Повреждения стенки нижней полой вены и окружающих органов элементами конструкции кава-фильтров в позднем постимплантационном периоде

Введение

Имплантацию кава-фильтров (КФ) широко используют в клинической практике для предотвращения массивной тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) у больных с флотирующими тромбами илиокавального сегмента или с противопока­заниями к антикоагулянтной терапии венозного тромбо­за. Количество ежегодно имплантируемых в Российской Федерации КФ с 2009 г. превышает 3000 в год, в 2015 г. вы­полнено 3111 данных эндоваскулярных вмешательств [1]. Британские хирурги сообщают о меньшем числе ежегод­но устанавливаемых фильтрующих устройств (1434 за 3,5 года) [2], в США этот показатель значительно выше, и ко­личество имплантаций КФ достигает 259 000 в год [3][4].

Создание съёмных моделей КФ, которые предполага­ется удалять после устранения угрозы ТЭЛА, расширило возможности клиницистов. Однако в результате влияния целого комплекса медицинских, организационных и со­циальных проблем удаление таких КФ выполняют лишь в 9-16 % наблюдений, а остальные имплантированные устройства переходят в категорию постоянных [5][6].

Кава-фильтры надёжно предотвращают ТЭЛА в остром периоде венозного тромбоза, однако в отдалён­ном постимплантационном периоде инородное тело в просвете тонкостенного сосуда с относительно низкой скоростью линейного кровотока может стать причиной опасных осложнений. Среди них тромботическая ок­клюзия фильтра и нижней полой вены (НПВ), его выра­женный наклон, дислокация, плотная фиксация к стенке полой вены за счёт пролиферации эндотелия, препят­ствующая удалению фильтрующего устройства, фор­мирование флотирующих тромбов на его краниальной поверхности и лёгочная тромбоэмболия, разрушение конструкции с последующей миграцией фрагментов в правые отделы сердца и ветви лёгочных артерий.

Особое место занимает повреждение элементами КФ стенки НПВ с последующей потенциальной вероятно­стью пенетрации в окружающие органы и ткани. Ограни­ченное проникновение элементов КФ в стенку НПВ яв­ляется важным механизмом фиксации имплантируемого устройства, однако постоянной давление металлической конструкции изнутри на стенку сосуда может вызывать проникновение её острых частей за пределы НПВ и ос­ложнения различной степени тяжести.

Цель исследования — изучение частоты поврежде­ния элементами КФ современных конструкций стенки НПВ и пенетрации в окружающие органы и ткани, выяв­ляемых в ходе выполнения открытых оперативных вме­шательств по поводу различных осложнений, обуслов­ленных наличием фильтрующего устройства, в позднем постимплантационном периоде.

Материал и методы

За период с 2008 по 2017 гг. в клинике факультет­ской хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ходе проспективного рандомизированного исследования оперирован 31 больной с выявленными в посттромботическом периоде осложнениями импланта­ции КФ, представляющим реальную угрозу жизни и здо­ровью пациентов и не устранимыми эндоваскулярными методами.

Возраст оперированных больных варьировал от 18 до 60 лет (Ме - 34 года; интерквартильный диапазон — 24­48 лет). Гендерное соотношение было равновесным. Дли­тельность нахождения фильтрующего устройства в НПВ значительно варьировала и составляла от 18 сутокдо 30 лет (Ме — 6 мес.; интерквартильный диапазон — 2-36 мес.).

Диагностический алгоритм включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением, ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей и забрюшинного пространства. По показаниям выполняли эхокардиографию, перфузионнуюсцинтиграфию лёгких, ретроградную илиокавографию и ангиопульмонографию, гастродуоденоскопию.

Выявленные в ходе предоперационного обследования осложнения, как правило, носили комбинированный ха­рактер. Ведущими показаниями к открытым оператив­ным вмешательствам явились экстравазация «ножек» КФ с подозрением на повреждение 12-перстной кишки, аорты или печёночных вен (11(35,5 %)), безуспешные попытки эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства у пациентов молодого возраста (9 (29 %)), формирование флотирующего тромба на краниальной поверхности КФ (4 (12,9 %)), некорректная позиция КФ (4 (12,9 %)), разрушение КФ (3 (9,7 %)).

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась при помощи программы Statistica 10 с определением средних значений с указани­ем стандартных отклонений. Анализ корреляции между параметрами определяли по коэффициенту линейной корреляции Пирсона, коррелирующие признаки считали достоверными при р<0,05.

Результаты

В качестве дефиниций использовали терминологиюэ кспертов American College of Radiology (ACR) и Society of Interventional Radiology (SIR) [7]. Поскольку проникно­вение элементов КФ за пределы стенки НПВ (не менее, чем на 3 мм) не сопровождается их попаданием в свобод­ную брюшную полость, международная группа экспертов рекомендует использовать термин пенетрация (а не пер­форация).

Пенетрацию элементов конструкции КФ за пределы НПВ выявили в ходе оперативного вмешательства в ито­ге у 20 больных (65,6 %), причём у 9 из них — в окружаю­щие органы и магистральные сосуды (рис. 1).

