Опыт применения современных методов диагностики H-SIL в скрининге рака шейки матки на примере Ростовской области

Введение

На сегодняшний день проблема диагностики рака шейки матки (РШМ) в Ростовской об­ласти (РО) стоит не менее остро, чем в Рос­сийской Федерации. Заболеваемость РШМ в РО в 2017 г. составила 20,2, по России — 25,2 на 100 000 населения. Средний возраст больных с впервые в жизни установ­ленным диагнозом цервикального рака в 2017 г. в РФ со­ставил 52,1 года, средний возраст умерших — 57,4 года. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость в репродуктивном возрасте: 27,52 на 100 000 женщин 30­39 лет и высокая летальность от этого онкологического заболевания — 23,6 % [1]. РШМ занимает первое место в группе 15-39 лет, рост показателя первичной заболевае­мости за последние 10 лет составил 15,7 % [2][3]. Настора­живает также тот факт, что cancer in situ в 2017 г. в РФ был диагностирован 25,2 на 100 случаев активно выявленного РШМ, а в РО этот показатель составляет 1,8 на 100 случа­ев активно выявленного РШМ.

Рак шейки матки — заболевание, вызываемое виру­сом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. В роли кофакторов ВПЧ выступают раннее начало половой жизни, промискуитет, курение и бактериаль­ный вагиноз. Согласно бюллетеню ВОЗ (WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 2013 г.), первичная профилактика РШМ у детей и подростков основана на применении системы мер по выявлению факторов риска и их устранения, включает следующее:

• вакцинацию против ВПЧ;
• санитарное просвещение и предупреждение о вре­де употребления табака;
• половое воспитание с учетом возраста и культур­ных особенностей;
• пропаганду использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь;
• обрезание (у мальчиков).

Вторичной профилактикой РШМ у женщин старше 30 лет являются профилактические осмотры женского населения, диагностика и лечение предраковых заболе­ваний:

• скрининг и лечение (при необходимости);
• тактика «скрининг—лечение»;
• выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие).

Под третичной профилактикой, согласно бюллетеню ВОЗ, понимается лечение РШМ (в случае необходимо­сти) у женщин любом возрасте:

• хирургическое лечение;
• лучевая терапия;
• химиотерапия.

На сегодняшний день уже накоплен достаточный опыт борьбы с РШМ в постсоветском пространстве и в зарубежных странах. В США и Китае ввели националь­ные программы скрининга с 50-х гг., в Финляндии, Шве­ции, Дании, Исландии — с начала 60-х гг., в 70-х гг. — в Германии, Бразилии, Великобритании. Весьма обнадежи­вают результаты: смертность от цервикального рака в этих странах за последние 20 лет снизилась на 80 % [4][5][6]. Самый низкий в мире показатель смертности от РШМ в Финляндии, он составляет 2,7 на 100 000 женщин. В СССР Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован на рубеже 70-х-80-х гг., он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий. Благодаря этим мерам за­болеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 гг.) снизилась на 53,1 % (Новик В.И., 2001 г).

В 90-е гг. система организованного скрининга в Рос­сии была практически утеряна, вместо этого пришел, так называемый, оппортунистический скрининг. Центра­лизованные цитологические лаборатории существуют лишь в некоторых регионах; многие из них за прошедшие 20 лет были закрыты, и работа по скринингу выполняется в клинико-диагностических лабораториях поликлиник. Во многих городах страны в последние годы сократи­лось число смотровых кабинетов и плановых профилак­тических осмотров. Установлен низкий процент охвата женского населения скринингом, отсутствует единый контролирующий и планирующий обследование орган. Таким образом, низкая эффективность скрининговых исследований связана с целым рядом организационных факторов, а именно: с отсутствием национальной про­граммы скрининга РШМ, со слабым материально-тех­ническим оснащением, а также с существенными недо­статками в системе контроля качества цитологических исследований и невысоким уровнем подготовки врачей и лаборантов по клинической цитологии [7][8].

