Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Влияние коморбидной патологии на эффективность лапароскопических операций при хирургическом лечении больных с метастатическим раком толстой кишки

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-49-56

Полный текст:

Аннотация

Цель: определить влияние исходной коморбидной отягощенности у больных метастатическим раком толстой кишки (РТК) и резектабельными метастазами в печени на развитие послеоперационных осложнений в зависимости от использования лапароскопических или стандартных открытых операций.

Материалы и методы: в исследование были включены 311 пациентов с верифицированным метастатическим РТК Т3-4N1-2М1 и резектабельными метастазами в печени. В зависимости от организации хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. В основной группе (n=161) осуществляли лапароскопические оперативные вмешательства, в контрольную группу (n=150) были включены больные с той же патологией, перенесшие традиционные открытые операции. Коморбидную отягощенность оценивали по индексу коморбидности Чарльсона, риску сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману, скорректированному индексу Lee. Влияние коморбидности на послеоперационные осложнения изучали по методу построения таблиц сопряженности.

Результаты: у больных метастатическим РТК при IV классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и высоком сердечно-сосудистом риске по индексу Lee открытые хирургические вмешательства имели преимущество перед лапароскопическими ввиду ограничения риска развития жизнеугрожающей сердечно-легочной патологии. При I-III классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и низком, а также промежуточном сердечно-сосудистом риске по Lee проведение лапароскопических операций не сопровождалось усилением риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Кроме традиционных преимуществ по малой травматичности, наблюдалось снижение осложнений, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекционных раневых осложнений в месте оперативного вмешательства.

Заключение: при решении вопроса о целесообразности проведения лапароскопических вмешательств у больных метастатическим РТК и резектабельными метастазами в печени необходимо до операции оценить коморбидную отягощенность по индексу Гольдмана и Lee.

Для цитирования:


Колесников В.Е., Бурцев Д.В. Влияние коморбидной патологии на эффективность лапароскопических операций при хирургическом лечении больных с метастатическим раком толстой кишки. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):49-56. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-49-56

For citation:


Kolesnikov V.E., Burcev D.V. Influence of comorbide pathology on the efficiency of laparoscopic operations in surgical treatment of patients with metastatic colorectal cancer. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):49-56. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-49-56

Введение

В последние годы давно сложившаяся тенденция роста заболеваемости раком толстой кишки (РТК) по скорости ежегодного прироста паци­ентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире не изменяется. Ежегодная заболева­емость РТК в России составляет свыше 50 тыс. человек. В структуре смертности от онкологических заболеваний в Российской Федерации РТК занимает второе место [1].

При хирургическом лечении РТК лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед открытыми опе­рациями не только в более быстрой реабилитации паци­ентов из-за малой травматичности, но и в возможности, а также тщательности диссекции и гемостаза в труднодо­ступных отделах живота [1][3][4]. Лапароскопические опера­ции, в отличие от открытых хирургических вмешательств, имеют преимущества, состоящие в ограниченной выра­женности болевого послеоперационного синдрома, гемор­рагических осложнений, сокращении времени социальной и физической реабилитации пациента, длительности пре­бывания пациентов в больнице [5]. Техническое совершен­ствование оборудования и хирургических инструментов для лапароскопических операций, видеотехнического со­провождения значительно упрочили место эндоскопиче­ских миниинвазивных вмешательств при хирургическом лечении РТК [2]. Однако при лапароскопических операци­ях существуют и отрицательные моменты, обусловленные наложением пневмоперитонеума, что сопровождается возможностью развития сердечно-сосудистых и дыхатель­ных осложнений и других отклонений жизненно важных функциональных систем организма [6]. Наличие у боль­ных сопутствующих заболеваний являются отягощающим обстоятельством исхода лапароскопического хирургиче­ского вмешательства. Так, у пациентов при хирургических вмешательствах на толстой кишке при отсутствии ИБС частота сердечно-сосудистых осложнений в ранний по­слеоперационный период составляла менее 1 %, а при на­личии ИБС — 20-40 % ввиду развития периоперационного ограничения коронарного кровотока и ишемии миокарда [7]. У пациентов при инфаркте миокарда на госпитальном этапе послеоперационного периода летальный исход раз­вивался в 30-50 % с последующим снижением выживаемо­сти пациентов в отдаленном периоде [7].