Возраст данной группы пациентов был в интервале от 20 до 58 лет (Ме — 35,5 лет; интерквартильный диа­пазон — 27-48 лет). Преобладали мужчины (55 %). Дли­тельность нахождения фильтрующего устройства в НПВ составляла от одного месяца до 18 лет (Ме — 14,5 мес.; интерквартильный диапазон — 4,3-51 мес.).

Фильтрующие устройства, составные части которых проникали за пределы стенки НПВ, были представлены следующими моделями: «Зонтик» — 8, «Ёлочка» — 5, РЭПТЭЛА — 2, «Осот» — 2 и по одному OptEase, «Ко­рона» и Gunther Tulip. Таким образом, в 95 % наблюде­ний это были КФ конических моделей и в паракавальное пространство пенетрировали их «ножки». Как оказалось, возможно разрушение стенки НПВ не только острыми «ножками» КФ, но и другими элементами его конструк­ции. Наблюдали пенетрацию всей обоймы фильтрую­щего устройства в ткань печени (рис. 2) и разрушение стенки НПВ обоймой, несущей крючок для удаления кава-фильтра OptEase.

Число пенетрировавших «ножек» варьировалось от одной до 12 (кава-фильтр «Осот»), а длина их экстравазальной части составляла 5-25 мм. При этом у 5 паци­ентов элементы фильтрующего устройства проникали в 12 перстную кишку, у 2-х — в гонадные вены, и по одно­му наблюдению в стенку аорты и в ткань печени. Крово­течение в желудочно-кишечный тракт стало результатом пенетрации кишки у одного больного. В остальных на­блюдениях дистальные отделы «ножек» заканчивались в поясничных мышцах или паракавальной клетчатке. При­знаков «свежих» забрюшинных гематом в данной серии наблюдений мы не обнаружили, однако у всех пациентов имелось выраженное рубцовое изменение паракавальной клетчатки.

Все КФ были успешно удалены в ходе прямых опера­тивных вмешательств. В экстренном порядке был опери­рован только один больной с желудочно-кишечным кро­вотечением (5 % от числа пациентов с проникновением элементов конструкции КФ за пределы НПВ). В случаях выявления экстравазации фрагментов фильтрующего устройства, первым этапом их отсекали и извлекали из окружающих тканей, затем выполняли продольную каватомию и удаление основной части фильтра. Дефекты в 12-перстной кишке ушивали. Извлечение «ножек» КФ из магистральных сосудов кровотечением не сопрово­ждалось.

Летальных исходов не было. В двух наблюдениях в послеоперационном периоде выявлено формирование ненапряжённой забрюшинной гематомы. Ещё у двух больных развился пристеночный тромбоз НПВ. Лечение осложнений не потребовало повторных оперативных вмешательств. Осложнений со стороны послеоперацион­ных ран не отмечено, у всех больных они зажили первич­ным натяжением.

Обсуждение

Впервые пенетрацию стержней-распорок кава-фильтра Mobin-Uddin в 12-перстную кишку через 7 суток после его установки описал Irvin G.L. в 1972 г. [8]. В по­следующем число наблюдений прогрессивно возрастало и в 2012 г. Maglor R.D. с соавт., проанализировав базы данных PubMed MEDLINE, Web of Sciences и LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribeem Cienciasda Sadde), сообщил о 21 клиническом случае. Наиболее ча­стой причиной дуоденальной пенетрации были фильтры Greenfield, Bird’sNest и Mobin-Uddin. У половины боль­ных период после имплантации составлял 5 лет и более. Клинические проявления в виде болей в правых отделах живота и эпигастрии наблюдали у 11 больных, симптомы желудочно-кишечного кровотечения — у 5 пациентов. Открытые оперативные вмешательства были выполнены 20 больным, причём только 10 пациентам произведена каватомия и удаление фильтра. В остальных случаях от­секали и удаляли пенетрирующую в кишку «ножку» КФ, а дефект кишки ушивали [9].

Проанализировав базу данных MEDLINE за 1970­2014 гг., включающую 88 клинических исследований и 112 описаний клинических случаев, Jia Z. с соавт. сооб­щил, что из 9002 пациентов с 15 различными типами КФ пенетрация была обнаружена у 19 % (1699 из 9002) боль­ных и в 19 % из этих наблюдений сопровождалась по­вреждением окружающих структур (322 из 1699). Только 8 % пенетраций манифестировали яркой клинической симптоматикой (болевой синдром, геморрагические ос­ложнения), 45 % были бессимптомными и в 47 % случаев клинические проявления пенетрации описаны не были. Повреждение НПВ и окружающих структур устраняли путём открытых хирургических вмешательства, включая удаление КФ (n=63), эндоваскулярного стентирования или эмболизации (n=11), эндоваскулярного извлечения постоянной модели КФ (n=4), чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника (n=3). Были зареги­стрированы два летальных исхода [10].

