Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-63-66

Полный текст:

Аннотация

Цель: улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом. Представлены результаты хирургического лечения 360 больных острым аппендицитом.

Материалы и методы: в прогнозировании развития внутрибрюшных спаек у пациентов после аппендэктомии и эффективности проводимой противоспаечной терапии в послеоперационном периоде использовали клинические, лабораторные (фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани, активность фермента N-ацетилтрансферазы, тест-система на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани), инструментальные методы исследования. В первую группу вошли 120 (50 %) больных, которым выполнена стандартная аппендэктомия. При выполнении классической аппендэктомии из лапаротомного доступа 120 пациентом с острым аппендицитом (вторая группа) применяли элементы «Fast-Track» хирургии. Третью группу составили 120 больных, у которых выполнялась лапароскопическая аппендэктомия.

Результаты: всем больным с диагностированным в послеоперационном периоде спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия. Тест-система на основе магноиммуносорбента с иммобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послеоперационного периода Наименьшее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдается при мультимодальном подходе в лечении острого аппендицита.

Вывод: применение принципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической — на 2,8 %.

Для цитирования:


Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В., Кочкаров Э.В., Владмирова О.В. Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):63-66. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-63-66

For citation:


Lavreshin P.M., Gobedgishvili V.K., Gobedgishvili V.V., Kochkarov E.V., Vladimirova O.V. Effect of operation technic on development of postoperative complications after appendectomy. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):63-66. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-63-66

Введение

В структуре абдоминальной ургентной хирургиче­ской патологии острый аппендицит занимает ли­дирующие позиции. Треть операций, выполнен­ных по поводу неотложной патологии органов брюшной полости, приходится на аппендэктомии [1][2]. Несмотря на широкое обсуждение этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, отдаленные результаты опера­тивного лечения не улучшаются, летальность остается на уровне 0,2-0,4 % [1][3][4]. У 1-1,3 % оперированных образу­ются внутрибрюшные спайки, которые приводят в 25-50 % случаев к развитию острой кишечной непроходимости с летальным исходом у 13-55 % больных [2][3].

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии СтГМУ на базе ГКБ №2 г. Ставрополя прооперировано 360 больных с различными клиническими формами острого аппендицита. Критерий исключения — острый аппендицит с распространенным перитонитом.

По клиническим формам заболевания пациенты рас­пределились следующим образом: острый катаральный аппендицит — 74 (20,6 %), флегмонозный — 238 (66 %), гангренозный — 48 (13,3 %).

Гендерный и возрастной состав больных представлен в табл. 1.

 

Таблица / Table 1

Распределение больных по полу и возрасту

Distribution of patients by sex and age

Возраст больных, Лет

Age of patients, years

Мужчины

Men

Женщины

Women

Всего

Total

P

Число больных

Number of patients

%

Число больных

Number of patients

%

Число больных

Number of patients

%

20-29

42

11,7

85

23,7

127

35,4

0,824

30-39

21

5,8

62

17,2

83

23,0

0,851

40-49

20

5,6

48

13,3

68

18,9

0,931

50-59

21

5,8

35

9,7

56

15,5

0,844

60 и выше

13

3,6

13

3,6

26

7,2

0,523

Итого:

117

32,5

243

67,5

360

100

 

Мужчин было 117 (32,5 %), женщин — 243 (67,5 %). Со­отношение мужчин и женщин — примерно 1:2. Подавляю­щее большинство пациентов находились на лечении в трудоспособном возрасте (20-39 лет) — 211 (58,4 %) пациентов.

Сроки госпитализации с моменты появления первых признаков болезни были разные. В первые 12 часов госпи­тализированы 246 (68,3 %) пациента, от 12 до 24 часов — 82 (22,8 %) больных, позже одних суток — 32 (8,9 %). Классиче­ская локализация червеобразного отростка выявлена у 284 (78,9%) больных, ретроцекальное расположение — у 33 (9,2 %) — ретроцекально, в полости малого таза — у 21 (5,8 %), значительно реже в подпеченочном пространстве — у 12 (3,3 %) и ретроперитонеально — у 10 (2,8 %).

В диагностике острого аппендицита использовали кли­нические, лабораторные, инструментальные методы иссле­дования.

