Влияние коморбидной патологии на эффективность лапароскопических операций при хирургическом лечении больных с метастатическим раком толстой кишки

Введение

В последние годы давно сложившаяся тенденция роста заболеваемости раком толстой кишки (РТК) по скорости ежегодного прироста паци­ентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире не изменяется. Ежегодная заболева­емость РТК в России составляет свыше 50 тыс. человек. В структуре смертности от онкологических заболеваний в Российской Федерации РТК занимает второе место [1].

При хирургическом лечении РТК лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед открытыми опе­рациями не только в более быстрой реабилитации паци­ентов из-за малой травматичности, но и в возможности, а также тщательности диссекции и гемостаза в труднодо­ступных отделах живота [1][3][4]. Лапароскопические опера­ции, в отличие от открытых хирургических вмешательств, имеют преимущества, состоящие в ограниченной выра­женности болевого послеоперационного синдрома, гемор­рагических осложнений, сокращении времени социальной и физической реабилитации пациента, длительности пре­бывания пациентов в больнице [5]. Техническое совершен­ствование оборудования и хирургических инструментов для лапароскопических операций, видеотехнического со­провождения значительно упрочили место эндоскопиче­ских миниинвазивных вмешательств при хирургическом лечении РТК [2]. Однако при лапароскопических операци­ях существуют и отрицательные моменты, обусловленные наложением пневмоперитонеума, что сопровождается возможностью развития сердечно-сосудистых и дыхатель­ных осложнений и других отклонений жизненно важных функциональных систем организма [6]. Наличие у боль­ных сопутствующих заболеваний являются отягощающим обстоятельством исхода лапароскопического хирургиче­ского вмешательства. Так, у пациентов при хирургических вмешательствах на толстой кишке при отсутствии ИБС частота сердечно-сосудистых осложнений в ранний по­слеоперационный период составляла менее 1 %, а при на­личии ИБС — 20-40 % ввиду развития периоперационного ограничения коронарного кровотока и ишемии миокарда [7]. У пациентов при инфаркте миокарда на госпитальном этапе послеоперационного периода летальный исход раз­вивался в 30-50 % с последующим снижением выживаемо­сти пациентов в отдаленном периоде [7].

Целью исследования — определить влияние исходной коморбидной отягощенности у больных метастатическим

РТК и резектабельными метастазами в печени на разви­тие послеоперационных осложнений в зависимости от использования лапароскопических или стандартных от­крытых операций.

Материал и методы

В исследование были включены 311 пациентов с вери­фицированным метастатическим раком толстой кишки (РТК) Т_3-4N_1-2М_{1 ;} и резектабельными метастазами в пече­ни. В зависимости от организации хирургического лече­ния пациенты были разделены на две группы. В основной группе (n=161) осуществляли лапароскопические опера­тивные вмешательства, в контрольную группу (n=150) были включены больные с той же патологией, перенесшие традиционные открытые операции. После операции пред­принимали химиотерапевтическое воздействие. Первич­ная опухоль локализовалась в основной группе: в прямой кишке — у 72 (44,7 %), в сигмовидной кишке — у 35 (21,7 %), в правой половине ободочной кишки — у 27 (16,8 %), в левой половине ободочной кишки — у 18 (11,1 %), в по­перечно-ободочной кишке — у 9 (5,6 %) больных. В кон­трольной группе локализация первичной злокачествен­ной опухоли была следующей: в прямой кишке — у 68 (45,3 %), в сигмовидной кишке — у 33 (22 %), в правой половине ободочной кишки — у 28 (18,7 %), в левой половине обо­дочной кишки — у 21 (14 %) больного.

По объему вмешательства выполняли радикальные операции (удаление первичного опухолевого очага и всех отдаленных метастазов), паллиативные, включающие ча­стичную опухолевую редукцию (удаление первичного опухолевого очага и части отдаленных метастазов) и сим­птоматические операции (обходные анастомозы, стомы). Радикальные операции у больных метастатическим РТК многие авторы относят к циторедуктивным в полном объ­еме (R0), подчеркивая системность поражения и отсут­ствия возможности радикального освобождения организ­ма от опухоли.