Чаще всего выявляют пенетрацию в 12-перстную кишку, поясничный позвонок и аорту. Кроме того, опи­сана пенетрация «ножек» КФ в тонкую и толстую кишку, диафрагму, поджелудочную железу, печень, почки и над­почечник, мочеточник и почечную лоханку, подвздош­ную, поясничную артерию, почечную артерию и вену, по­ясничные мышцы и лимфатические узлы. [9][10][11][12][13].

Тесная связь НПВ с брюшным отделом аорты созда­ёт реальные предпосылки для её повреждения. В лите­ратуре представлены сообщения о пенетрации «ножек» КФ в аортальную стенку [14][15], что может приводить к забрюшинной гематоме, формированию псевдоаневриз­мы аорты [13][16], аорто-кавальной фистулы [17] и при­стеночному тромбозу аорты [18]. Сходные последствия влечёт за собой повреждение «ножкой» КФ поясничной артерии [19][20][21]. Данные осложнения наблюдали после имплантации КФ конической конструкции и кава-фильтра Bird’s Nest [13][15][17].

В ряде случаев элементы одного КФ пенетрировали в три и даже четыре органа одновременно [10]. О наблюде­ниях одновременного проникновения «ножек» фильтра в различные соседние органы сообщают различные иссле­дователи [11][17][18][22].

Клиницисты отмечают роль конической конструкции КФ в развитии пенетрации [9][23][24]. Так, Saleh Y. с соавт. описал пенетрацию всех 6 ножек фильтра Greenfield че­рез два года после его имплантации [19]. Имплантируя животным кава-фильтры Gunther Tulip и Celect, Laborda A. с соавт. обнаружил, что уже через один месяц пенетрировали 59,3 % «ножек» фильтров, при этом в ходе лапароскопии геморрагических осложнений не наблюда­ли [25]. Через 30 дней после имплантации кава-фильтра CookCelect пенетрацию элементов устройства наблюдали у 39% пациентов, а через 90 дней - уже у 80% [11].

Высокий риск пенетрации несёт и имплантация КФ модели Bird’sNest. Обследуя больных в постимплантационном периоде, Starok M.S. с соавт. выявил сквозное по­вреждение стенок НПВ в 100 % случаев [26].

Среди статистически значимых предпосылок к пенетрации НПВ элементами КФ отмечают длительное на­хождение инородного тела в сосуде, женский пол и на­личие злокачественного новообразования [11][27].

Доля больных с поздними осложнениями импланта­ции увеличивается пропорционально времени нахож­дения КФ в просвете вены, причём преобладают ослож­нения при использовании съёмных моделей [28]. Виды отдалённых осложнений имплантации КВ связаны с ти­пом их конструкции. Конические фильтры имеют самый высокий риск пенетрации (до 90-100 %), фильтры с зон­тичными или цилиндрическими элементами - тромбо­за НПВ (30-50%), конический КФ Bard — фрагментации (40 %) [29].

Пенетрация КФ в окружающие органы во многих случаях выступает в качестве показания к лапаротомии [10][30]. Описано единственное наблюдение полностью лапароскопического удаления КФ модели Cook Celect [29].

Очевидно, что в клинической практике полноцен­ный сбор анамнеза имеет огромное значение. В связи с этим, при поступлении больного с неясной клинической картиной и проведении дифференциального диагно­за необходимо учитывать в качестве этиологического фактора патологического процесса наличие инородного тела в НПВ, с возможной его пенетрацией в окружаю­щие органы.

В ходе выполнения лапаротомии врачам хирургиче­ских специальностей следует помнить о большой частоте бессимптомных пенетраций «ножками» КФ стенки НПВ во избежание повреждения петель кишечника при реви­зии органов брюшной полости и собственных рук.

Пути решения проблемы повреждения стенки НПВ и окружающих органов элементами конструкции КФ — в системной профилактике венозных тромбоэмболиче­ских осложнений у госпитальных больных, отказу от ру­тинного применения фильтрующих устройств, строгом определении показаний к их использованию, приоритету съёмных моделей фильтров. Необходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами с импланти­рованными КФ, что позволит не упустить сроки их по­вторной госпитализации для эндоваскулярного удаления съёмного фильтрующего устройства, а также своевре­менно выявить формирующиеся осложнения имплан­тации у больных с постоянными моделями фильтров. Перспективным направлением является создание биоабсорбируемых моделей, однако опыт клинического их применения на настоящее время отсутствует.

Выводы

1. Повреждение стенки НПВ элементами конструк­ции КФ и пенетрация их в окружающие органы и ткани в отдалённом постимплантационном периоде является распространённым осложнением, частота которого до­стигает 65,6 %.
2. В 95,2 % наблюдений пенетрация обусловлена им­плантацией КФ конической конструкции с точечной фиксацией устройства «ножками» к стенке НПВ.
3. Экстравазация фрагментов КФ создаёт потенци­альный риск жизнеугрожающих осложнений, однако показания к экстренным оперативным вмешательствам возникают редко.