Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Эхокардиографический скрининг детей и подростков при плановой диспансеризации

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-67-72

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования: изучить частоту встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы в ходе диспансеризации детского населения, с целью раннего распознавания различных патологических состояний, в том числе структурной аномалии сердца и крупных сосудов.

Материалы и методы исследования: всего обследовано 260 детей в возрасте от 6 до 14 лет, 118 девочек (45,3%) и 142 мальчика (54,6%). Скрининговое исследование выполняли в парастернальной, апикальной и субкостальной позициях. Время исследования занимало от 7 до 20 минут.

По результатам нашего исследования из 260 детей, проходивших диспансеризацию структурная аномалия сердца была выявлена у 56 пациентов (21,5 % от всех проведенных исследований).

Выводы: диспансеризация детского населения имеет колоссальное медико-социальное значение не только в России, но и во всем мире. Эхокардиографический скрининг детей дошкольного возраста необходим для своевременного выявления сердечно-сосудистой патологии, особенно протекающей бессимптомно.

Для цитирования:


Мирзоян Е.С., Бабаев М.В., Неласов Н.Ю., Айвазян Ш.Г., Стижко Н.О. Эхокардиографический скрининг детей и подростков при плановой диспансеризации. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):67-72. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-67-72

For citation:


Mirzoyan E.S., Babaev M.V., Nelasov N.Yu., Aivazyan S.G., Stizhko N.O. Echocardiographic screening of children and teenagers during routine physical examination. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):67-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-67-72

Введение

Малые аномалии развития сердца — это на­следственные или врожденные отклонения от нормального анатомического строения сердца или крупных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции [1]. Структурные аномалии серд­ца формируются в период эмбрионального развития, в результате которых могут возникнуть нарушения гемодинамики, приводящие к сердечной недостаточности и дистрофическим изменениям в тканях организма.

У новорожденных могут быть диагностированы раз­нообразные врожденные пороки и аномалии развития сердца. Часть из них не совместимы с жизнью, другие требуют хирургической коррекции, иначе тяжелого нару­шения гемодинамики не избежать, третьи — относитель­но безопасны и протекают бессимптомно [1][2][3]. Раннее выявление и устранение проблемы гарантируют благо­приятный прогноз для дальнейшей жизни.

Ультразвуковое исследование сердца — один из са­мых основных, актуальных и высокоинформативных методов диагностики в кардиологии [4]. При проведе­нии эхокардиографии визуализируются анатомические дефекты перегородок и клапанов сердца, расположение магистральных сосудов, оценивается сократительная способность миокарда.

Диагностику структурных аномалий сердца прово­дят как в пренатальном, так и в постнатальном периодах. Врожденные аномалии сердца могут быть распознаны в дородовом периоде при ультразвуковом исследовании. На основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологи­ческой помощи» скрининговое ультразвуковое исследо­вание плода проводится трехкратно: на 11-14 неделях, 20-22 неделях и 32-34 неделях беременности. Уже на первом скрининге при увеличении толщины воротни­кового пространства плода можно заподозрить порок сердца. Но диагноз врожденного порока сердца у плода уточняется в срок 17-22-х недель беременности (на вто­ром скрининге), так как многие пороки распознаются на более поздних сроках [5].

 

Таблица/ Table

Частота встречаемости структурной патологии сердца у 260 детей

Frequency of occurrence of structural pathology of the heart in 260 children

Патология

Pathology

Первая группа, n=84

First group, n=84

Вторая группа, n=176

Second group, n =176

Мальчики

Boys

Девочки

Girls

Всего

In all

Мальчики

Boys

Девочки

Girls

Всего

In all

Ложная хорда левого желудочка Left ventricular false tendons

5

1

6 (7,1 %)

6

6

12 (6,8 %)

Пролапс митрального клапана Mitral valve prolapse

3

2

5 (5,9 %)

14

8

22 (12,5 %)

Открытое овальное окно Patent foramen ovale

2

2

4 (4,8 %)

3

-

3 (1,7 %)

Аневризма межпредсердной перегородки Atrial septal aneurysm

-

1

1 (1,2 %)

-

-

-

Недостаточность аортального клапана Aortic valve nsufficiency

2

-

2 (2,4 %)

1

-

1 (0,6 %)

Тахикардия

Tachycardia

2

-

2 (2,4 %)

5

5

10 (5,7 %)

В последующем профилактические осмотры про­водятся детям в установленные возрастные периоды в целях своевременного выявления патологических со­стояний, заболеваний и факторов риска их развития. На основании приказа Министерства здравоохранения России от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения про­филактических медицинских осмотров несовершенно­летних» первый эхокардиографический скрининг про­водится детям в первый месяц жизни, после - в 6 лет (в дошкольном возрасте).