В основной группе наблюдали 72 мужчины (44,7 %) и 89 женщин (55,3 %), всего — 161 человек. В контрольной группе мужчин было 68 (45,3 %), 82 женщины (54,7 %), все­го — 150 человек. Возраст больных в основной группе со­ставил 46-74 лет (в среднем, 66,5±1,9 лет). В контрольной группе возраст пациентов составил 48-75 лет (в среднем, 67,2±1,7 год). Различия по полу и возрасту между двумя группами отсутствовали.

Для объективизации влияния коморбидности на про­гноз и развитие послеоперационных осложнений у боль­ных основной и контрольной групп рассчитывали индекс коморбидности Чарльсона, оценивали риск сердечно-со­судистых осложнений по Гольдману, сердечно-сосудистый риск по скорректированному индексу Lee [8].

При расчете индекса Чарльсона проводили ранжиро­вание возраста и наличия сопутствующих заболеваний по специальной бальной системе. При этом, после сорокалет­него рубежа каждые 10 лет жизни прибавляли пациенту 1 балл. Далее баллы суммировались. Индекс Чарльсона до 3 баллов соответствовал низкому риску госпитальных по­слеоперационных осложнений, сумма баллов от 3 до 6 — умеренному, от 7 до 9 баллов—высокому и более 9 баллов — очень высокому риску.

На первом этапе оценки индекса Гольдмана у пациен­тов по шкале ранжировали возраст, анамнестические осо­бенности, характеристики объективного статуса, заклю­чение ЭКГ, тип оперативного вмешательства. Далее баллы суммировали и формировали заключение о степени риска: I класс риска (0-5 баллов) соответствовал вероятности ос­ложнений 1-7 %, II класс риска (6-12 баллов) — 7-11 %, III класс риска (13-25 баллов) — 14-38%, IV (более 25 баллов) — 30-100 %.

Методика расчета индекса коморбидности Lee заклю­чалась в оценке наличия или отсутствия 6 параметров: хирургической операции высокого риска, ишемических изменений миокарда, хронической сердечной недостаточ­ности, ишемической болезни мозга и других церебро-васкулярных заболеваний, сахарного диабета 1 типа, повы­шения креатинина сыворотки крови более 2,0 мг/дл. После суммирования баллов оценивали степень риска как очень низкую при 0 баллов (вероятность осложнений 0,4%). 1 балл соответствовал низкой степени риска и вероятности осложнений 0,9%, 2 балла - промежуточной степени риска и вероятности осложнений 6,6% и 3 балла и более - высо­кой степени риска с вероятностью осложнений 11%.

Результаты

Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп отражена в табл. 1.

Общее число послеоперационных осложнений в ос­новной группе составило 34 (21,1 %), а в контрольной груп­пе — 22 (14,7 %), что статистически значимо не отличалось между группами (p>0,05). В основной группе, по сравне­нию с контрольной группой, число осложнений, связан­ные с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (12,54 % против 2,7 %, р=0,001) и тромбогеморрагических осложнений (7,5 % против 2,7 %, р=0,05), было выше. Частота осложнений, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекци­онные раневые осложнения в месте вмешательства были, напротив, выше в контрольной группе.

Благодаря методам доказательной медицины было до­казано, что у больных метастатическим РТК при выпол­нении лапароскопических операций в основной группе по сравнению с традиционными открытыми операциями в контрольной группе относительный риск (ОР) ослож­нений, связанных с патологией ССС и дыхательной си­стемы (ОР=4,7, р=0,001), тромбогеморрагических ослож­нений (ОР=2,8, р=0,05), аритмий (ОР=3,73, р=0,07) был высоким, а осложнений, связанных с раной после хирур­гического вмешательства, - низким (ОР=0,13, р=0,001) (рис.1). Риск осложнений, связанных с патологией сер­дечно-сосудистой системы и дыхательной системы, по­сле выполнения лапароскопических операций имел наи­более высокое значение (рис. 1).

На развитие послеоперационных осложнений, связанных с патологией сердечно-сосудистой систе­мы и дыхательной системы, после лапароскопических операций у больных основной группы, может влиять не только наличие карбоксиперитонеума, но и сопут­ствующая патология. В связи с этим обстоятельством, у пациентов основной и контрольной групп в дооперационный период оценивали коморбидную отягощенность.

По индексу Чарльсона в основной и контрольной группах чаще встречалась коморбидная отягощенность умеренной и высокой степени (табл. 2). В основной группе коморбидная отягощенность умеренной степе­ни наблюдалась в 46 %, а высокой степени — в 31,7 %.