Целью исследования — определить влияние исходной коморбидной отягощенности у больных метастатическим

РТК и резектабельными метастазами в печени на разви­тие послеоперационных осложнений в зависимости от использования лапароскопических или стандартных от­крытых операций.

Материал и методы

В исследование были включены 311 пациентов с вери­фицированным метастатическим раком толстой кишки (РТК) Т3-4N1-2М1 ; и резектабельными метастазами в пече­ни. В зависимости от организации хирургического лече­ния пациенты были разделены на две группы. В основной группе (n=161) осуществляли лапароскопические опера­тивные вмешательства, в контрольную группу (n=150) были включены больные с той же патологией, перенесшие традиционные открытые операции. После операции пред­принимали химиотерапевтическое воздействие. Первич­ная опухоль локализовалась в основной группе: в прямой кишке — у 72 (44,7 %), в сигмовидной кишке — у 35 (21,7 %), в правой половине ободочной кишки — у 27 (16,8 %), в левой половине ободочной кишки — у 18 (11,1 %), в по­перечно-ободочной кишке — у 9 (5,6 %) больных. В кон­трольной группе локализация первичной злокачествен­ной опухоли была следующей: в прямой кишке — у 68 (45,3 %), в сигмовидной кишке — у 33 (22 %), в правой половине ободочной кишки — у 28 (18,7 %), в левой половине обо­дочной кишки — у 21 (14 %) больного.

По объему вмешательства выполняли радикальные операции (удаление первичного опухолевого очага и всех отдаленных метастазов), паллиативные, включающие ча­стичную опухолевую редукцию (удаление первичного опухолевого очага и части отдаленных метастазов) и сим­птоматические операции (обходные анастомозы, стомы). Радикальные операции у больных метастатическим РТК многие авторы относят к циторедуктивным в полном объ­еме (R0), подчеркивая системность поражения и отсут­ствия возможности радикального освобождения организ­ма от опухоли.

В основной группе наблюдали 72 мужчины (44,7 %) и 89 женщин (55,3 %), всего — 161 человек. В контрольной группе мужчин было 68 (45,3 %), 82 женщины (54,7 %), все­го — 150 человек. Возраст больных в основной группе со­ставил 46-74 лет (в среднем, 66,5±1,9 лет). В контрольной группе возраст пациентов составил 48-75 лет (в среднем, 67,2±1,7 год). Различия по полу и возрасту между двумя группами отсутствовали.

Для объективизации влияния коморбидности на про­гноз и развитие послеоперационных осложнений у боль­ных основной и контрольной групп рассчитывали индекс коморбидности Чарльсона, оценивали риск сердечно-со­судистых осложнений по Гольдману, сердечно-сосудистый риск по скорректированному индексу Lee [8].

При расчете индекса Чарльсона проводили ранжиро­вание возраста и наличия сопутствующих заболеваний по специальной бальной системе. При этом, после сорокалет­него рубежа каждые 10 лет жизни прибавляли пациенту 1 балл. Далее баллы суммировались. Индекс Чарльсона до 3 баллов соответствовал низкому риску госпитальных по­слеоперационных осложнений, сумма баллов от 3 до 6 — умеренному, от 7 до 9 баллов—высокому и более 9 баллов — очень высокому риску.

На первом этапе оценки индекса Гольдмана у пациен­тов по шкале ранжировали возраст, анамнестические осо­бенности, характеристики объективного статуса, заклю­чение ЭКГ, тип оперативного вмешательства. Далее баллы суммировали и формировали заключение о степени риска: I класс риска (0-5 баллов) соответствовал вероятности ос­ложнений 1-7 %, II класс риска (6-12 баллов) — 7-11 %, III класс риска (13-25 баллов) — 14-38%, IV (более 25 баллов) — 30-100 %.

 

Таблица/ Table 1.

Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп

The frequency of postoperative complications in patients of the main and control groups

Показ атель/Index

Основная группа/ Core group (n=161)

Контрольная группа/ Control group (n=150)

р

Абс./Abs.

%

Абс./Abs.

