Паранеопластическая полинейропатия, ассоциированная с раком яичника (случай из практики)

Введение

Паранеопластические синдромы являются си­стемными проявлениями злокачественных новообразований, не связанными с прямым действием опухоли или ее метастазов, инфекцией, коагулопатией, а также побочными эффектами лекарствен­ной терапии [1][2]. Все паранеопластические синдромы делятся на 4 большие группы: эндокринологические, не­врологические, гематологические/сосудистые и дермато­логические [3]. В отличие от эндокринных синдромов, па­ранеопластические неврологические синдромы (ПНС) в 80 % случаев диагностируются до выявления опухолево­го процесса [4]. По частоте развития ПНС рак яичников находится на третьем месте после мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) и тимомы. В данной работе представлен редкий клинический случай наблюдения пациентки с по­линейропатией, ассоциированной с раком яичника.

Материалы и методы

Больная Х, 68 лет, обратилась в консультативно-диа­гностический центр в связи с болью и слабостью в ногах,

прогрессирующими в течение года. Из анамнеза известно, что пациентке ранее установлен диагноз хроническая сен­сорная полинейропатия, назначались кортикостероиды, по­сле чего состояние временно улучшилось. В ходе неврологи­ческого осмотра выявлена сенсомоторная полинейропатия. При выполнении стимуляционной электронейромиографии диагностировано аксональное полиневритическое пораже­ние. В лабораторных данных обращало на себя внимание повышение СОЭ до 36 мм/час, уровня Д-димера до 948 нг/мл (норма менее 700 нг/мл), b2-микроглобулина в сыворотке — 2,75 мг/л (норма 0,85-1,62 мг/л). При определении онкомар­керов в крови уровень CA 125 составил 2 618,3 ед/мл (норма < 35,00 ед/мл). Также отмечалось незначительное увеличе­ние количества высокочувствительного белка острой фазы CRP-2 — 3,65 мг/л (норма < 3,00 мг/л). При иммунологиче­ском исследовании выявлено повышение уровня иммуно­глобулинов класса G до 17,8 г/л (норма 7,0-16,0 г/л).

Проведен онкопоиск. При ультразвуковом исследова­нии обнаружен объемный процесс в полости малого таза слева. По данным магнитно-резонансной томографии выявлены гиперпластические изменения в эндометрии, объемное образование левой тубовариальной области, патологические изменения в костях таза (вероятно, мета­статического генеза) (рис. 1).

При ультразвуковом исследовании лимфоузлов обна­ружена лимфаденопатия передне-шейной группы с двух сторон. Выполнена биопсия надключичного лимфоузла справа, в ходе которой диагностирована опухоль. По дан­ным иммуногистохимического исследования опухоле­вые клетки экспрессируют CK 7 (цитокератины), CA 125, часть клеток экспрессирует vimentin, также отмечается слабо выраженная фокальная экспрессия WT-1, в еди­ничных комплекcах выявлена экспрессия CK5/6. Маркер пролиферативной активности Ki-67 позитивен в ядрах 70 % клеток. Таким образом, можно говорить о метастати­ческой опухоли, вероятно из яичника (рис. 2).

Пациентке установлен диагноз рак яичников T1N1M1, генерализация опухолевого процесса, клиниче­ская группа 2; паранеопластическая сенсо-моторная по­линейропатия. Назначены антиконвульсанты, после чего болевой синдром в конечностях регрессировал. Больная направлена к онкологу для дальнейшего лечения.

Результаты

В основе развития паранеопластических неврологи­ческих синдромов лежит механизм перекрестной аутоим­мунной реакции, при котором вырабатываются онконевральные антитела к компонентам опухоли и нормальной нервной ткани [4]. В отличие от МКРЛ, где ПНС представ­лены множественными вариантами, соответствующими большому разнообразию специфических антител, при раке яичников обычно возникает две формы неврологи­ческих заболеваний — мозжечковая дегенерация (анти-Yo антитела) и энцефаломиелит (анти-NMDAR антитела). При развитии подострой мозжечковой симптоматики у женщин необходимо определение анти-Yo антител. В слу­чае позитивного серологическоого результата некоторые авторы рекомендуют сальпинго-овариэктомию и гисте­рэктомию для профилактики развития рака [1].

Другие варианты паранеопластических синдромов, в частности, полинейропатия, у больных с онкогинекологической патологией носят очень редкий характер. В ретро­спективном исследовании Rojas-Marcos I. et al. (2003) из 43 случаев пациентов с онкогинекологической патологией в 37 выявлена мозжечковая дегенерация, в 5 — сенсорная полинейропатия, и в одном — опсоклонус. При этом сре­ди 5 случаев с полинейропатией в двух выявлены анти-Hu антитела [5].

Некоторые источники свидетельствуют о том, что сенсо-моторная полинейропатия является самым частым паранеопластическим неврологическим осложнением карциноматозного процесса и может быть диагностиро­вана электрофизиологическими методами в 50 % наблю­дений [6]. При МКРЛ частота развития полинейропатии может достигать 64 % случаев [1].

G. Cavaletti et al. (1990) обследовали 58 пациенток с раком яичников и пришли к выводу, что истинная часто­та субклинических форм нейропатий достаточно высока. В первой стадии болезни полинейропатия носит харак­тер сенсорной, а в третьей — моторной. Авторы сооб­щают, что степень выраженности паранеопластической полинейропатии повышается по мере прогрессирования онкологического процесса [7].

Стадийность развития полинейропатии отмечалась и в данном случае. Симптомы постепенно развивались в течение года до выявления онкологического заболева­ния. Единственным отклонением в лабораторных анали­зах являлось стойкое повышение СОЭ в течение 10 лет. При электронейромиографическом исследовании были получены признаки аксональной полинейропатии без каких-либо специфических паттернов. Основанием к соматическому скринингу послужили данные анамнеза, прогрессирующая неврологическая симптоматика и из­менения в лабораторных показателях.

Согласно современным рекомендациям, все диагно­стические признаки ПНС делят на достоверные и веро­ятные. Одним из достоверных критериев является на­личие классического паранеопластического синдрома и карциноматозного процесса, развившегося в течение 5 лет после появления неврологической симптоматики [8]. В данном наблюдении в начальном периоде развития по­линейропатии отмечались исключительно сенсорные на­рушения, что можно расценить как классический ПНС.

Через один год после появления первых неврологических симптомов выявлена злокачественная опухоль яичников. Таким образом, можно говорить о достоверном диагностическом критерии паранеопластического неврологиче­ского синдрома.

Выводы

Описанное редкое клиническое наблюдение под­тверждает целесообразность тщательного соматического обследования пациентов с впервые выявленной хрониче­ски протекающей полинейропатией. Стадийность разви­тия неврологических нарушений может свидетельство­вать о паранеопластической природе процесса.