Хроническая истинная экзема. Поиск терапии тяжёлых форм

Введение

Экзема является наиболее часто встречаю­щимся дерматозом. В структуре обращаемо­сти к дерматологу в условиях поликлиники и стационара экзематозный процесс лидирует. По дан­ным отечественных авторов, может достигать до 30-40 % [1]. В Великобритании один из пяти детей и один из двенадцати взрослых имеют экзему, в то время как эк­зема и контактный дерматит составляют 84-90% про­фессиональных заболеваний кожи [2]. Более 30 млн американцев страдает экземой рук [3]. По различным оценкам европейских исследователей за последние де­сятилетия среднегодовой показатель распространён­ности, экземы среди взрослого населения стран ев­розоны составляет 10-15 % с заболеваемостью 5.5-8.8 случаев на 1000 человек в год [4].

Заболевание представлено полиморфизмом мор­фологических проявлений в виде эритемы, пузырьков, папул, трещин, шелушения и гиперкератоза, сопрово­ждающихся зудом и болью. В острой стадии на поверх­ности высыпаний появляются капельки серозной жид­кости («серозные колодцы», по П.В. Никольскому), а при выраженном воспалении возможно наличие отёка [5]. Ведущим патоморфологическим процессом при эк­земе является спонгиоз (межклеточный отёк), который и приводит к формированию клинической картины при экземе, а также рассматривается как важная часть патогенеза при экзематозном процессе [6]. Помимо высокой распространённости, экзематозный процесс имеет плохой прогноз у взрослых лиц. Отмечается тен­денция к хронизации и поражению открытых участков (кистей рук). Вовлечённость в поражение кожи кистей рук предопределяет выраженное негативное влияние на качество жизни больных с хронической экземой, у некоторых сравнимое с уровнем больных псориазом, что приводит к невозможности полноценно работать, способствует социальной дезадаптации и даже к инвалидизации [7][8].

Терапия экземы представляет определённые труд­ности ввиду отсутствия ясности этиологии, патоге­неза, наличия мультифакториального полигенного наследования с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов, предрасполагающих к нарушению в иммунной регуляции, функции нервной и эндокрин­ной систем [9].

Имеющиеся на сегодняшний день стандарты в РФ и подходы к терапии учитывают клиническую форму, стадию заболевания и тяжесть течения экземы. Целя­ми лечения являются прекращение прогрессирования заболевания, уменьшение зуда, разрешение высыпа­ний, профилактика рецидивов. Перечень системных препаратов включает антигистаминные средства, глю­кокортикостероиды, а при наличии показаний — анти­биотики, дезинтоксикационную терапию, транквили­затор с антигистаминным действием (гидроксизин), ретиноиды (ацетритин). Местная терапия зависит от остроты процесса и наличия инфицирования и вклю­чает моно- и комбинированные глюкокортикостеро­иды, антисептики, эмоленты, синтетические танины [10]. Из немедикаментозного лечения используют фо­тотерапию ПУВА и УФБ 311 нм[1].

В мировой практике значительное внимание уде­ляют профилактическим и образовательным програм­мам для пациентов, дополнительно используются в топической терапии ингибиторы кальциневрина (та- кролимус, пимекролимус), кальципотриол, ионофорез, дёготь, перманганат калия, ацетат алюминия, при тя­жёлых и острых формах также применяют антигистаминные препараты, системные глюкокортикостероиды и цитостатики (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн), интерферон-γ, внутривенный иммуноглобулин, инфликсимаб, китайские травы [11][12][13][7]. В послед­нее время особый интерес в лечении тяжёлых форм экземы представляет незарегистрированный в РФ ретиноид алитретиноин (9-цис-ретиноевая кислота), который связывается с внутриклеточными рецептора­ми ретиноевой кислоты как с A (RAR) так и X (RXR) [14][15][16][17].

Ни один из существующих на сегодняшний день терапевтических подходов не позволяет надёжно кон­тролировать течение экземы, особенно среднетяжёлых и тяжёлых проявлений дерматоза, а бесконтрольное использование наружных глюкокортикостероидных средств способствует формированию рефрактерных клинических форм.