%

Госпитальные осложнения/ Hospital complications

34

21,1

22

14,7

0,14

Осложнения, связанные с сердечно­сосудистой и дыхательной системой/ Complications associated with the cardio­vascular and respiratory system

20

12,4

4

2,7

0,001

Тромбогеморрагические осложнения/ Thrombohemorrhagic complications

12

7,5

4

2,7

0,05

Осложнения, связанные с удалением онкологического препарата/ Compli­cations associated with the removal of an oncologic drug

2

1,2

14

9,3

0,001

Инфекционные раневые осложне­ния в месте вмешательства/ Infectious wound complications at the site of the in­tervention

1

0,6

7

4,7

0,02

Методика расчета индекса коморбидности Lee заклю­чалась в оценке наличия или отсутствия 6 параметров: хирургической операции высокого риска, ишемических изменений миокарда, хронической сердечной недостаточ­ности, ишемической болезни мозга и других церебро-васкулярных заболеваний, сахарного диабета 1 типа, повы­шения креатинина сыворотки крови более 2,0 мг/дл. После суммирования баллов оценивали степень риска как очень низкую при 0 баллов (вероятность осложнений 0,4%). 1 балл соответствовал низкой степени риска и вероятности осложнений 0,9%, 2 балла - промежуточной степени риска и вероятности осложнений 6,6% и 3 балла и более - высо­кой степени риска с вероятностью осложнений 11%.

Изучение сопряжения признаков между собой прово­дили методом построения таблиц сопряженности с расче­том коэффициента взаимной сопряженности Пирсона χ2 с непараметрической поправкой Мантеля-Хэнзеля (M-L Chi-square) на правдоподобие. Оценку статистической значимости сопряжения и выраженность влияния пре­дикторов на признак анализировали по коэффициенту взаимной сопряженности Крамера-Чупрова, нормиро­ванному значению коэффициента Пирсона. При стати­стическом анализе использовали программу Statistica 12 (StatSoft, США).

Результаты

Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп отражена в табл. 1.

Общее число послеоперационных осложнений в ос­новной группе составило 34 (21,1 %), а в контрольной груп­пе — 22 (14,7 %), что статистически значимо не отличалось между группами (p>0,05). В основной группе, по сравне­нию с контрольной группой, число осложнений, связан­ные с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (12,54 % против 2,7 %, р=0,001) и тромбогеморрагических осложнений (7,5 % против 2,7 %, р=0,05), было выше. Частота осложнений, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекци­онные раневые осложнения в месте вмешательства были, напротив, выше в контрольной группе.

Благодаря методам доказательной медицины было до­казано, что у больных метастатическим РТК при выпол­нении лапароскопических операций в основной группе по сравнению с традиционными открытыми операциями в контрольной группе относительный риск (ОР) ослож­нений, связанных с патологией ССС и дыхательной си­стемы (ОР=4,7, р=0,001), тромбогеморрагических ослож­нений (ОР=2,8, р=0,05), аритмий (ОР=3,73, р=0,07) был высоким, а осложнений, связанных с раной после хирур­гического вмешательства, - низким (ОР=0,13, р=0,001) (рис.1). Риск осложнений, связанных с патологией сер­дечно-сосудистой системы и дыхательной системы, по­сле выполнения лапароскопических операций имел наи­более высокое значение (рис. 1).

 

Рисунок 1. Относительный риск и диапазон доверительного интервала госпитальных осложнений (ГО), осложнений, связанные с сердечно-сосудистой и дыхательной системой (ССС и ДС), тромбогеморрагических осложнений (ТГО), аритмических осложнений (Аритмии), осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (ОХВ) у больных основной группы по отношению с контрольной группой. * — достоверное повышение риска при p<0,05.

Figure 1. Relative risk and range of the confidential interval of hospital complications (HC), complications associated with the cardiovascular and respiratory system (CVS and RS), thrombohemorrhagic complications (THC), arrhythmic complications (Arrhythmias), complications associated with surgical intervention (CSI) in patients of the main group with respect to the control group. * — significant increase in risk with p<0,05.

 

На развитие послеоперационных осложнений, связанных с патологией сердечно-сосудистой систе­мы и дыхательной системы, после лапароскопических операций у больных основной группы, может влиять не только наличие карбоксиперитонеума, но и сопут­ствующая патология. В связи с этим обстоятельством, у пациентов основной и контрольной групп в дооперационный период оценивали коморбидную отягощенность.

По индексу Чарльсона в основной и контрольной группах чаще встречалась коморбидная отягощенность умеренной и высокой степени (табл. 2). В основной группе коморбидная отягощенность умеренной степе­ни наблюдалась в 46 %, а высокой степени — в 31,7 %.

