Устранение перфорации двенадцатиперстной кишки при малоинвазивных вмешательствах на большом дуоденальном сосочке

Введение

Эндоскопические миниинвазивные вмешатель­ства в настоящее время приобрели широкую популярность из-за высокой точности диа­гностики патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны и возможности эффективно через большой дуоде­нальный сосочек (БДС) произвести лечебные манипуля­ции. В первую очередь это касается больных с синдромом механической желтухи [1]. Данный вид хирургического пособия в большинстве случаев сопровождается папиллосфинктеротомией (ПСТ), весьма трудоемкой и слож­ной, с точки зрения техники исполнения, процедурой, о чем свидетельствует достаточно высокий процент ос­ложнений этой манипуляции.

По данным различных литературных источников, при проведении ПСТ у 0,5-16,4 % пациентов возникают осложнения, наиболее значимые из которых кровотече­ние в зоне БДС (1,1-14,4 %), острый постманипуляционный панкреатит (1,1-15,4 %), острый холангит (до 5 %) и ретродуоденальная перфорация (0,3-2,4 %) [2][3].

Несмотря на то что в структуре осложнений ПСТ доля перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК) не­велика, данное осложнение является самым тяжелым, трудно диагностируемым, с высокой летальностью при позднем выявлении (более 1 суток), достигающей 16,5­50,0 % в случае развития гнойно-септических осложне­ний [4].

В ряде работ, посвященных данной проблеме, со­общается, что в случае ранения ДПК, не угрожающем жизни пациента, достаточно адекватного дренирования желчных протоков и ДПК на фоне интенсивной консер­вативной терапии [5]. Другие авторы предлагают, не до­жидаясь развития воспалительных и гнойных осложне­ний, сразу переходить к активной хирургической тактике [6][7].

В рекомендациях Европейского общества гастроин­тестинальной эндоскопии, в разделе, относящемся к диа­гностике и лечению ятрогенных ретродуоденальных пер­фораций, заявлено, что большинство протоковых или периампулярных подтеканий контрастного вещества — сигнал к немедленному хирургическому вмешательству. Массивное поступление контрастного вещества за преде­лы органа, несмотря на проводимое комплексное лечение перфорации, включая весь арсенал эндоскопических ме­тодов, нарастающая интоксикация, развитие перитонита, абсцесса или забрюшинной флегмоны являются показа­ниями для немедленной хирургической операции [8].

На современном этапе основным направлением в ре­шении проблемы ятрогенных ретродуоденальных пер­фораций является разработка и внедрение различных вариантов эндоскопического закрытия перфораций ДПК и желчного протока. Однако, как показывает практика, герметизация стенки ДПК возможна лишь при раннем выявлении перфорации и небольших размерах повреж­дения, когда степень травмы и выраженность воспали­тельных изменений в зоне ранения минимальны. При обширных дефектах задней стенки ДПК с ранением стенок желчного и панкреатического протока, постоян­ном поступлении в забрюшинное пространство желчи и агрессивного панкреатического сока, инфицировании забрюшинной клетчатки миниинвазивные способы не дают положительного результата, а напротив, обрекают больных на длительное лечение, результатом которого нередко становиться смерть.

Таким образом, неудовлетворенность результатами существующих способов устранения перфорации ДПК заставляет не только переосмысливать лечебную такти­ку, но и искать новые эффективные методы купирования данного осложнения, способные сократить летальность у таких больных.

В этой связи целью работы стала оценка эффектив­ности различных вариантов лечения больных с перфора­ций задней стенки ДПК после транспапиллярных вмеша­тельств.

Материалы и методы

В течение последних 10 лет в условиях Ростовской областной клинической больницы транспапиллярные вмешательства были выполнены у 5146 больных с до­брокачественными заболеваниями и опухолями гепато- панкреатобилиарной зоны. Из общего числа клиниче­ских наблюдений женщин было 2958 (57,48 %) человек, мужчин — 2188 (42,52 %). В основном преобладали лица среднего и пожилого возраста: средний возраст больных составил 42,72±11,97 года.

Основными показаниями к вмешательствам на БДС были желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом — 3454 (67,12 %), стриктуры желчевыводящих протоков, включая стриктуры ампулы БДС — 763 (14,83 %), острый и хронический панкреатит с вовлечением в процесс желчных протоков — 511 (9,93 %) и опухоли панкреатобилиарной зоны — 418 (8,12 %).

Всем больным выполняли гастродуоденоскопию с осмотром зоны БДС. После канюляции ампулы БДС проводили ретроградную панкреатикохолангиографию (РПХГ) для определения причин и уровня блока желч­ного дерева, возможности устранения имеющейся пато­логии транспапиллярными эндоскопическими методами (ЭПСТ, литоэкстракция, назобилиарное дренирование (НБД), стентирование). Осложнения, связанные с эн­доскопическим вмешательством на БДС возникли у 487 (9,46 %) пациентов (табл. 1).