Цель исследования — изучить клиническую эф­фективность ре-ПУВА-методики у пациентов с средне­тяжёлыми и тяжёлыми формами хронической экземы рук (ХЭР).

Материалы и методы

В рамках выполненной работы обследованы 78 па­циентов с хронической экземой рук (ХЭР), проходив­ших обследование и терапию на базе РостГМУ, меди­цинского центра ООО «ПрактикУМ» за период с 2014 по 2018 гг. Критериями включения пациентов в работу были установленный диагноз хронической истинной экземы (ХИЭ), средние и тяжёлые клинические фор­мы, не менее чем 2-хлетний анамнез заболевания, воз­раст старше 17 лет, торпидное течение, длительность обострения не менее 1 месяца, способность адекватно оценивать свое состояние. Критерии исключения — острая инфекционная патология, сопутствующая со­матическая патология в стадии декомпенсации, психи­ческие заболевания, беременность и лактация, впервые выявленное заболевание. Диагноз выставлялся в соот­ветствии с данными анамнеза, жалобами, клинической картиной высыпаний и результатами гистологическо­го исследования. Все пациенты случайной выборкой разделены на три группы: первая группа (25 пациен­тов) находилась на стандартной терапии (антигиста- минные лекарственные средства, глюкокортикостеро­идные препараты наружно, эмоленты), вторая группа (27 пациентов), находилась на стандартном лечении с присоединением ПУВА, третья группа (26 исследуе­мых) находилась на стандартном лечении с присоеди­нением ре-ПУВА-терапии (сочетание ПУВА с приёмом ретиноидов(изотретиноина)) (табл. 1).

Оценка клинико-иммунологических параметров, лабораторных данных проводилась до и после лече­ния. Длительность терапии, в среднем, составила 3-4 месяца.

Оценка степени тяжести заболевания проводилась при помощи валидизированного индекса по оценке тяжести поражения кистей при экземе (Hand Eczema Severity Index [HECSI]) [18]. В основе индекса исполь­зуется учет морфологических критериев (эритема, ин­фильтрация, везикулы, трещины, шелушение, отек). Кроме того, учитывается также площадь поражения кистей. Каждую кисть условно разделяют на пять зон (кончики пальцев, пальцы (за исключением кончиков), ладони, тыльная сторона кистей и запястье). Индекс может варьироваться от нуля до 360 единиц.

Уровень социальной дезадаптации, развивающейся у пациентов, страдающих хронической истинной (идиопатической) экземой, рассчитывался при использо­вании диагностического индекса качества жизни Дер­матологического Индекса Качества Жизни (ДИКЖ) (DLQI) [19]. Для расчета данного индекса больные от­вечали на опросник и производилась оценка ответов в баллах. Подсчет ДИКЖ вычислялся простым сумми­рованием. Приближение суммы баллов по опроснику к «0» говорит о том, что болезнь не оказывает влияние на жизнь пациентов, при приближении же суммы бал­лов к максимальному значению «30» показывает зна­чительное отрицательное влияние на качество жизни больных.

Подготовка базы данных для анализа осуществля­лась с использованием Microsoft Excel из пакета про­грамм Microsoft Office 2007. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистическо­го пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). В ка­честве меры центральной тенденции использовалось среднее (M), вариабельность показателей оценивалась стандартным отклонение (s), в некоторых случаях до­полнительно проводились значения нижнего и верхне­го квартилей. При обработке данных оценивался ха­рактер распределения показателей согласно критерию Шапиро-Уилка. Значимость различий непрерывных показателей оценивалась с помощью критерия Ман­на-Уитни. Изменение показателей связанных групп оценивалось с помощью непараметрического крите­рия Вилкоксона. Для сравнения бинарных данных ис­пользовались точный критерий Фишера и хи-квадрат Пирсона. Использовались общепринятые уровни зна­чимости (p<0,05; p<0,01 и p<0,001). Для характери­стики связей признаков использовался коэффициент корреляции Пирсона. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции (r): |r|<0,25 — слабая корреляция; 0,25<|r|>0,75 — умеренная корре­ляция; |r|>0,75 — сильная корреляция.