 

Таблица/ Table 2

Оценка коморбидной отягощенности у больных основной и контрольной групп по индексу коморбидности Чарльсона

The estimation of comorbid complication in patients of the main and control groups according to the Charlins comorbidity index

Степень риска/ Degree of risk

Баллы/

Points

Основная группа/ Core group (n=161)

Контрольная группа/ Control group (n=150)

р

Абс./Abs.

%

Абс./Abs.

%

Низкий/ Low

0-2

23

14,3

14

9,3

>0,05

Умеренный/ Moderate

3-6

74

46,0

58

38,7

>0,05

Высокий/ Tall

7-9

51

31,7

59

39,3

>0,05

Очень высокий/ Very tall

>9

13

8,0

19

12,7

>0,05

В контрольной группе умеренная степень выраженности коморбидной патологии имела место в 38,7 %, а высокая — в 39,3 %. Достоверных межгрупповых различий по ко­морбидной отягощенности между группами не наблюда­лось (p>0,05).

Структура риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману у больных основной и контрольной групп представлена в табл. 3.

 

Таблица/ Table 3

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и Lee у больных основной и контрольной групп

Assessment of the risk of cardiovascular complications according to Goldman and Lee in patients with the main and control groups

Степень риска/ Degree of risk

Баллы/

Points

Вероятность осложнений/ Probability of complications, %

Основная группа/ Core group (n=161)

Контрольная группа/ Control group (n=150)

p

Абс./

Abs.

%

Абс./

Abs.

%

Оценка риска по Гольдману/ Risk assessment by Goldman

I класс/ I class

0-5

1-7

21

13,0

10

6,7

>0,05

II класс/II class

6-12

7-11

42

26,1

13

8,7

<0,001

III класс/ III class

13-25

14-38

48

29,8

53

35,3

>0,05

IV класс/ IV class

>25

30-100

50

31,1

74

49,3

=0,001

Оценка риска по Lee/ Risk assessment by Lee

Очень низкий/ Very low

0

0,4

-

-

-

-

-

Низкий/ Low

1

0,9

23

14,3

14

9,3

>0,05

Промежуточный/ Moderate

2

6,6

58

36,0

42

28,0

>0,05

Высокий/ Tail

>3

11

80

49,7

94

62,7

=0,02

У пациентов основной и контрольной групп при оцен­ке риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману чаще встречался IV класс степени риска с вероятностью осложнений 30-100 %. В контрольной группе частота IV класса степени риска была выше, что можно объяснить тем, что пациентам с аритмиями, выраженными нару­шениями сократительной деятельности сердца чаще вы­полняли открытые операции. Высокой была частота и III класса степени риска: 29,8 % в основной группе и 35,3% — в контрольной. II класс степени риска осложнений по Гольдману достоверно чаще имел место в основной груп­пе (26,1 % против 8,7 %, р<0,001).

При анализе сердечно-сосудистого риска по скоррек­тированному индексу Lee высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов основной (49,7 %) и контрольной (62,7 %) групп встречался чаще других. Промежуточный риск наблюдался в 36 % и 28 %, низкий — в 14,3 % и 9,3 % соот­ветственно для больных с лапароскопическим и откры­тым хирургическим вмешательством.

Результаты анализа сопряжения между развитием послеоперационных осложнений и исходной коморбидной отягощенностью у больных метастатическим даны в табл. 4.

 

Таблица/ Table 4

Сопряжение между послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями и исходным классом риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману в основной и контрольной группах

The conjugation between postoperative cardiovascular complications and the initial class of risk of cardiovascular complications according to Goldman in the main and control groups

Степень риска/ Degree of risk

Основная группа/ Core group (n=161)

Контрольная группа/ Control group (n=150)

Сердечно-сосудистые осложнения/ Cardiovascular complications

Сердечно-сосудистые осложнения/ Cardiovascular complications

Есть/There

Нет/No

Есть/There

Нет/No

I класс/ I class

0

21 (15 %)

0

10 (7 %)

II класс/ II class

1 (5 %)

41 (29 %)

1 (25 %)

12 (8 %)

III класс/ III class

5 (25 %)

43 (30 %)

1 (25 %)

52 (36 %)

IV класс/ IV class

14 (70 %)

36 (26 %)

2 (50 %)

