение между МДА/СОД приблизи­лось к результатам группы контроля только к 12 месяцу наблюдения (0,5±0,4 у.е.). Динамика МСМ, Е280, у.е. ОП ПК по группам статистически значимо не различалась (р>0,05), прирост наблюдался только в первые сутки по­слеоперационного периода до 0,33±0,02 в I группе и до 0,32±0,01 во II группе, р>0,05. Далее уровень МСМ сни­жался до результатов контрольной группы у всех пациен­ток и оставался таковым до конца периода наблюдения.

Анализ динамики цитокинового баланса показал, что на фоне интраоперационного внутривенного введения рекомбинантного IL-2 в ПЖ отмечалось статистически высоко значимое увеличение уровня этого цитокина, обладающего регуляторной функцией (14,8±2,1 пкг/мл (I группа) против 6,7±1,2 пкг/мл (II группа)), р<0,01. У пациенток I группы отмечалось более выраженное, по сравнению со II группой, значимое увеличение уровня провоспалительного IL6 (56,2±7,4 пкг/мл против 45,7±4,9 пкг/мл), а также двукратное увеличение противовос­палительного IL10 (25,3±3,2 пкг/мл против 12,3±2,1 пкг/ мл), приведшее к снижению ПВИ ПЖ пациенток первой группы до 2,2±0,5 у.е. относительно исходных параме­тров (2,9±0,8 у.е), что значимо отличалось от показателей II группы (3,8±1,2 у.е), р<0,01. Также у пациенток I группы не было выявлено значимого нарастания уровня TNF-α, который составил 7,5±1,7 пкг/мл, против 7,3±1,5 пкг/мл исходно, что было достоверно ниже, по сравнению с по­казателем, полученным у пациенток II группы (9,1 ±0,7 пкг/мл), р<0,01.

В периферической крови в первые сутки послеопера­ционного периода у пациенток I группы наблюдался зна­чимый прирост уровня IL2, связанный с внутривенным ведением препарата (12,1±4,4 пкг/мл против 4,6±1,4 пкг/ мл исходно). При этом отмечена высокозначимая раз­ница с аналогичными показателями у пациенток второй группы (6,9±2,1 пкг/мл), р<0,01. К 5-м суткам послеопе­рационного периода уровень IL2 несколько снижался, приближаясь к результатам контрольной группы че­рез 1 месяц (3,4±0,8 пкг/мл против 2,8±0,2 пкг/мл). При дальнейшем обследовании уровень IL2 не изменялся, сохраняясь на прежнем уровне до конца периода наблю­дения. На фоне повышения уровня регуляторного IL2 от­мечено статистически высоко значимое повышение IL6 (112,5±6,9 пкг/мл против 78,5±7,2 пкг/мл исходно), и IL10 (15,3±3,7 пкг/мл против 9,5±2,1 пкг/мл исходно (р<0,01). Эти параметры существенно отличались от аналогичных показателей полученных у пациенток второй группы (IL6 — 99,5±5,9 пкг/мл и IL10 — 10,5±1,3 пкг/мл), р<0,05, и отражались на ПВИ ПК, который у пациенток первой группы достоверно снижался, по сравнению с исходным показателем до 7,4±1,0 у.е., в отличие от достоверно на­растающего ПВИ у пациенток второй группы ( 9,5±1,2 у.е.) (р<0,05).

К 5-м суткам послеоперационного периода отмечено нарастание уровня IL10 до 17,4±3,2 пкг/мл при некото­ром снижении IL6 до 96,4±6,3 пкг/мл, что сопровожда­лось дальнейшим снижением ПВИ. По данным исследо­вания, ПВИ у пациенток первой группы приблизился к показателям контроля к 1-му месяцу п/о периода (3,2±1,4 у.е. против 2,9±0,9 у.е. в третьей группе (контроль)) и со­хранялся таковым до конца периода наблюдения, в отли­чии от ПВИ ПК у пациенток во второй группе, который статистически значимо повышался к концу периода на­блюдения (6,1±2,1 у.е.), р<0,01.

Отмечено, что уровень TNF-α, у пациенток первой группы в первые сутки статистически значимо снижался в 1-ые сутки послеоперационного периода (3,6±0,9 пкг/ мл против 4,3±0,6 пкг/мл исходно, р<0,05) существенно отличаясь от результатов пациенток второй группы на тот же момент обследования (6,2±1,5 пкг/мл), р<0,05. Такая же тенденция сохранялась на 5-е сутки послео­перационного периода, и концу месячного интервала в первой группе уровень TNF-α, снижаясь, достиг резуль­татов третьей группы (контроль) (1,4±0,6 пкг/мл против 1,1±1,1 пкг/мл в контроле, р>0,05).

В течение 12 месяцев наблюдения после проведения операции с применением гемостатического материала суммарный объем яичниковой ткани несколько умень­шился достоверно, не отличаясь по группам, однако при подсчете антральных фолликулов в оперированном яич­нике выявлено пятикратное увеличение их количества в первой группе (3,3±0,9), статистически значимо отли­чающееся от их количества во 2 группе (1,5±0,4), р<0,05. В интактном яичнике у пациенток первой группы также выявлено достоверно значимое увеличение числа ан­тральных фолликулов, как по сравнению с исходными данными, так и сравнительно с данными, полученны­ми во второй группе (6,5±1,2 против 5,1±1,8 в 1 группе и 3,3±1,2 исходно, р<0,05). Уровень АМГ, у пациенток 1 группы к финалу наблюдения статистически значимо не отличался от исходных параметров (3,6±1,8 нг/мл против 3,8±0,9 нг/мл исходно) (р>0,01) и был статистически зна­чимо выше, чем во второй группе (2,5±0,7 нг/мл), р<0,05.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о протективной роли рекомбинантного IL2 в отношении сохране­ния овариального резерва у пациенток позднего репро­дуктивного возраста после удаления ЭКЯ (энуклеация эндометриоидной кисты с применением гемостатического материала). На фоне применения данного препа­рата отмечены позитивные изменения цитокиновового баланса периферической крови и перитонеальной жид­кости, что благоприятно влияло на течение процессов репарации. Вероятно, использование рекомбинантного IL-2 восполняет исходный дефицит регуляторного цитокина и модулирует утраченную физиологическую ре­акцию организма пациенток с ЭКЯ в позднем репродук­тивном возрасте, в том числе и на операционную травму, в виде одномоментного увеличения содержания цитокинов провоспалительного и противовоспалительного каскада (IL-6 и IL-10). Так как избыток IL-6 ингибирует продукцию TNFa, который обладает проапоптическим влиянием на местном и системном уровне, а активация противовоспалительного звена ингибирует цитотоксическую активность макрофагов, итогом этого взаимного влияния является уменьшение токсического и проапоптического влияния на здоровую ткань как оперированно­го, так и интактного яичника [5][6][7][8].

Рекомбинантный IL-2, усиливает генерацию основ­ных форм кислорода, и его перекисей [9], что проявля­ется в быстром снижении окислительного потенциала и активации антиоксидантных систем перитонеальной жидкости и периферической крови.

Выводы

В результате вышеуказанных воздействий (умень­шение интраоперационной травмы путем применения гемостатического материала и коррекции исходной им­мунологической компрометированности) у пациенток с ЭКЯ в позднем репродуктивном периоде при примене­нии в раннем послеоперационном периоде практически на исходном уровне сохраняется овариальный резерв, что благоприятствует возможности реализации ими ре­продуктивных планов и уменьшает вероятность раннего наступления менопаузального периода.