В зависимости от применяемой лечебной тактики на­блюдаемые больные разделены на три группы. В первую группу вошли 120 (33,3 %) больных, которым выполнялась традиционная аппендэктомия. Еще у 120 (33,4 %) больных с острым аппендицитом (вторая группа) в лечении приме­няли элементы мультимодального подхода по следующей схеме. За 30 минут до операции выполнялась антибиотикопрофилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метронидазола + 4 мл 2 % раствора лидокаина подкожно на тыле стопы. После бритья операционного поля последнее подвергалось УФО-воздействию субэритемными дозами облучения. Операционный доступ выполняли по Волковичу-Дъяконову с использованием монополярного электро­ножа «Сургитрон». После удаления червеобразного отрост­ка его культя, без предварительной перевязки, погружалась кисетным швом в купол слепой кишки. Брюшную полость не дренировали, париетальную брюшину не ушивали. Края апоневроза ушивали непрерывным швом мононитъю «Ргоlеn», после чего для профилактики гнойно-септических осложнений в ране последнюю промывали 3 % перекисью водорода и 0,5 % раствором гибитана. С целью предупреж­дения нарушения кровоснабжения в области краев раны и фитильных свойств шовного материала накладывали внутрикожный шов мононитью «Prolen». Интраоперационное обезболивание осуществлялось проведением тотальной в/в анестезии: 1 % р-р пропофола 4-8 мг мг/ ч. в сочетании с 5 % р-ром кетамина 3-4 мг / кг м.т. В послеоперационном периоде отказывались от приема опиоидных анальгетиков, которые угнетают перистальтику. Обезболивание осущест­влялось в/в капельным или в/м введением 5 % кетопрофена 100 мг х 2 раза в сутки. При недостаточном анальгетическом эффекте добавляли однократное в/м введение 100 мг 5 % трамадола. В послеоперационном периоде проводили раннее энтеральное питание, стимуляцию перистальтики кишечника, раннюю активизацию больных. Третью группу составили 120 (33,3 %) пациентов, перенесшим лапароско­пическую аппендэктомию. Регистрация клинических дан­ных, их статистическая обработка и графическое исполне­ние выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценива­лась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р < 0,05 и по критерию Фишера р < 0,05.

Результаты

С целью прогнозирования избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у больных определяли актив­ность фермента Ν-ацетилтрансферазы. По результатам исследования больные распределились следующим образом: пациенты с высокой ацеташяторной активностью — 212 (58,9 %), низкой — 148 (41,1 %) (Р < 0,05).

Изучение клинико-фенотипической характеристики пациентов может дать возможность определить наличие или отсутствие у них синдрома дисплазии соединитель­ной ткани (СДСТ). Полученные П.М. Лаврешиным с соавт. (2012) данные свидетельствуют о том, что при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков СДСТ низка вероятность развития в послеоперационном перио­де внутрибрюшных спаек [5]. Из 360 пациентов с острым аппендицитом фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены 137 (38,1 %) больного.

По результатам исследования, склонность к развитию внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде вы­явлена у 174 (48,3 %) пациентов.

Для диагностики внутрибрюшных спаек в послеопера­ционном периоде также использовали в магноиммуносорбентную тест-систему (TC) на основе аэросила с иммобилизированным гранулированным антигенным комплексом из спаечной ткани [6]. Ее применение в диагностическом раз­ведении (1:80) позволило диагностировать на ранних ста­диях после хирургического вмешательства в развитие из­быточного адгезивного процесса в брюшной полости у 171 (47,5%) больных. Среди них пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия, было 57 (15,8 %), аппендэк­томия с элементами мультимодального подхода — 65 (18,1 %) и лапароскопическая аппендэктомия — 49 (13,6 %).

Больным второй и третьей групп с диагностированным спаечным процессом на ранних стадиях его развития про­водилась противоспаечная терапия: в течение первых трех суток после операции в/в вводили озонированный физио­логический раствор в концентрации 1,3 мг/л; начиная со 2-3 суток послеоперационного периода назначали низкомолекулярные гепарины клексан 0,4 мл/сут или фрагмин 0,3 мл/сутки; с пятого дня после операции 1 раз в 3 суток вводили 3000 ЕД препарата лонгидаза (бовгиалуронидаза), с 3-5 дня после хирургического вмешательства проводилась магнитотерапия от аппарата «Полемиг», импульсным маг­нитным полем силой индукции 4-5 мТл, частотой следова­ния импульсов 10 Гц.; непосредственно после окончания магнитотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата «Узор» мощностью инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт на 8-12 полей, расположенных на про­тяжении послеоперационного шва и зон возможной инте­роперационной травмы. В амбулаторных условиях, через 3 недели после выписки больных из стационара, проводили электрофорез гиалуронидазы из раствора 64 ЕД лидазы по классической методике на область послеоперационного рубца от аппарата «Поток-1», гальваническим током плот­ностью 0,05 мА/см2.

Пациенты первой группы эту терапию не получали.

Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15 %) больных из 120 оперированных первой группы: инфильтраты послеоперационной раны — у 5 (4,15 %) пациентов, нагноение раны — у 3 (2,5 %) боль­ных, кровотечение из раны — у 1 (0,85 %) больного, гемато­ма — у 2 (1,7 %) пациентов.

