Эхокардиографический скрининг детей и подростков при плановой диспансеризации

Введение

Малые аномалии развития сердца — это на­следственные или врожденные отклонения от нормального анатомического строения сердца или крупных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции [1]. Структурные аномалии серд­ца формируются в период эмбрионального развития, в результате которых могут возникнуть нарушения гемодинамики, приводящие к сердечной недостаточности и дистрофическим изменениям в тканях организма.

У новорожденных могут быть диагностированы раз­нообразные врожденные пороки и аномалии развития сердца. Часть из них не совместимы с жизнью, другие требуют хирургической коррекции, иначе тяжелого нару­шения гемодинамики не избежать, третьи — относитель­но безопасны и протекают бессимптомно [1][2][3]. Раннее выявление и устранение проблемы гарантируют благо­приятный прогноз для дальнейшей жизни.

Ультразвуковое исследование сердца — один из са­мых основных, актуальных и высокоинформативных методов диагностики в кардиологии [4]. При проведе­нии эхокардиографии визуализируются анатомические дефекты перегородок и клапанов сердца, расположение магистральных сосудов, оценивается сократительная способность миокарда.

Диагностику структурных аномалий сердца прово­дят как в пренатальном, так и в постнатальном периодах. Врожденные аномалии сердца могут быть распознаны в дородовом периоде при ультразвуковом исследовании. На основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологи­ческой помощи» скрининговое ультразвуковое исследо­вание плода проводится трехкратно: на 11-14 неделях, 20-22 неделях и 32-34 неделях беременности. Уже на первом скрининге при увеличении толщины воротни­кового пространства плода можно заподозрить порок сердца. Но диагноз врожденного порока сердца у плода уточняется в срок 17-22-х недель беременности (на вто­ром скрининге), так как многие пороки распознаются на более поздних сроках [5].

В последующем профилактические осмотры про­водятся детям в установленные возрастные периоды в целях своевременного выявления патологических со­стояний, заболеваний и факторов риска их развития. На основании приказа Министерства здравоохранения России от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения про­филактических медицинских осмотров несовершенно­летних» первый эхокардиографический скрининг про­водится детям в первый месяц жизни, после - в 6 лет (в дошкольном возрасте).

Цель исследования — изучить частоту встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы в ходе дис­пансеризации детского населения с целью раннего рас­познавания различных патологических состояний, в том числе врожденных пороков сердца и крупных сосудов.

Для реализации поставленной цели была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), в процессе которой прово­дилась визуализация различных видов патологической изменчивости. Основой детального изучения и интер­претации полученной информации явился дифференци­рованный подход в разграничении признаков нормы и проявлений начавшейся патологии.

Материалы и методы

Всего обследованы 260 детей от 6 до 14 лет, 118 дево­чек (45,3 %) и 142 мальчика (54,6 %). Всех исследуемых по возрасту поделили на две группы: первая группа — дети 2010 г.р., на момент исследования им было 6-7 лет; вто­рая — 2003 г.р. При проведении ЭхоКГ им было 13-14 лет.

В первую группу вошли 84 ребенка (32,3 %), из них 39 девочек и 45 мальчиков. Во вторую — 176 человек (67,6 %), из которых 79 девочек и 97 мальчиков.

Трансторакальную эхокардиографию проводили на ультразвуковом сканере «Mindray» секторным датчи­ком с частотой инсонации 3-5 МГц. Скрининговое ис­следование выполняли в парастернальной (по короткой и длинной оси), апикальной и субкостальной позициях. Во время ЭхоКГ определяли конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). В импульсно-волновом режиме для оценки диастолической функции левого и правого же­лудочков (ЛЖ и ПЖ) сердца регистрировали трансми­тральный и транстрикуспидальный кровоток, измеряли скорости раннего и позднего диастолического наполне­ния желудочков сердца, а также рассчитывали их отно­шение. Время исследования занимало от 7 до 20 мин.

Полученные результаты были статистически обрабо­таны с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel».

Результаты

В таблице сгруппированы различные варианты структурной патологии сердца у 260 детей, проходивших диспансеризацию.

Исходя из широкого спектра врожденных заболева­ний сердца, в процессе исследования большее внимание уделили ложной хорде левого желудочка (ЛХ ЛЖ) (рис. 1) и пролапсу митрального клапана (ПМК) (рис. 2) в све­те имеющихся современных литературных данных [6]. Кроме того, выявленные изменения с возрастом могут усугубляться и представлять собой конкретные виды врожденной патологии. Этом объективно покажут кон­трольные эхокардиографические исследования, которые следует проводить раз в год детям при отсутствии кли­нических специфических проявлений патологи сердца. В то же время отдельные представители первично выяв­ленных заболеваний со временем могут нивелироваться, представляя собой проявления возрастной функцио­нальной изменчивости.

Обсуждение

Малые аномалии развития сердца

Ложная хорда (дополнительная, аномальная) левого желудочка — это соединительнотканное мышечное обра­зование в виде тяжей (трабекул, хорд), которое, в отличие от нормальных хорд, прикрепляется к свободным стен­кам желудочков и межжелудочковой перегородке, а не к створкам атриовентрикулярных клапанов (нетипичное крепление). При проведении двухмерной эхокардиографии ложная хорда визуализируется как эхопозитивное линейное образование, не имеющее связи с клапанным аппаратом, неподвижное и с различным местоположе­нием. Частота встречаемости ЛХ ЛЖ, по литературным данным, колеблется в широком диапазоне — от 0,5 до 98 % [7].

По результатам исследования, ЛХ ЛЖ встречалась в первой группе в 6 случаях, что составляет 7,1 %, во вто­рой — в 12 (6,8 %).