Цель исследования — изучить частоту встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы в ходе дис­пансеризации детского населения с целью раннего рас­познавания различных патологических состояний, в том числе врожденных пороков сердца и крупных сосудов.

Для реализации поставленной цели была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), в процессе которой прово­дилась визуализация различных видов патологической изменчивости. Основой детального изучения и интер­претации полученной информации явился дифференци­рованный подход в разграничении признаков нормы и проявлений начавшейся патологии.

Материалы и методы

Всего обследованы 260 детей от 6 до 14 лет, 118 дево­чек (45,3 %) и 142 мальчика (54,6 %). Всех исследуемых по возрасту поделили на две группы: первая группа — дети 2010 г.р., на момент исследования им было 6-7 лет; вто­рая — 2003 г.р. При проведении ЭхоКГ им было 13-14 лет.

В первую группу вошли 84 ребенка (32,3 %), из них 39 девочек и 45 мальчиков. Во вторую — 176 человек (67,6 %), из которых 79 девочек и 97 мальчиков.

Трансторакальную эхокардиографию проводили на ультразвуковом сканере «Mindray» секторным датчи­ком с частотой инсонации 3-5 МГц. Скрининговое ис­следование выполняли в парастернальной (по короткой и длинной оси), апикальной и субкостальной позициях. Во время ЭхоКГ определяли конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). В импульсно-волновом режиме для оценки диастолической функции левого и правого же­лудочков (ЛЖ и ПЖ) сердца регистрировали трансми­тральный и транстрикуспидальный кровоток, измеряли скорости раннего и позднего диастолического наполне­ния желудочков сердца, а также рассчитывали их отно­шение. Время исследования занимало от 7 до 20 мин.

Полученные результаты были статистически обрабо­таны с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel».

Результаты

В таблице сгруппированы различные варианты структурной патологии сердца у 260 детей, проходивших диспансеризацию.

Исходя из широкого спектра врожденных заболева­ний сердца, в процессе исследования большее внимание уделили ложной хорде левого желудочка (ЛХ ЛЖ) (рис. 1) и пролапсу митрального клапана (ПМК) (рис. 2) в све­те имеющихся современных литературных данных [6]. Кроме того, выявленные изменения с возрастом могут усугубляться и представлять собой конкретные виды врожденной патологии. Этом объективно покажут кон­трольные эхокардиографические исследования, которые следует проводить раз в год детям при отсутствии кли­нических специфических проявлений патологи сердца. В то же время отдельные представители первично выяв­ленных заболеваний со временем могут нивелироваться, представляя собой проявления возрастной функцио­нальной изменчивости.

 

Рисунок 1. Ложная хорда левого желудочка

Figure 1. Leftventricularfalse tendons

 

 

Рисунок 2. Пролапс митрального клапана

Figure 2. Mitral valve prolapse

 

Обсуждение

Малые аномалии развития сердца

Ложная хорда (дополнительная, аномальная) левого желудочка — это соединительнотканное мышечное обра­зование в виде тяжей (трабекул, хорд), которое, в отличие от нормальных хорд, прикрепляется к свободным стен­кам желудочков и межжелудочковой перегородке, а не к створкам атриовентрикулярных клапанов (нетипичное крепление). При проведении двухмерной эхокардиографии ложная хорда визуализируется как эхопозитивное линейное образование, не имеющее связи с клапанным аппаратом, неподвижное и с различным местоположе­нием. Частота встречаемости ЛХ ЛЖ, по литературным данным, колеблется в широком диапазоне — от 0,5 до 98 % [7].

По результатам исследования, ЛХ ЛЖ встречалась в первой группе в 6 случаях, что составляет 7,1 %, во вто­рой — в 12 (6,8 %).