Несмотря на то, что в структуре всех имевших место осложнений доля ранений ДПК была невелика (менее 0,5 %), данное осложнение было наиболее тяжелым, так как нередко сопровождалось гнойно-воспалительными изменениями забрюшинного пространства и брюшной полости.

Таким образом, в исследование вошли 17 собствен­ных наблюдений перфорации ДПК после транспапил­лярных вмешательств и 14 больных, получивших данное осложнение в других учреждениях города и области, и переведенных по линии санитарной авиации. В зависи­мости от сроков распознавания (диагностики) ранения все пациенты были распределены на две группы (табл. 2)

Все больные были оперированы и перенесли различные хирургические объемы. Лечение больных исходно не пред­полагало применение миниинвазивных методов, мы сразу переходили к открытому вмешательству, объем которого в первую очередь определяли длительность существования перфорации и степень выраженности гнойного воспаления в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

В первой группе (с досуточным выявлением перфо­рации ДПК — 10,29±5,91 часов) операции проводили без какой-либо специальной предоперационной подготовки больных. При отсутствии или минимальной степени вы­раженности воспалительных изменений перидуоденаль- ной области у 10 больных после лапаротомии выполняли папиллопластику с внутренним дренированием желчно­го и панкреатического протока и одномоментное ушива­ние раны ДПК. В 4 случаях рану ДПК так же ушивали, при этом формировали холедоходуодено- или холедохо-энтероанастомоз.

Поздняя (более 1 суток) диагностика перфорации ДПК у 17 больных второй группы (в среднем 33,65±7,48 часа), при воспалительных и гнойных осложнениях забрюшинного пространства и брюшной полости, вынуж­дала проводить предоперационную подготовку больных в условиях отделения реанимации в течение 4-6 часов, а затем выполнять операцию. В 6 случаях провели пер­вичную реконструкцию ДПК, подобно той, которую осу­ществляли больным в первой группе, у 11 больных, имев­ших выраженную клинику абдоминального сепсиса и гнойные изменения парадуоденальной области и забрюшинной клетчатки, хирургическое лечение было прове­дено двухэтапным способом по оригинальной методике.

Сущностью двухэтапной операции явилось ушива­ние раны ДПК с отведением желчи и панкреатического сока из компрометированной зоны на первом этапе и реконструкция ЖКТ после купирования гнойного вос­паления. Первым этапом после лапаротомии, выполняли дуоденотомию и со стороны просвета ДПК, захватывая ткани БДС, ушивали перфорационное отверстие толстой нерассасывающейся нитью (рис. 1).

После восстановления целостности ДПК общий желч­ный проток пересекали в нижней трети и формировали на­ружную холедохостому. Поджелудочную железу пересекали в области перешейка и раздельно дренировали панкреати­ческий проток проксимальной и дистальной культей, фор­мируя тем самым наружные панкреатикостомы (рис. 2).

Все стомы выводили на переднюю брюшную стенку, где объединяли в единую систему, посредством которой в послеоперационном периоде через назоинтестинальный зонд осуществляли возврат желчи и панкреатического сока в ЖКТ (рис. 3). Операцию заканчивали дренирова­нием забрюшинного пространства и брюшной полости.

Спустя 1,5-3 месяца после купирования гнойно­воспалительных процессов в билиопанкреатодуоде- нальной области осуществляли второй реконструктив­ный этап лечения. Панкреатические свищи выделяли из окружающих тканей. Мобилизованные фистулы укорачивали до нужной длины, при этом дренажи, на­ходящиеся в их просвете обрезали, оставляя неболь­шую часть (0,5-1 см) над отсеченным краем свища. Свищ погружали в толщу тканей вентральной поверх­ности желудка и отдельными серозными швами создавали дупликатуру стенки желудка. Далее выполняли гастротомию с последующим погружением свищей в полость желудка (рис. 4).

После погружения гастротомическое отверстие уши­вали, завершая тем самым формирование панкреатикофистулогастроанастомоза. После обработки культи общего желчного протока до здоровых тканей дренаж из протока удаляли. Желчную реконструкцию осуществля­ли формированием однорядного холедоходуоденоанастомза (ХДА) по типу «конец в бок» (рис. 4б).

Результаты

Из 20 больных, у которых выполняли первичную ре­конструкцию ДПК, гладким течение послеоперационного периода было у 11 пациентов. Отметим, что у этих боль­ных диагноз перфорации ДПК был выставлен в течение 24 часов с момента проведения вмешательства на БДС. Тяжелое течение, сопровождающееся перитонитом на фоне несостоятельности швов ДПК и билиодигестивных анастомозов, наблюдали у пяти больных. Эти пациен­ты после проведенной интенсивной антибактериальной и эфферентной терапии были повторно оперированы по методике двухэтапного лечения. Четверо больных (с поздней диагностикой перфорации) умерли. Причиной смерти стала полиорганная недостаточность на фоне аб­доминального сепсиса и флегмоны забрюшинного про­странства (табл. 3).