72 (49 %)

Итого/ Total

20 (100 %)

141 (100 %)

4 (100 %)

146 (100 %)

р (χ2)

р=0,0004 (χ2=18,2)

р=0,64 (χ2=1,7)

Коэффициент Крамера-Чупрова/ Coefficient Cramer-Chuprova

0,42

0,10

У больных основной группы связь между развитием послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и исходным классом риска сердечно-сосудистых ос­ложнений по Гольдману была статистически значимой (р=0,0004). У пациентов основной группы сердечно-сосу­дистые осложнения развивались чаще при высоком ис­ходном классе риска сердечно-сосудистых осложнений. Коэффициент сопряжения Крамера-Чупрова (=0,42) от­ражал умеренную связь между признаками. У больных контрольной группы связь между развитием послеопера­ционных сердечно-сосудистых осложнений и исходным классом риска сердечно-сосудистых осложнений отсут­ствовала (табл. 4). Распределение больных с различным классом риска сердечно-сосудистых осложнений с уче­том наличия или отсутствия послеоперационных сер­дечно-сосудистых осложнений было сходным (р=0,64), коэффициент сопряжения был низким (=0,10).

Сходная закономерность была выявлена при исполь­зовании для оценки сердечно-сосудистого риска по ин­дексу Lee (табл. 5).

 

Таблица/ Table 5

Сопряжение между послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями и исходным сердечно­сосудистым риском по Lee в основной и контрольной группах

Conjugation between postoperative cardiovascular complications and baseline cardiovascular risk in Lee in the main and control groups

Степень риска/ Degree of risk

Основная группа/ Core group (n=161)

Контрольная группа/ Control group (n=150)

Сердечно-сосудистые осложнения/ Cardiovascular complications

Сердечно-сосудистые осложнения/ Cardiovascular complications

Есть/There

Нет/No

Есть/ There

Нет/No

Низкий/ Low

0

23 (16 %)

0

14 (10 %)

Умеренный/ Moderate

4 (20 %)

54 (38 %)

2 (50 %)

40 (27 %)

Высокий/ Tall

16 (80 %)

64 (45 %)

2 (50 %)

92 (63 %)

Итого/ Total

20 (100 %)

141 (100 %)

4 (100 %)

146 (100 %)

р (χ2)

р=0,01 (χ2=9,1)

р=0,55 (χ2=1,2)

Коэффициент Крамера-Чупрова/ Coefficient Cramer-Chuprova

0,33

0,09

У больных РТК при лапароскопических операциях сердечно-сосудистые осложнения развивались чаще у пациентов с высоким исходным риском сердечно-сосу­дистых осложнений по Lee (80 % против 45 %) (р=0,01). Среди пациентов основной группы, у которых разви­лись послеоперационные сердечно-сосудистые ослож­нения, низкий риск не встречался, а промежуточный риск наблюдался у 20 % больных. У больных контроль­ной группы связь между развитием послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и исходным риском сердечно-сосудистых осложнений по Lee отсутствовала Сопряжение между развитием всех послеопераци­онных госпитальных осложнений и исходным риском коморбидной отягощенности как в основной, так и в контрольной группах было статистически значимым (p<0,05). У пациентов двух групп с повышением ко- морбидной отягощенности увеличивалась вероятность развития госпитальных осложнений. Однако в основ­ной группе сила сопряжения была выше. Так, соответ­ствующий коэффициент сопряжения в основной группе составил 0,61 (р<0,0001), а в контрольной группе 0,35 (р=0,001).

Таким образом, при определении хирургической такти­ки в отношении больных РТК с отдаленными метастазами ввиду возможного развития сердечно-сосудистых ослож­нений при лапароскопических операциях в послеопера­ционный период в план дооперационного клинического обследования необходимо включать оценку коморбидной отягощенности специальными методами. Комплексный подход к оценке исходной коморбидной отягощенности практически значим для хирурга при разработке алгорит­ма выбора хирургической тактики при лечении больных метастатическим РТК. При IV классе риска сердечно-со­судистых осложнений по Гольдману и высоком сердечно­сосудистом риске по скорректированному индексу Lee лапароскопические операции у больных метастатическим РТК не показаны ввиду высокой вероятности развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Обсуждение