Пролапс митрального клапана

Пролапсом называют систолическое выбухание од­ной или обеих створок в предсердие с наличием или от­сутствием регургитации. В медицинской практике ПМК достаточно распространенная патология, колеблется в зависимости от автора от 1,3 до 38 % [8]. Клиническая картина пролапса митрального клапана разнообразна и может приводить к серьезным осложнениям, но чаще всего протекает бессимптомно, и в целом прогноз забо­левания благоприятен. Однако в детском возрасте мы рекомендуем ежегодно проводить эхокардиографическое исследование с целью раннего выявления неблагоприят­ного варианта течения ПМК. Одним из вариантов такого течения является прогрессирование степени пролапса и митральной регургитации, а следствием этого — возник­новение и нарастание сердечной недостаточности [9].

Одним из основных и высокоинформативных мето­дов диагностики ПМК является двухмерная эхокардиография. Однако, как свидетельствуют литературные ис­точники, эта методика недооценивает степень пролапса и расхождения створок и рекомендуется использование трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ [10]. Но для рутин­ного, скринингового исследования это самый доступный и к тому же неинвазивный метод диагностики заболева­ний сердечно-сосудистой патологии.

По результатам исследования, ПМК встречался в пер­вой группе в 5 случаях, что составляет 5,9 %, а во второй в — 22 (12,5 %).

Открытое овальное окно (ООО)

Открытое овальное окно — это вариант развития мембраны овальной ямки межпредсердной перегородки, характеризующийся частичным или полным сохранени­ем естественного внутриутробного межпредсердного со­общения в результате постнатального незаращения лево­предсердной клапанной заслонки сердца.

В связи с изменениями градиента давления после рождения клапан открытого овального окна плотно при­легает к межпредсердной перегородке и перестает функ­ционировать, таким образом, отверстие считается функ­ционально закрытым.

Обычно у таких пациентов отсутствует симптомати­ка и данная аномалия клинически не выявляется [11].

По результатам исследования, ООО определялось в первой группе у 4 детей, что составляет 4,8 %, а во второй у — 3 (1,7 %).

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана (НАК) — это неполное смыкание створок аортального клапана во вре­мя расслабления левого желудочка, приводящее к обрат­ному забросу крови из аорты в ЛЖ.

Аортальная регургитация (АР) бывает острой и хро­нической. Клинически острая АР проявляется, как пра­вило, кардиогенным шоком. Для хронической характерен длительный бессимптомный период, во время которого происходит расширение полости левого желудочка.

Основным методом диагностики НАК является цвет­ная допплерография, которая позволяет определить об­ратный поток крови через аортальный клапан в диастолу.

Недостаточность аортального клапана была выявле­на в первой группе у двоих детей (2,4 %), у одного из па­циентов был диагностирован врожденный порок сердца, состояние после протезирования АК, также отмечались небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка и НАК 1 ст.; во второй группе — однократно (0,6 %), у ре­бенка с асимметрией створок аортального клапана, веро­ятнее всего, связанное с «укорочением» правой коронар­ной створки.

Аневризма межпредсердной перегородки (АМПП)

АМПП называют мешкообразное выпячивание меж­ду правым и левым предсердием в месте наибольшего ис­тончения, чаще в проекции овальной ямки. Существует несколько типов аневризмы МПП: тип 1R (выбухание АМПП происходит от срединной линии предсердий в правое предсердие (ПП) в течение кардиореспираторного цикла), тип 2L (выбухание АМПП от срединной линии предсердий в левое предсердие (ЛП) в течение кардиореспираторного цикла), тип 3RL (максимальная экскурсия АМПП происходит в ПП, затем с меньшей экскурсией — в ЛП), тип 4LR (наоборот, максимальная экскурсия в ЛП, затем — влево). Вероятнее всего, аневризматическое вы­бухание межпредсердной перегородки может быть связа­но со спонтанным закрытием дефекта у детей в возрасте до 5-6 лет [1].

Наличие большой аневризмы МПП обусловливает нарушение сердечной гемодинамики вследствие пролабирования избыточной ткани в разные отделы сердца (устье верхней полой вены, коронарный синус, правое атриовентрикулярное отверстие). Например, сильно вы­раженное выбухание может способствовать деформации и сдавлению клапанных створок, а аневризма большой площади, выпячивающаяся в правое предсердие, затруд­няет опорожнение этой камеры сердца и соответственно нормальное заполнение правого желудочка, что влечет расстройства кровотока. В случаях, когда аневризма не сопровождается наличием дефекта в перегородке, а пролабирование имеет небольшие размеры, циркуляция крови по камерам будет нормальной [2].