Пролапс митрального клапана

Пролапсом называют систолическое выбухание од­ной или обеих створок в предсердие с наличием или от­сутствием регургитации. В медицинской практике ПМК достаточно распространенная патология, колеблется в зависимости от автора от 1,3 до 38 % [8]. Клиническая картина пролапса митрального клапана разнообразна и может приводить к серьезным осложнениям, но чаще всего протекает бессимптомно, и в целом прогноз забо­левания благоприятен. Однако в детском возрасте мы рекомендуем ежегодно проводить эхокардиографическое исследование с целью раннего выявления неблагоприят­ного варианта течения ПМК. Одним из вариантов такого течения является прогрессирование степени пролапса и митральной регургитации, а следствием этого — возник­новение и нарастание сердечной недостаточности [9].

Одним из основных и высокоинформативных мето­дов диагностики ПМК является двухмерная эхокардиография. Однако, как свидетельствуют литературные ис­точники, эта методика недооценивает степень пролапса и расхождения створок и рекомендуется использование трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ [10]. Но для рутин­ного, скринингового исследования это самый доступный и к тому же неинвазивный метод диагностики заболева­ний сердечно-сосудистой патологии.

По результатам исследования, ПМК встречался в пер­вой группе в 5 случаях, что составляет 5,9 %, а во второй в — 22 (12,5 %).

Открытое овальное окно (ООО)

Открытое овальное окно — это вариант развития мембраны овальной ямки межпредсердной перегородки, характеризующийся частичным или полным сохранени­ем естественного внутриутробного межпредсердного со­общения в результате постнатального незаращения лево­предсердной клапанной заслонки сердца.

В связи с изменениями градиента давления после рождения клапан открытого овального окна плотно при­легает к межпредсердной перегородке и перестает функ­ционировать, таким образом, отверстие считается функ­ционально закрытым.

Обычно у таких пациентов отсутствует симптомати­ка и данная аномалия клинически не выявляется [11].

По результатам исследования, ООО определялось в первой группе у 4 детей, что составляет 4,8 %, а во второй у — 3 (1,7 %).

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана (НАК) — это неполное смыкание створок аортального клапана во вре­мя расслабления левого желудочка, приводящее к обрат­ному забросу крови из аорты в ЛЖ.

Аортальная регургитация (АР) бывает острой и хро­нической. Клинически острая АР проявляется, как пра­вило, кардиогенным шоком. Для хронической характерен длительный бессимптомный период, во время которого происходит расширение полости левого желудочка.

Основным методом диагностики НАК является цвет­ная допплерография, которая позволяет определить об­ратный поток крови через аортальный клапан в диастолу.

Недостаточность аортального клапана была выявле­на в первой группе у двоих детей (2,4 %), у одного из па­циентов был диагностирован врожденный порок сердца, состояние после протезирования АК, также отмечались небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка и НАК 1 ст.; во второй группе — однократно (0,6 %), у ре­бенка с асимметрией створок аортального клапана, веро­ятнее всего, связанное с «укорочением» правой коронар­ной створки.

Аневризма межпредсердной перегородки (АМПП)

АМПП называют мешкообразное выпячивание меж­ду правым и левым предсердием в месте наибольшего ис­тончения, чаще в проекции овальной ямки. Существует несколько типов аневризмы МПП: тип 1R (выбухание АМПП происходит от срединной линии предсердий в правое предсердие (ПП) в течение кардиореспираторного цикла), тип 2L (выбухание АМПП от срединной линии предсердий в левое предсердие (ЛП) в течение кардиореспираторного цикла), тип 3RL (максимальная экскурсия АМПП происходит в ПП, затем с меньшей экскурсией — в ЛП), тип 4LR (наоборот, максимальная экскурсия в ЛП, затем — влево). Вероятнее всего, аневризматическое вы­бухание межпредсердной перегородки может быть связа­но со спонтанным закрытием дефекта у детей в возрасте до 5-6 лет [1].

Наличие большой аневризмы МПП обусловливает нарушение сердечной гемодинамики вследствие пролабирования избыточной ткани в разные отделы сердца (устье верхней полой вены, коронарный синус, правое атриовентрикулярное отверстие). Например, сильно вы­раженное выбухание может способствовать деформации и сдавлению клапанных створок, а аневризма большой площади, выпячивающаяся в правое предсердие, затруд­няет опорожнение этой камеры сердца и соответственно нормальное заполнение правого желудочка, что влечет расстройства кровотока. В случаях, когда аневризма не сопровождается наличием дефекта в перегородке, а пролабирование имеет небольшие размеры, циркуляция крови по камерам будет нормальной [2].

Несмотря на отсутствие достоверных данных об эти­ологии аневризмы МПП, большинство исследователей все же склоняется к единому мнению, что в основе по­явления аномалии ключевое значение имеет развитие со­единительной ткани во внутриутробном периоде.

В настоящем исследовании аневризма межпредсердной перегородки диагностировалась однократно в пер­вой группе (1,2 %) с наличием дефекта МПП и расцени­валась как врожденный порок сердца.

Выводы

Диспансеризация детского населения имеет колос­сальное медико-социальное значение не только в России, но и во всем мире:

• эхокардиографический скрининг детей дошколь­ного возраста необходим для своевременного вы­явления сердечно-сосудистой патологии, особенно протекающей бессимптомно;
• результаты исследования детей в 6-7-летнем воз­расте позволяют выявить определенный спектр патологических изменений сердца;
• контрольные обследования в 13-14-летнем возрас­те позволяют осуществить дифференцированный анализ преходящих, нивелирующихся с возрастом функциональных изменений с прогрессирующими проявлениями врожденной патологии, которые трансформируются в статус конкретной нозологи­ческой формы.