В контрольной группе умеренная степень выраженности коморбидной патологии имела место в 38,7 %, а высокая — в 39,3 %. Достоверных межгрупповых различий по ко­морбидной отягощенности между группами не наблюда­лось (p>0,05).

Структура риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману у больных основной и контрольной групп представлена в табл. 3.

У пациентов основной и контрольной групп при оцен­ке риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману чаще встречался IV класс степени риска с вероятностью осложнений 30-100 %. В контрольной группе частота IV класса степени риска была выше, что можно объяснить тем, что пациентам с аритмиями, выраженными нару­шениями сократительной деятельности сердца чаще вы­полняли открытые операции. Высокой была частота и III класса степени риска: 29,8 % в основной группе и 35,3% — в контрольной. II класс степени риска осложнений по Гольдману достоверно чаще имел место в основной груп­пе (26,1 % против 8,7 %, р<0,001).

При анализе сердечно-сосудистого риска по скоррек­тированному индексу Lee высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов основной (49,7 %) и контрольной (62,7 %) групп встречался чаще других. Промежуточный риск наблюдался в 36 % и 28 %, низкий — в 14,3 % и 9,3 % соот­ветственно для больных с лапароскопическим и откры­тым хирургическим вмешательством.

Результаты анализа сопряжения между развитием послеоперационных осложнений и исходной коморбидной отягощенностью у больных метастатическим даны в табл. 4.

У больных основной группы связь между развитием послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и исходным классом риска сердечно-сосудистых ос­ложнений по Гольдману была статистически значимой (р=0,0004). У пациентов основной группы сердечно-сосу­дистые осложнения развивались чаще при высоком ис­ходном классе риска сердечно-сосудистых осложнений. Коэффициент сопряжения Крамера-Чупрова (=0,42) от­ражал умеренную связь между признаками. У больных контрольной группы связь между развитием послеопера­ционных сердечно-сосудистых осложнений и исходным классом риска сердечно-сосудистых осложнений отсут­ствовала (табл. 4). Распределение больных с различным классом риска сердечно-сосудистых осложнений с уче­том наличия или отсутствия послеоперационных сер­дечно-сосудистых осложнений было сходным (р=0,64), коэффициент сопряжения был низким (=0,10).

Сходная закономерность была выявлена при исполь­зовании для оценки сердечно-сосудистого риска по ин­дексу Lee (табл. 5).

У больных РТК при лапароскопических операциях сердечно-сосудистые осложнения развивались чаще у пациентов с высоким исходным риском сердечно-сосу­дистых осложнений по Lee (80 % против 45 %) (р=0,01). Среди пациентов основной группы, у которых разви­лись послеоперационные сердечно-сосудистые ослож­нения, низкий риск не встречался, а промежуточный риск наблюдался у 20 % больных. У больных контроль­ной группы связь между развитием послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и исходным риском сердечно-сосудистых осложнений по Lee отсутствовала Сопряжение между развитием всех послеопераци­онных госпитальных осложнений и исходным риском коморбидной отягощенности как в основной, так и в контрольной группах было статистически значимым (p<0,05). У пациентов двух групп с повышением ко- морбидной отягощенности увеличивалась вероятность развития госпитальных осложнений. Однако в основ­ной группе сила сопряжения была выше. Так, соответ­ствующий коэффициент сопряжения в основной группе составил 0,61 (р<0,0001), а в контрольной группе 0,35 (р=0,001).

Таким образом, при определении хирургической такти­ки в отношении больных РТК с отдаленными метастазами ввиду возможного развития сердечно-сосудистых ослож­нений при лапароскопических операциях в послеопера­ционный период в план дооперационного клинического обследования необходимо включать оценку коморбидной отягощенности специальными методами. Комплексный подход к оценке исходной коморбидной отягощенности практически значим для хирурга при разработке алгорит­ма выбора хирургической тактики при лечении больных метастатическим РТК. При IV классе риска сердечно-со­судистых осложнений по Гольдману и высоком сердечно­сосудистом риске по скорректированному индексу Lee лапароскопические операции у больных метастатическим РТК не показаны ввиду высокой вероятности развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Обсуждение