Несмотря на отсутствие достоверных данных об эти­ологии аневризмы МПП, большинство исследователей все же склоняется к единому мнению, что в основе по­явления аномалии ключевое значение имеет развитие со­единительной ткани во внутриутробном периоде.

В настоящем исследовании аневризма межпредсердной перегородки диагностировалась однократно в пер­вой группе (1,2 %) с наличием дефекта МПП и расцени­валась как врожденный порок сердца.

Выводы

Диспансеризация детского населения имеет колос­сальное медико-социальное значение не только в России, но и во всем мире:

  • эхокардиографический скрининг детей дошколь­ного возраста необходим для своевременного вы­явления сердечно-сосудистой патологии, особенно протекающей бессимптомно;
  • результаты исследования детей в 6-7-летнем воз­расте позволяют выявить определенный спектр патологических изменений сердца;
  • контрольные обследования в 13-14-летнем возрас­те позволяют осуществить дифференцированный анализ преходящих, нивелирующихся с возрастом функциональных изменений с прогрессирующими проявлениями врожденной патологии, которые трансформируются в статус конкретной нозологи­ческой формы.

Список литературы

1. Национальные (международные) рекомендации. Структурные аномалии сердца. – Минск: Профессиональные издания; 2016.

2. Симоненко В.Б., Борисов И.А., Далинин В.В., Крылов В.В., Уйманова М.Ю. Успешная коррекция врожденного порока сердца, множественных дефектов и аневризмы межпредсердной перегородки. // Клиническая медицина. – 2014. – № 4. – С. 54–56.

3. Глазун Л.О. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца: учеб. пособие для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России. – Хабаровск: Ред.- изд. центр ИПКСЗ, 2013.

4. Мирзоян Е.С., Неласов Н.Ю., Бабаев М.В., Волков Г.П., Шумарин К.А. Дифференцированный подход в оценке систолической функции правого желудочка сердца с помощью импульсно-волновой допплерографии. // Клиническая медицина. – 2017. – Т. 95 № 2. – С. 132–135.

5. Белозеров Ю.М., Брегель Л.В., Субботин В.М. Распространенность врожденных пороков сердца у детей на современном этапе. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2014. – №6. – С. 7–11

6. Каплунова О.А., Моргунов М.Н., Мирзоян Е.С., Ерошенко А.А. Структура и распространенность малых аномалий развития сердца у детей по данным эхокардиографии. // Международный студенческий научный вестник. – 2014. – № 3. – С. 37–43.

7. Сереженко Н.П., Болотова В.С. К вопросу о структуре и распространенности малых аномалий развития сердца. // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2013. – Т. 2, № 1. – С. 53–57

8. Абдрахманова А.И., Абдульянов И.В. Пролапс митрального клапана в практике врача. // Практическая медицина. – 2015. – Т. 2. – С. 17–24.

9. Киладзе Е.С. Кардиология в ежедневной практике: справочник. – М.: Эксмо, 2017.

10. Лутай Ю.А., Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Лебедь Е.И. Пролапс митрального клапана: современный взгляд на проблему. //Крымский терапевтический журнал. – 2014. – №1. – С. 51–54

11. Кужель Д.А., Матюшин Г.В., Савченко Е.А. Вопросы диагностики открытого овального окна. // Сибирское медицинское образование. – 2014. – Т. 1. – С. 70–75.


Об авторах

Е. С. Мирзоян
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Мирзоян Екатерина Сергеевна, к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии



М. В. Бабаев
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Бабаев Михаил Вартанович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии



Н. Ю. Неласов
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Неласов Николай Юлианович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ФПК
и ППС



Ш. Г. Айвазян
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Айвазян Шогик Грандовна, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1 с курсом
истории медицины



Н. О. Стижко
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
Стижко Наталья Олеговна, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии



Для цитирования:


Мирзоян Е.С., Бабаев М.В., Неласов Н.Ю., Айвазян Ш.Г., Стижко Н.О. Эхокардиографический скрининг детей и подростков при плановой диспансеризации. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(4):67-72. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-67-72

For citation:


Mirzoyan E.S., Babaev M.V., Nelasov N.Yu., Aivazyan S.G., Stizhko N.O. Echocardiographic screening of children and teenagers during routine physical examination. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(4):67-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-4-67-72

Просмотров: 108


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)