При лапароскопических вмешательствах на толстой кишке отрицательные последствия наложения карбоксиперитонеума ввиду поступления углекислого газа в крово­ток связаны со сдвигами газового состава крови на фоне повышения давления в брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления ведет к механическому воз­действию на сосуды забрюшинного пространства, нару­шению не только системного, но и органного кровотока, давлению на диафрагму [6]. При лапароскопических опе­рациях за счет нагнетания давления происходит воздей­ствие на париетальный и висцеральный листок брюшины, компрессия органов брюшной и грудной полости. Пробле­ме внутрибрюшной гипертензии при выполнении лапаро­скопических вмешательств в настоящее время уделяется пристальное внимание. В норме давление в брюшной по­лости варьирует от 0 до 5 мм рт. ст. При неосложненных абдоминальных операциях в условиях карбоксиперито- неума внутрибрюшное давление может повышаться до 15 мм рт. ст. Между тем, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность и другие ограничения в функционирова­нии органов и систем могут развиться даже при умерен­ном повышении давления брюшной полости до 10 мм рт. ст. [6].

Послеоперационные осложнения сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем в условиях лапароскопических вмешательств в брюшной полости могут развиться вслед­ствие таких причин, как снижение венозного возврата к сердцу, повышение среднего системного артериального давления и периферического сопротивления току крови, уменьшение ударного выброса сердца и сердечного индек­са, снижение остаточной емкости легких ввиду их сдавле­ния при подъеме диафрагмы, увеличения дыхательного мертвого пространства с исходом в гиперкапнию [7]. В конечном итоге могут развиться дыхательная недостаточ­ность и уменьшение сердечного выброса до критической величины [7].

Обратимость перечисленных изменений в функци­онировании органов и систем в большинстве случаев не сопровождается возникновением серьезных послеопера­ционных осложнений [9][10]. Фатальные последствия про­исходят при сопутствующей сердечной и дыхательной па­тологии, проявляясь угнетением сердечной деятельности, брадикардией, неуправляемой гипотензией, аритмией, асистолией, развитием рестриктивного легочного синдро­ма, тромбозом вен и тромбоэмболией легочной артерии [9][10]. Поэтому чрезвычайно важно иметь возможность в дооперационном периоде оценить коморбидную отягощенность больного. Коморбидность — это сосуществова­ние двух и более заболеваний у одного пациента, патоге­нетически взаимосвязанных между собой, совпадающих по времени или являющихся осложнением, возникшим вслед­ствие основного заболевания или его лечения [11][12].

В настоящей работе было установлено, что при IV классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и высоком сердечно-сосудистом риске по скоррек­тированному индексу Lee лапароскопические операции у больных метастатическим РТК сопровождались ча­стым развитием послеоперационных сердечно-сосуди­стых осложнений. Индексы Гольдмана и Lee оказались информативными для хирурга в отношении решения вопроса о хирургической тактике. При IV классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и вы­соком сердечно-сосудистом риске следует отказаться от лапароскопических операций при повышенном внутрибрюшном давлении в пользу открытых хирургических вмешательств. При I-III классах риска сердечно-сосуди­стых осложнений по Гольдману и низком, а также проме­жуточном сердечно-сосудистом риске по Lee проведение лапароскопических операций при метастатическом РТК не вело к неблагоприятным жизнеугрожающим послед­ствиям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также сопровождалось снижением осложне­ний, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекционных раневых осложнений в месте опе­ративного вмешательства.

Выводы

При решении вопроса о целесообразности проведе­ния лапароскопических вмешательств у больных мета­статическим раком толстой кишки и резектабельными метастазами в печени необходимо до операции оценить коморбидную отягощенность по индексу Гольдмана и Lee.

При IV классе риска сердечно-сосудистых осложне­ний по Гольдману и высоком сердечно-сосудистом риске по индексу Lee открытые хирургические вмешательства у больных метастатическим РТК имеют преимущество пе­ред лапароскопическими ввиду ограничения риска раз­вития жизнеугрожающей сердечно-легочной патологии.

При I-III классе риска сердечно-сосудистых ослож­нений по Гольдману и низком, а также промежуточном сердечно-сосудистом риске по Lee проведение лапаро­скопических операций у больных метастатическим РТК не сопровождается усилением риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и сопровождается кроме традиционных преимуществ по малой травматичности снижением осложнений, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекционных ра­невых осложнений в месте оперативного вмешательства.