На сегодняшний день для ранней диагностики РШМ и лечения предраковых заболеваний шейки матки во многих регионах РФ организованы специализированные центры, внедрены региональные скрининговые програм­мы [9][10]. Министерством здравоохранения Ростовской области на базе Областного консультативно-диагности­ческого центра Ростовской области (ОКДЦ) , согласно приказу от 06.03.2008 г. №113 был сформирован Област­ной центр патологии шейки матки (ОЦПШМ). В задачи ОЦПШМ входит не только обследование и лечение па­циенток, самостоятельно обратившихся, направленных врачами других специальностей, консультирующими в ОКДЦ, специалистами из других лечебных учрежде­ний в связи с патологией шейки матки, а также активно приглашенных на прием в связи с патологическими цидологическими мазками. Еще один важный аспект ра­боты ОЦПШМ — это проведение тематических научно­практических конференций, публикация медицинских статей, информационных писем для врачей первичного звена, листовок и буклетов для населения, освещающих проблемы патологии шейки матки.

Для исполнения рекомендаций Комитета Государ­ственной Думы по охране здоровья, в целях раннего выявления онкологических заболеваний в Ростовской области (РО) (Приказ Минстерства Здравоохранени РО №1375 от 13.09.2012 г. была внедрена первая программа скрининга РШМ методом жидкостной цитологии на базе клинико-лабораторного комплекса ОКДЦ. География скрининга включает в себя 54 медицинские организации (МО), что составляет 35 % от всех МО г. Ростова и Ро­стовской области.

Цель исследования — оценить эффективность регио­нальной программы скрининга рака шейки матки (РШМ) методом жидкостной цитологии (ЖЦ).

Материалы и методы

Цитологические исследования выполняются центра­лизовано в клинико-лабораторном комплексе ОКДЦ. Биоматериал из 54 МО соответственно географии ре­гиональной программы доставляется курьерской служ­бой. Метод ЖЦ представляет собой процесс приготов­ления клеточных препаратов цервикальных клеток на жидкой основе, для чего использовался прибор «Becton Dickinson Prep Stain Slide Processor» (BDTriPath), в ос­нове работы которого лежит принцип клеточного обо­гащения на градиенте плотности и центрифугирования. Клеточный материал с шейки матки для жидкостного цитологического исследования получают с помощью стандартной цитощетки Cervex-BrushRovers® или Cervex- BrushCombiRovers® со съёмными головками. Головку устройства снимают с ручки и помещают в контейнер (виалу) с жидким консервантом SurePath® Preservative Fluid с целью дальнейшего приготовления монослойного препарата. Процесс клеточного обогащения осущест­влялся при помощи аппарата BD PrepMate. На аппарате BD PrepStain биоматериал автоматически распределялся тонким слоем на «окошко» диаметром 13 мм в центре предметного стекла и окрашивался по Папаниколау. Ци­тограммы интерпретируются согласно общепринятым критериям оценки препаратов, в соответствии с класси­фикацией Бетесда 2014 г. по молекулярно-генетическим тестам.

ВПЧ-тестирование выполняется методом, выявля­ющим клинически значимую концентрацию 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска, методом COBAS, от­дельно показывающим наличие 16 и 18 типов и ВПЧ- полуколичественный тест гибридного захвата 13 типов ВПЧ высокого риска НС2 (DigeneHybridCapture™ 2, High- RiskHPVDNATest, Qiagen, Inc. Gaithersburg).

Дизайн исследования

Женское население РО составляет 2 260 752 человек, из них в возрасте 18-69 лет 722 400 женщин, которые про­живают на территории, где, согласно региональной про­грамме МЗРО, обслуживающие их 54 МО прикреплены для выполнения цитологических исследований методом жидкостной цитологии к клинико-лабораторному ком­плексу ОКДЦ. Скрининг РШМ в РО, как и в других ре­гионах РФ, пока носит оппортунистический характер, поэтому забор мазков для цитологических исследований производится в случае самостоятельного обращения па­циенток в женские консультации, фельдшерско-акушер­ские пункты, смотровые кабинеты, при наличии жалоб, при диспансерном наблюдении хронических заболева­ний, при необходимости медицинского обследования в связи с оформлением на работу или получением боль­ничного листа.

