Результаты хирургической реваскуляризации передней межжелудочковой ветви с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарных артерий

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания, обуслов­ленные атеросклерозом, и их осложнения яв­ляются основной причиной инвалидизации и смертности среди взрослых лиц в развитых странах мира, в том числе и в России [1].

По прогнозу ВОЗ, к 2030 г. смертность от ишемиче­ской болезни сердца (ИБС) может увеличиться от 9 до 30 %. На сегодняшний день растёт тенденция к заболевае­мости у лиц более молодого населения. [2][3].

Одним из ключевых факторов борьбы с ИБС и ее ос­ложнениями является реваскуляризация миокарда, при­чем хирургическая реваскуляризация занимает одно из самых высоких мест, являясь эффективнейшим методом лечения ИБС. Особенно это актуально у пациентов высо­кого риска, имеющих грозные сопутствующие состояния, рефрактерную к медикаментозной терапии стенокардию напряжения, мультифокальное поражение, низкую со­кратительную активность миокарда. [4]

В 1964 г. В.И. Колесовым была выполнена операция реваскуляризации миокарда путем маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Принятая сейчас во всем мире техника аорто-коронарного шунтирования (АКШ), обе­спечивающая восстановление адекватного коронарного кровотока, была предложена R. Favaloro в 1968 г. [5]. Не­смотря на бурное развитие коронарной хирургии в по­следующем, в настоящее время операция МКШ считает­ся «золотым стандартом» в этой области [3].

Особую важность использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) в реваскуляризации миокарда приобретает у пациентов высокого риска. У таких боль­ных наблюдаются сахарный диабет, гипертоническая бо­лезнь, различного рода аритмии, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анам­незе, низкая сократительная способность миокарда, вы­раженный кальциноз восходящего отдела аорты, высо­кий класс стенокардии и необходимость пользоваться нитратами более 20 раз в сутки. [6].

У данной группы пациентов подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) для проведения полной реваскуляризации миокарда представляет собой большой риск как в интра-, так и послеоперационном пе­риоде [7][8]. Происходит поиск оптимизации риска и про­ведения порой спасительной процедуры для большин­ства таких больных. Таким методом, по мнению многих авторов, является операция МКШ без ИК. Ведь известно, что отказ от ИК зачастую благоприятно сказывается на состоянии и прогнозе в послеоперационном периоде. [9][10].

Цель исследования: на основе наблюдений оценить возможность применения МКШ без ИК у пациентов вы­сокого риска и мультифокальным поражением коронар­ных артерий провести анализ ближайшего и отдаленно­го послеоперационного периодов, изучить клинические особенности в группах пациентов.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в период с 2009 по 2016 гг. Все пациенты имели высокий риск оперативного вмешательства и сложный дооперационный анамнез, на­пример, низкую фракцию выброса по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), высокий класс стенокардии, сопутству­ющие состояния в виде перенесенного ОНМК, ХОБЛ, мультифокального атеросклероза, атерокальциноза восходящего отдела аорты, сахарного диабета. Пациен­ты были разделены на две группы. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. (см. табл. 1).

В первой группе, несмотря на мультифокальное по­ражение коронарных артерий, в силу разных причин был выполнен МКШ на работающем сердце. Во второй груп­пе всем пациентам выполнялась АКШ + МКШ с ИК по стандартной схеме с использованием холодовой кардиоплегии. Все операции проводились в условиях стернотомии. Для операций без ИК использовали стабилизатор «Octopus», выполняли ишемическое прекондиционирование.

По данным коронарокардиографии (ККГ) в первой группе наблюдалось поражение ПМЖВ у 30 (100 %) пациен­тов. У 21(70 %) также имело место поражение ОВ, у 22(73,3 %) - ПКА. Во второй группе также наблюдали стенозы или окклюзию ПМЖВ у всех пациентов - 30(100 %). Также у 22 больных (73,3 %) видели нарушение проходимости в бассейне и 24 (80 %) - ПКА. Также проводилось дооперационное инструментальное обследование, включая ЭхоКГ, чреспищеводное ЭхоКГ, ФВД, некоторым пациентам - СКТ головного мозга и сцинтиграфия миокарда (табл. 2).

В дальнейшем оценивались показатели госпиталь­ной, ближайшей и отдаленной летальностей, а так­же динамика таких клинических параметров, как ФК стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оцени­вали психоэмоциональное и физическое состояние больных в различные сроки после операции. В отда­ленном периоде проводили коронарошунтографию (КШГ). Также оценивали разные коронарные события - ИМ, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Результаты

Оценка результатов проводилась в двух группах в ближайшем послеоперационном периоде, через 1 год и через 5 лет после вмешательств. В период до 30 дней (см. табл. 3 зафиксированы два летальных исхода.