Список литературы

1. Васюк М.И., Анцупова Н.В. Лапароскопические и открытые хирургические операции при осложненном колоректальном раке. // Смоленский медицинский альманах. – 2015. –№1. – С. 62.

2. Сажин В.П., Хубезов Д.А., Пучков К.В., Пучков Д.К., Игнатов И.С., Родимов С.В., Луканин Р.В. Трансанальная тотальная мезоректумэктомия с D3-лимфодиссекцией с ассистенцией через единый лапароскопический доступ. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. – №9. – С. 88-90. DOI.org/10.17116/hirurgia2017988-90

3. Давыдов М.И., Давыдов М.М., Расулов А.О., Аллахвердиев А.К., Кузьмичев Д.В., Полыновский А.В., Сураева Ю.Э. Симультанное лапароскопическое и торакоскопическое вмешательство при раке прямой кишки с метастазом в легкое (клиническое наблюдение). // Онкологическая колопроктология. – 2016. – Т. 6. – №1. – С. 48-56. doi.org/10.17650/2220-3478-2016-6-1-48-52

4. Назаров И.В. Единый лапароскопический доступ в колоректальной хирургии. // Эндоскопическая хирургия. – 2015. – Т. 21. – №2. – С. 53-58. DOI.org/10.17116/endoskop201521253-58

5. Хитарьян А.Г., Праздников Э.Н., Глумов Е.Э., Мизиев И.А., Провоторов М.Е., Велиев К.С., Карпова И.О. Использование лапароскопического мануально-ассистированного комбинированного доступа при операциях на левой половине ободочной и на прямой кишке у пациентов со сложной хирургической анатомией. // Эндоскопическая хирургия. – 2016. – Т. 22. – №1. – С. 4-11. DOI.org/10.17116/endoskop20162214-11

6. Хитарьян А.Г., Мизиев И.А., Провоторов М.Е., Велиев К.С., Глумов Е.Э., Ковалев С.А., Абрамянц М.Х., Хубиев С.Т. Применение лапароскопических лифтинговых систем у пациентов с высоким кардиореспираторным риском. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. – Т. 175. – №4. – С. 62-66. DOI.org/10.24884/0042-4625-2016-175-4-62-66

7. Топузов Р.Э., Манихас Г.М., Топузов Э.Г., Ханевич М.Д., Фридман М.Х., Абдулаев М.А., Ерохина Е.А., Кислицына О.Н. Предиктивные факторы при выборе хирургического лечения колоректального рака лапароскопическим или «открытым» доступом. // Вопросы онкологии. – 2017. – Т. 63. – №3. – С. 470-474.

8. Самородская И.В., Никифорова М.А. Терминология и методы оценки влияния коморбидности на прогноз и исходы лечения. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2013. – Т.1. – № 4. – С.18-26.

9. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Колесников В.Е., Харагезов Д.А., Гречкин Ф.Н. Лапароскопический доступ в хирургии колоректального рака. // Академический журнал Западной Сибири. – 2015. –Т. 11. – №5(60). – С.76.

10. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Колесников В.Е., Харагезов Д.А. Лапароскопические комбинированные оперативные вмешательства при метастатическом колоректальном раке. // Колопроктология. 2015. №4(54). С. 19-23.

11. Наумова Л.А., Осипова О.Н. Коморбидность: как ее понимать? // Вестник СурГУ. Медицина. – 2017. – №2(32). – С.57-64.

12. Наумова Л.А., Осипова О.Н. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение. // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №5. Доступно по: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25301/. Ссылка активна на 29.09.2018.


Об авторах

В. Е. Колесников
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону
Россия
Колесников Владимир Евгеньевич, к.м.н., врачхирург отделения абдоминальной онкологии №2



Д. В. Бурцев
Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону
Россия
Бурцев Дмитрий Владимирович, д.м.н., доцент, Главный врач ГАУ Ростовской области



Для цитирования:


Колесников В.Е., Бурцев Д.В. Влияние коморбидной патологии на эффективность лапароскопических операций при хирургическом лечении больных с метастатическим раком толстой кишки. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):49-56. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-49-56

For citation:


Kolesnikov V.E., Burcev D.V. Influence of comorbide pathology on the efficiency of laparoscopic operations in surgical treatment of patients with metastatic colorectal cancer. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):49-56. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-49-56

Просмотров: 183


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)