С 2014 г. в случае выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени тяжести (LSIL) при наличии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 1, плоскоклеточных интраэпителиальных поражений тяжелой степени H-SIL (что соответству­ет CIN 2 и CIN 3), атипических клеток плоского эпителия неопределенного значения ( ASCUS), атипических клеток плоского эпителия, которые не исключают наличие по­ражения высокой степени (ASCH) в цитологических маз­ках, исследование дополнялось тестированием на вирус папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР RealTime, вы­являющим клинически значимую концентрацию 14 ти­пов ВПЧ высокого онкогенного риска. ВПЧ-позитивные пациентки с H-SIL, ASCUS, ASCH, а также L-SIL, с нали­чием CIN 1 одновременно с результатом цитологического скрининга получали запись на прием к акушеру -гинеко­логу ОКДЦ

В рамках работы ОЦПШМ в период 2014-2017 гг., по результатам цитологических мазков, были приглашены для получения лечебной и диагностической помощи 2162 пациентки, соответствующие следующим критериям включения:

• L-SIL, H-SIL, ASCUS, ASCH;
• патологические цитологические мазки + ВПЧ ин­фекция;
• возраст 18-69 лет;

Критериями исключения являются следующие:

• верифицированный инвазивный РШМ (в этом случае пациентка направляется в специализиро­ванные онкологические учреждения);
• возраст моложе 18 или старше 69 лет;
• беременность;
• наличие тяжелых соматических заболеваний.

Обследование приглашенных на прием женщин вы­полняется по единому протоколу, позволяющему опре­делить дальнейшую лечебную тактику, включающему следующее:

• гинекологический осмотр;
• комбинированное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• расширенную кольпоскопию на кольпоскопе 3MV (Leisegang, Германия) с видеорегистрацией;
• ПЦР диагностику инфекций, передаваемых поло­вым путем;
• микробиологичежие посевы из цервикального ка­нала и заднего свода влагалища.

Выполнение петлевой эксцизии и электрорадиохи­рургической конизации шейки матки осуществлялось на высокочастотном аппарате радиоволновой хирур­гии Сургитрон (Surgitron), производства американской фирмы «ELLMAN International» вместе с соскобом цер­викального канала (рис. 1) при 2 и 3 типах зоны транс­формации, пациенткам старше 35 лет в случаях, когда повреждения имели эндоцервикальный компонент (1452 женщины). Забор материала для морфологического ис­следования методом точечной биопсии был выполнен 710 женщинам с первым типом зоны трансформации и визуализацией всей поверхности повреждений по дан­ным кольпоскопического исследования.

Результаты

Взятие мазков с поверхности шейки матки и церви­кального канала в период с 2014 г. по 2017 г. было выпол­нено 188 641 женщине врачами, фельдшерами, акушер­ками в прикрепленных МО г. Ростова-на-Дону и РО, так как женское население в возрасте 18-69 лет этих террито­рий составляет 722 400, охват скринингом составил 26 %.

Исследование, выполненное методом ЖЦ и центра­лизованное в клинико-лабораторном комплексе ОКДЦ, выявило патологические изменения у 24 246 женщин (2,8 %). Всем пациенткам с патологическими цитологически­ми мазками из той же пробы, без повторного забора ма­териала провели ВПЧ-тестирование. ВПЧ-позитивными оказались 5660 (23 %) обследованных женщин с церви­кальной патологией, что позволило в 4 раза сократить число пациенток, нуждающихся в приглашении на прием к акушеру-гинекологу ОЦПШМ.

По результатам цитологического скрининга, РШМ был выявлен у 189 женщин (0,1%), H-SIL и ASCH — у 566 (0,3 %), ASCUS — у 377 (0,2 %), L-SIL — у 23014 (12,2 %), отсутствие внутриклеточного поражения или злокаче­ственности (NILM) — у 164495 (87,2 %).

На прием к гинекологу в ОЦПШМ в период с 2014 по 2017 гг. из 5660 были приглашены 2162 ВПЧ-позитивных женщины в возрасте от 18 до 69 лет, имеющих с H-SIL, ASCUS, ASCH, а так же некоторые пациентки с L-SIL с предположением наличия CIN1. Из общего числа ВПЧ- позитивных женщин с патологическими цитологически­ми мазками обследование и лечение в ОЦШМ прошли 2162 женщины, что связано не только с критериями ис­ключения из исследования, но и с возможностью оказа­ния специализированной помощи пациенткам по месту жительства. Наличие электронной истории болезни в ОКДЦ позволяет проводить мониторинг и динамическое наблюдение за результатами лечения пациенток, прожи­вающих на прикрепленных, согласно программе скри­нинга территориях.