У 120 оперированных второй группы наблюдалось 4 (3,3 %) осложнения: инфильтраты послеоперационной раны — у 2 (1,65 %) больных, нагноением раны — у 1 (0,85 %) боль­ного с гангренозной формой заболевания, формирование гематомы — в I (0,85 %) случае. Кровотечения из раны не было.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов третьей группы диагностировано 8 (6,8 %) осложнений: у 2 (1,67 %) внутрибрюшные кровотечения из коагулиро­ванной брыжеечки червеобразного отростка, у 1 (0,08 %) - внутрибрюшной абсцесс, в 1 (0,08 %) случае — скопление жидкости в правой подвздошной ямке, у 4 (3,3 %) — ин­фильтрат в месте извлечения червеобразного отростка, еще у 2 (1,67 %) — нагноение послеоперационных ран.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде больные выписывались из стационара в первой группе на 7 сутки, во второй и третьей — на 4-5 день после операции.

Эффективность проводимой противоспаечной терапии оценивали по результатам применения TC. Через 1,5 меся­ца после операции внутрибрюшные спайки по результатам применения TC диагностировали: у 19 (15,8 %) больных первой группы, у 11 (9,2 %) пациентов — второй и 15 (12,0 %) оперированных — третьей.

Обсуждение

Приведенный анализ полученных результатов показал, что при лечении больных острым аппендицитом следует отдавать предпочтение аппендэктомии с мультимодальным комплексом мер с целью профилактики и уменьшения ко­личества послеоперационных осложнений. Как следствие, послеоперационный период у этой группы пациентов, по сравнению с больными после классической и лапароскопи­ческой аппендэктомии, протекает гораздо легче, стрессовое воздействие хирургического лечения на организм больного минимизируется. Разработка и использование в кли­нической практике прогностических критериев развития внутрибрюшных спаек, наряду с применением магноиммуносорбентной системы способствует своевременному при­менению комплекса мер, направленных на профилактику развития внутрибрюшных сращений после аппендэктомии. Предложенная нами концепция, направленная на модифи­кацию метаболического ответа после аппендэктомии, уско­рение выздоровления за счет снижения стрессового ответа организма на операционную травму, снижению частоты осложнений, уменьшения срока госпитализации, совпадает с основными направлениями программы ускоренного вы­здоровления после операций ERAS.

Выводы

  1. Важными прогностическими критериями развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии являются генетически обусловленный маркер — тип быстрого ацетилирования и отсутвие у них проявлений синдрома дис­плазии соединительной ткани.
  2. Тест-система на основе магноиммуносорбента с им­мобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послео­перационного периода и контролировать эффективность проводимой противоспаечной терапии.
  3. Наименьшее количество ранних послеоперацион­ных осложнений наблюдается при мультимодальном под­ходе в лечении острого аппендицита. Применение прин­ципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической - на 2,8 %.

Список литературы

1. Малык У.В., Смирнова С.В., Смольникова М.В. Новые подходы к проблеме диагностики острого аппендицита // «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республики Тыва» юбилейная научно-практическая конференция посвященная 80-летию Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница №1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. - Кызыл 2010. С. 272- 274.

2. Совцов, С. А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? // Хирургия. - 2013. №7. С. 37-42.

3. Фомин С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита. Ярославль; 2010.

4. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) / Simillis C., Symeonides P., Shorthouse A.J., Tekkis P.P. // Surgery.- 2010. - № 147. - Р. 818-829.


Об авторах

П. М. Лаврешин
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Лаврешин Петр Михайлович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой общей хирургии

Ставрополь, Доваторцев, 37/5, кв. 17. т. 94-49-72



В. К. Гобеджишвили
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Гобеджишвили Владимир Кишвардиевич, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

355035, Ставрополь, пер. Менделеева, 4, кв. 36. т. 29-68-89



В. В. Гобеджишвили
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Гобеджишвили Вахтанг Владимирович, к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии

355044, Ставрополь, ул. Пирогова, 48/3, кв. 7. т. 73-53-58



Э. В. Кочкаров
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Кочкаров Эльдар Валерьевич, аспирант кафедры общей хирургии

Ставрополь, Партизанская, 2, кв.131, т. 89280298877



О. В. Владмирова
Ставропольский государственный медицинский университет
Россия

Владимирова Оксана Владимировна, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

355047, Ставрополь, Холодный, 8, т.- +7-905-413-33-40.



Для цитирования:


Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В., Кочкаров Э.В., Владмирова О.В. Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):63-66. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-63-66

For citation:


Lavreshin P.M., Gobedgishvili V.K., Gobedgishvili V.V., Kochkarov E.V., Vladimirova O.V. Effect of operation technic on development of postoperative complications after appendectomy. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):63-66. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-63-66

Просмотров: 389


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)