Летальный исход наступил от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Также было от­мечено достоверное различие в осложнениях со сторо­ны п/о ран: 3,3 % против 13,3 % соответственно. Также отмечено увеличение осложнений во второй группе со стороны выделительной системы и дыхательной систе­мы. Полиорганная недостаточность встречалась у 10 % из второй группы, в то время как среди пациентов пер­вой группы таких осложнений отмечено не было. Все это свидетельствует о негативном эффекте ИК, длительным пережатием аорты, что в совокупности с исходным край­не тяжелым состоянием пациентов привело к таким ос­ложнениям. В дополнении, можно отметить, что ИМ или другие ишемические знаки в ближайшем послеопераци­онном периоде не было обнаружено ни в одной группе.

Через 1 год после операции (табл. 4) летальность в обеих группах достигла 10 %.

Два пациента из первой группы погибли из-за развив­шегося ОНМК и у пациента на секционном исследовании выявлена ТЭЛА. Во второй группе 2 пациента умерли из- за прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточно­сти (ССН), 1 пациент — из-за развившегося опухолевого процесса. Также было установлено, что, несмотря на не­полную реваскуляризацию в первой группе, существен­ного различия в классах стенокардии мы не увидели. Для определения функциональных возможностей миокарда проводилась нагрузочная проба в виде ЧПЭС сердца. Остальные показатели, в том числе и эхокардиографиче­ские, не имели достоверного различия.

В отдаленном периоде наблюдений (табл. 5) отмечена летальность 20 % обеих группах. Причем, увеличилось количество смертей в группе МКШ без ИК от ССН.

В первой группе увеличился класс стенокардии на­пряжения у пациентов. У 16,6 % пациентов в первой группе диагностирован острый ИМ, такому же количе­ству потребовалось ЧКВ. Все это отражает увеличение класса стенокардии, прогрессирования СН в первой группе. При коронарошунтографии (КШГ), выполненной у пациентов, обнаружена проходимость МКШ в 93,3 % в первой группе и в 90 % во второй группе. В первой группе у 90 % больных были обнаружены прогрессирование ко­ронарного атеросклероза и большие по диаметру стено­зы, по сравнению с предыдущими ККГ. Во второй группе проходимость АКШ составила 63,3 %.

Обсуждение

В современности важным и определяющим фактором лечения ИБС является выбор кондуита [11]. Безусловно, «золотым стандартом» в коронарной хирургии остается ЛВГА. Однако в случае хирургической реваскуляризации пациентов высокого риска, на интра- и послеопераци­онный прогноз влияют много других факторов. В част­ности, нельзя не учитывать негативный эффект ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы. [12][13].

С учетом высокого риска и сопутствующих состо­яний, некоторым была проведена априори неполнуая реваскуляризация миокарда. Результаты, которые были получены при выполнении МКШ без ИК при мультифо­кальном поражении коронарных артерий показали, что ближайшие послеоперационные результаты и показатели в течение года имели положительную динамику: умень­шился класс стенокардии, изменились гемодинамические параметры. Кроме того, отказ от ИК у пациентов со слож­ным анамнезом, позволил практически исключить ос­ложнения со стороны выделительной и нервной систем, которые мы наблюдали во второй группе.

В дальнейшем наблюдали увеличение класса стено­кардии в первой группе. Рецидив стенокардии может быть связан с прогрессированием коронарного атеро­склероза, увеличением действующих стенозов и появле­нием новых. Также факторами, оказывающими отрица­тельный эффект на отдаленные исходы после операции являются атерогенная дислипидемия [4][14].

Вследствие собирательного понятия этих факторов пациентам высокого риска, которым была успешно про­ведена хирургическая реваскуляризация, приходилось вновь обращаться за медицинской помощью. Будущее, по нашему мнению, здесь лежит за сочетанной помощью - хирургической и эндоваскулярной (в тех случаях, когда возможно применение стентирования после МКШ).

Также серьезной проблемой остается стенозирование шунтов в отдаленные сроки после операций коронарно­го шунтирования. Согласно мировой статистике, про­должительность функционирования аутоартериальных трансплантатов превышает 15 лет после операции, в то время как средняя продолжительность функционирова­ния аутовенозного шунта составляет в среднем 5-6 лет [3][15].

Выводы

МКШ без ИК может быть успешно применено у паци­ентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарного русла. Это может расцениваться как выход при крайне опасном использовании ИК для полной реваскуляризации миокарда. Ближайшие результаты после МКШ без ИК имеют положительную тенденцию и в отли­чие от хирургической реваскуляризации с ИК позволяют минимизировать послеоперационный риск со стороны смежных органов и систем. Анатомическое и функци­ональное состояние МКШ удовлетворительное, как в ближайшем, так и отсроченном периоде. Отдаленные же наблюдения свидетельствуют об увеличении класса стенокардии и осложнений ИБС в этой группе больных. Выход в этой ситуации мы видим в сочетанной работе хирургической и эндоваскулярной команды.