При лапароскопических вмешательствах на толстой кишке отрицательные последствия наложения карбоксиперитонеума ввиду поступления углекислого газа в крово­ток связаны со сдвигами газового состава крови на фоне повышения давления в брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления ведет к механическому воз­действию на сосуды забрюшинного пространства, нару­шению не только системного, но и органного кровотока, давлению на диафрагму [6]. При лапароскопических опе­рациях за счет нагнетания давления происходит воздей­ствие на париетальный и висцеральный листок брюшины, компрессия органов брюшной и грудной полости. Пробле­ме внутрибрюшной гипертензии при выполнении лапаро­скопических вмешательств в настоящее время уделяется пристальное внимание. В норме давление в брюшной по­лости варьирует от 0 до 5 мм рт. ст. При неосложненных абдоминальных операциях в условиях карбоксиперито- неума внутрибрюшное давление может повышаться до 15 мм рт. ст. Между тем, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность и другие ограничения в функционирова­нии органов и систем могут развиться даже при умерен­ном повышении давления брюшной полости до 10 мм рт. ст. [6].

Послеоперационные осложнения сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем в условиях лапароскопических вмешательств в брюшной полости могут развиться вслед­ствие таких причин, как снижение венозного возврата к сердцу, повышение среднего системного артериального давления и периферического сопротивления току крови, уменьшение ударного выброса сердца и сердечного индек­са, снижение остаточной емкости легких ввиду их сдавле­ния при подъеме диафрагмы, увеличения дыхательного мертвого пространства с исходом в гиперкапнию [7]. В конечном итоге могут развиться дыхательная недостаточ­ность и уменьшение сердечного выброса до критической величины [7].

Обратимость перечисленных изменений в функци­онировании органов и систем в большинстве случаев не сопровождается возникновением серьезных послеопера­ционных осложнений [9][10]. Фатальные последствия про­исходят при сопутствующей сердечной и дыхательной па­тологии, проявляясь угнетением сердечной деятельности, брадикардией, неуправляемой гипотензией, аритмией, асистолией, развитием рестриктивного легочного синдро­ма, тромбозом вен и тромбоэмболией легочной артерии [9][10]. Поэтому чрезвычайно важно иметь возможность в дооперационном периоде оценить коморбидную отягощенность больного. Коморбидность — это сосуществова­ние двух и более заболеваний у одного пациента, патоге­нетически взаимосвязанных между собой, совпадающих по времени или являющихся осложнением, возникшим вслед­ствие основного заболевания или его лечения [11][12].

В настоящей работе было установлено, что при IV классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и высоком сердечно-сосудистом риске по скоррек­тированному индексу Lee лапароскопические операции у больных метастатическим РТК сопровождались ча­стым развитием послеоперационных сердечно-сосуди­стых осложнений. Индексы Гольдмана и Lee оказались информативными для хирурга в отношении решения вопроса о хирургической тактике. При IV классе риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману и вы­соком сердечно-сосудистом риске следует отказаться от лапароскопических операций при повышенном внутрибрюшном давлении в пользу открытых хирургических вмешательств. При I-III классах риска сердечно-сосуди­стых осложнений по Гольдману и низком, а также проме­жуточном сердечно-сосудистом риске по Lee проведение лапароскопических операций при метастатическом РТК не вело к неблагоприятным жизнеугрожающим послед­ствиям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также сопровождалось снижением осложне­ний, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекционных раневых осложнений в месте опе­ративного вмешательства.

Выводы

При решении вопроса о целесообразности проведе­ния лапароскопических вмешательств у больных мета­статическим раком толстой кишки и резектабельными метастазами в печени необходимо до операции оценить коморбидную отягощенность по индексу Гольдмана и Lee.

При IV классе риска сердечно-сосудистых осложне­ний по Гольдману и высоком сердечно-сосудистом риске по индексу Lee открытые хирургические вмешательства у больных метастатическим РТК имеют преимущество пе­ред лапароскопическими ввиду ограничения риска раз­вития жизнеугрожающей сердечно-легочной патологии.

При I-III классе риска сердечно-сосудистых ослож­нений по Гольдману и низком, а также промежуточном сердечно-сосудистом риске по Lee проведение лапаро­скопических операций у больных метастатическим РТК не сопровождается усилением риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и сопровождается кроме традиционных преимуществ по малой травматичности снижением осложнений, связанных с удалением онкологического препарата, а также инфекционных ра­невых осложнений в месте оперативного вмешательства.