Результаты

Все пациенты, принимавшие участие в исследова­нии методом слепой выборки, были разделены на три группы, в каждой из которой при помощи статистиче­ской обработки оценивался индекс HECSI до и после лечения. В первой группе до лечения среднее значение индекса составило 76,0±37,9, а после проводимой тера­пии — 63,6±30,2; во второй группе до лечения среднее значение индекса HECSI 78,3±34,2, а после лечения — 51,5±24,0, в третьей исследуемой группе до лечения среднее значение HECSI составляло 77,2±35,3, а после курса терапии произошло максимальное снижение до 28.7±14,0 среди других групп пациентов (табл. 2).

Подобным образом в исследуемых группах про­водилась оценка диагностического индекса качества жизни (ДИКЖ) (DLQI) до и после проводимой терапии, что составило в первой группе до лечения среднее значение индекса DLQI 11,4±7,4, а после проводимой терапии — 10,2±30,2; во второй группе до лечения среднее значение индекса DLQI 10,7±6,4, а после лече­ния — 8,0±4,9, в третьей исследуемой группе соответ­ственно до лечения среднее значение диагностическо­го индекса качества жизни составило 11,0±6,1, а после курса терапии произошло максимальное снижение до 6,1±3,2 среди других групп пациентов (табл. 3).

Обсуждение

Таким образом, на сегодняшний день сохраняют свою актуальность различные варианты фототерапии у больных хронической истинной экземой [20]. До­ступность, быстрота наступление эффекта при первом применении, бесконтрольность использования на­ружных глюкокортикостероидных средств приводят к формированию резистентных форм экзем, требующих поиск более эффективных терапевтических модально­стей. Как видно из полученных результатов стандарт­ные методы лечения с использованием антигистаминных препаратов и наружных глюкокортикостероидов значительно уступают различным вариантам фототе­рапии. С помощью методики корреляционного анали­за было установлено, что в исследуемых группах при исходных сравнительно одинаковых данных по индек­су тяжести клинических проявлений HECSI наиболь­шая эффективность в лечении наблюдалась в III груп­пе, по сравнению со II и I группами (рис. 1). Схожая тенденция по влиянию на качество жизни пациентов на фоне изучаемых терапевтических методик наблю­дается в трёх исследуемых группах. Так, у пациентов при исходных сравнительно одинаковых показателей индекса качества жизни DLQI наибольшее снижение показателей (улучшение качества жизни) наблюдалось в III исследуемой группе, получавшей терапевтиче­скую модальность в виде ре-ПУВА-терапии, II группа, получавшая ПУВА терапию без ретиноидов уступает по эффективности III группе и наименьшие изменения индекса качества жизни ДИКЖ (DLQI) наблюдались в I группе, получавшей стандартную терапию (рис. 2). Полученные данные позволяют выбрать наиболее эф­фективную терапевтическую тактику при подсчитан­ных исходных значениях индекса тяжести поражения кистей при экземе (HECSI) и диагностического индек­са качества жизни (ДИКЖ).

Обращает на себя внимание выраженная длитель­ность ремиссии после курса ре-ПУВА-терапии в III группе, что, в среднем, составило 61,7±32,4 недели. Во второй группе на фоне ПУВА терапии наблюдалась средняя длительность ремиссии 15,7±7,5 недели после окончания лечения, в I же группе на фоне стандартной терапии продолжительность ремиссии оказалась край­не невысокой и составила, в среднем, 2,52 ±1,1 недели (табл. 4).

Выводы

Исследуемая методика ре-ПУВА-терапии с исполь­зованием изотретиноина позволяет повысить клини­ческую эффективность и качество жизни у больных с торпидными формами течения хронической истинной экземой, по сравнению с другими видами лечения. По­сле курса ре-ПУВА-терапии продолжительность ре­миссии максимальная, по сравнению с ПУВА-терапией и стандартными методиками лечения.