Средний возраст пациенток, обследованных в ОЦПШМ в связи с H-SIL составил 40,8 лет ±11,5, медиана возраста — 37 лет (табл. 1).

В некоторых случаях наблюдалось несоответствие степени повреждений, определяемых цитологически и гистологически. При CIN1 гипердиагностика до H-SIL у 32 %, гиподиагностика CIN 2 до L-SIL была зафиксиро­вана у 18 % больных. Соответствие цитологической и ги­стологической оценкок повреждений выявлено при CIN1 в 62 % случаев, при CIN 2 — в 75 %, при CIN3 — в 89 %, при CIS — в 88 % случаев. Таким образом, данные резуль­таты согласуются с данными других исследований (Ко- роленкова Л.И., Nieh et al) демонстрирующих, что чув­ствительность цитологического метода растет по мере увеличения степени неоплазии и возраста пациентки.

После завершения обследования, в зависимости от типа зоны трансформации, возраста, характера пере­несенного лечения шейки матки и степени тяжести CIN определялась лечебная тактика. Лечение цервикальной патологии методами конизации (622) и эксцизии (830) шейки матки было выполнено 1452 пациенткам, H-SIL и CIS были диагностированы при гистологическом иссле­довании материала полученного при конизации или эксцизии шейки у 1162 женщин (78%).

По данным ВПЧ тестирования 5660 пациенток с па­тологическими цитологическими мазками были инфи­цированы ВПЧ высокого канцерогенного риска. Поло­жительный ВПЧ-тест являлся вторым критерием после результата жидкостной цитологии для приглашения па­циентки с целью расширенного обследования в ОЦПШМ. Те женщины, у которых после конизации и эксцизии был гистологически верифицирован H-SIL, имели клиниче­ски значимую вирусную нагрузку (от 2 до 5 Lg) в 63 % случаев и очень вирусную нагрузку (более 5 Lg) в 37 %, средняя вирусная нагрузка составила 5,05±2,5 lg, по дан­ным обследования методом ПЦР real time (рис. 2).

Обсуждение результатов

Методика жидкостной цитологии позволяет быстро и эффективно выявлять цервикальные изменения, пред­шествующие РШМ, но ставит следующий вопрос — как быть пациенткам с выявленной патологией? Стоит от­метить, что преимуществом региональной скрининговой программы в РО является тот факт, что она начала свое су­ществование на базе уже готовой к оказанию диагности­ческой и лечебной помощи пациенткам с предраковыми заболеваниями шейки матки гинекологической службе ОЦПШМ.

Показатель охвата скринингом 26 % в той части РО, где внедрена программа демонстрирует необходимость информирования населения и врачей первичного звена о доступности эффективных методов диагностики РШМ и предраковых заболеваний, активного вызова пациенток декретируемого возраста для цитологического исследо­вания с целью повышения охвата населения до опти­мального уровня 75 %.

Вирусная этиология РШМ и цервикальных интраэпителиальных неоплазий, а также процессов, предшествую­щих канцерогенезу, на сегодняшний день абсолютно до­казана. Использование ВПЧ-тестирования, отвечающего требованиям ВОЗ, в качестве второго теста, выполнен­ного при обнаружении патологических цитологических мазков, позволяет существенно (в 4 раза) сократить ко­личество пациенток, нуждающихся в расширенном об­следовании и лечении заболеваний шейки матки.

Выводы

На первичную профилактику РШМ путем вакци­нации от ВПЧ возлагаются огромные надежды, однако вследствие высокой стоимости вакцин, низкой инфор­мированности и консервативных взглядов населения пройдет еще немало времени, прежде чем вакцинацией может быть охвачена значительная часть сексуально ак­тивного населения. Таким образом, методы вторичной профилактики РШМ в основе которой лежат эффектив­ные диагностические тесты, такие как жидкостная цито­логия и ВПЧ-тестирование, позволяющие своевременно выявлять и лечить предраковые повреждения эпителия шейки, не теряют своей актуальности.

Модернизация и внедрение в Общероссийскую систе­му скрининга и ранней диагностики РШМ современных диагностических методик, повышение информирован­ности населения о роли ВПЧ в развитии цервикального рака, возможности предотвращения этого грозного не­дуга с помощью вакцинопрофилактики, неизбежно при­ведут к снижению заболеваемости и смертности от этой онкопатологии и позволят сохранить репродуктивный потенциал нашей страны.