Как уже отмечалось, методика двухэтапного хирурги­ческого лечения с отведением агрессивных сред из ком­прометированной зоны и реконструкцией ЖКТ после купирования гнойного воспаления была использована в качестве основной операции у 11 больных, имевших вы­раженную клинику абдоминального сепсиса и гнойные изменения парадуоденальной области и забрюшинной клетчатки. Этот вариант так же применили у 5 больных с несостоятельностью швов ДПК и билиодигестивного анастомоза, выживших после первичной реконструкции ДПК.

После первого этапа операции различные осложне­ния, в том числе те, которые потребовали повторного вмешательства, возникли в 5 наблюдениях. У 1 больно­го с аррозивным кровотечением из гастродуоденальной артерии выполнили ее лигирование, у 2 пациентов с не­состоятельностью швов холедохостомы произвели ее реконструкцию. Нагноение послеоперационной раны с эвентрацией (1) и несостоятельность холедохостомы еще в одном наблюдении удалось устранить консервативны­ми мероприятиями, однако течение послеоперационного периода у этих больных было тяжелым, сопровождалось острым послеоперационным панкреатитом, форми­рованием абсцессов брюшной полости, дренирование которых осуществляли миниинвазивно под контролем УЗ. Исходно тяжелое состояние пациентов этой группы в совокупности с рецидивирующим аррозивным кровотечением и прогрессирующим гнойным воспалением за- брюшинного пространства и брюшной полости, несмо­тря на предпринятые меры, стали причиной смерти двух больных.

Второй, реконструктивный этап лечения был вы­полнен у 14 больных. В среднем реконструкцию ЖКТ выполняли через 2,25±0,86 месяца. Течение послеопе­рационного периода у большинства из этих пациентов было гладким, однако в одном случае отмечалась несо­стоятельность швов ХДА, устранить которую удалось консервативными мероприятиями, еще у одного больно­го был эпизод эрозивного кровотечения из верхних от­делов ЖКТ, потребовавший усиления противоязвенной терапии. У двух больных имел место реактивный экссу­дативный плеврит, ликвидированный в обоих случаях плевральными пункциями. Несмотря на возникшие по­сле операции осложнения все пациенты остались живы. Спустя 4 и 6 месяцев после операции двое больных были оперированы по поводу послеоперационной вентраль­ной грыжи.

Обсуждение

Грозным осложнением транспапиллярных вмеша­тельств, несмотря на свою редкость, является ранение ДПК с нарушением целостности ее стенки. Выраженная воспалительная инфильтрация в области ранения под­час делает невозможным проведение первичных рекон­струкций, либо ограничивает возможности хирурга, уменьшая тем самым шансы больного на выживание. В случаях разлитого перитонита или забрюшинной флег­моны, неэффективности ранее выполненной операции, миниинвазивные дренирующие вмешательства и опера­ции первичной реконструкции ДПК с дренированием парадуоденального пространства, в большинстве случаев оказываются не эффективными, что обусловлено резким снижением регенераторной функции тканей в условии гнойного воспаления. Несостоятельность швов с повтор­ным выходом в брюшную полость и забрюшинное про­странство желчи и агрессивного панкреатического сока усугубляет клинику абдоминального сепсиса, протека­ющего с выраженным эндотоксикозом, что резко повы­шает вероятность летального исхода. В нашей работе из 20 больных, которым различными способами была вы­полнена первичная реконструкция ДПК, несостоятель­ность швов развилась в 9 (45,0 %) случаях, из них 5 (55,6 %) были повторно оперированы. Гнойно-септические осложнения стали причиной смерти 4 (20,0 %) больных этой группы.

В ситуациях позднего выявления ранения, при име­ющейся клинике гнойного процесса в зоне перфорации (перитонита) и, тем более, забрюшинном пространстве, оправданным и тактически верным подходом является метод двухэтапного хирургического лечения. Такая так­тика позволяет максимально быстро устранить источник гнойного воспаления, вывести больного из септического состояния и в более благоприятных условиях завершить лечение, выполнив полноценную реконструкцию ЖКТ. Несмотря на то, что контингент больных, которым про­водилось двухэтапное лечение, был крайне тяжелым, по­сле первого этапа лечения умерло двое больных (12,5 %), а после второго этапа все больные остались живы. Такой результат оправдал выбранную нами хирургическую так­тику и подтвердил эффективность разработанной мето­дики.

Заключение

Проведенное исследование показало, что одним из самых грозных, трудно поддающихся коррекции ослож­нений, ассоциированных с транспапиллярными вме­шательствами, является перфорация ДПК. Первичное восстановление целостности ДПК возможно в течение первых суток с момента перфорации ее стенки. При развернутой клинике флегмоны забрюшинного про­странства и абдоминального сепсиса отведение желчи и панкреатического сока из компрометированной зоны с последующим реконструктивным вмешательством по­зволяет сократить число летальных исходов от гнойно­септических осложнений брюшной полости и забрюшинного пространства.