Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Результаты хирургической реваскуляризации передней межжелудочковой ветви с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарных артерий

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить возможность применения маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарных артерий, провести анализ ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов, изучить клинические особенности в группах пациентов. Материалы и методы: в исследование включены 60 пациентов с высоким риском оперативного вмешательства и сложным дооперационным анамнезом. В I группе, несмотря на мультифокальное поражение коронарных артерий, было выполнено маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце. Во II группе всем пациентам выполнялась аорто-коронарное шунтирование + маммарокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением по стандартной схеме с использованием холодовой кардиоплегии. В дальнейшем оценивали результаты через 30 дней, 1 год, 5 лет после вмешательства. Результаты: ближайшие послеоперационные результаты и показатели в течение года имели положительную динамику – уменьшился класс стенокардии, изменились гемодинамические параметры. Отказ от искусственного кровообращения у пациентов со сложным анамнезом позволил практически исключить осложнения со стороны выделительной и нервной систем, которые наблюдались во II группе. В дальнейшем наблюдалось увеличение класса стенокардии в I группе. Выводы: маммарокоронарное шунтирования без искусственного кровообращения может быть успешно применено у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарного русла. Ближайшие результаты имеют положительную тенденцию и позволяют минимизировать послеоперационный риск со стороны смежных органов и систем. Анатомическое и функциональное состояние маммарокоронарного шунтирования удовлетворительное, как в ближайшем, так и отсроченном периодах. Отдаленные наблюдения свидетельствуют об увеличении класса стенокардии и осложнений ишемической болезни сердце в этой группе больных. Выход в этой ситуации видится в сочетанной работе хирургической и эндоваскулярной команд.

Для цитирования:


Гуснай М.В., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. Результаты хирургической реваскуляризации передней межжелудочковой ветви с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарных артерий. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):35-42. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-

For citation:


Gusnay M.V., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.A. Results of surgical revascularization of the anterior interventricular branch using the left internal thoracic artery in high-risk patients and multifocal coronary artery disease. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):35-42. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания, обуслов­ленные атеросклерозом, и их осложнения яв­ляются основной причиной инвалидизации и смертности среди взрослых лиц в развитых странах мира, в том числе и в России [1].

По прогнозу ВОЗ, к 2030 г. смертность от ишемиче­ской болезни сердца (ИБС) может увеличиться от 9 до 30 %. На сегодняшний день растёт тенденция к заболевае­мости у лиц более молодого населения. [2][3].

Одним из ключевых факторов борьбы с ИБС и ее ос­ложнениями является реваскуляризация миокарда, при­чем хирургическая реваскуляризация занимает одно из самых высоких мест, являясь эффективнейшим методом лечения ИБС. Особенно это актуально у пациентов высо­кого риска, имеющих грозные сопутствующие состояния, рефрактерную к медикаментозной терапии стенокардию напряжения, мультифокальное поражение, низкую со­кратительную активность миокарда. [4]

В 1964 г. В.И. Колесовым была выполнена операция реваскуляризации миокарда путем маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Принятая сейчас во всем мире техника аорто-коронарного шунтирования (АКШ), обе­спечивающая восстановление адекватного коронарного кровотока, была предложена R. Favaloro в 1968 г. [5]. Не­смотря на бурное развитие коронарной хирургии в по­следующем, в настоящее время операция МКШ считает­ся «золотым стандартом» в этой области [3].

Особую важность использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) в реваскуляризации миокарда приобретает у пациентов высокого риска. У таких боль­ных наблюдаются сахарный диабет, гипертоническая бо­лезнь, различного рода аритмии, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анам­незе, низкая сократительная способность миокарда, вы­раженный кальциноз восходящего отдела аорты, высо­кий класс стенокардии и необходимость пользоваться нитратами более 20 раз в сутки. [6].

У данной группы пациентов подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) для проведения полной реваскуляризации миокарда представляет собой большой риск как в интра-, так и послеоперационном пе­риоде [7][8]. Происходит поиск оптимизации риска и про­ведения порой спасительной процедуры для большин­ства таких больных. Таким методом, по мнению многих авторов, является операция МКШ без ИК. Ведь известно, что отказ от ИК зачастую благоприятно сказывается на состоянии и прогнозе в послеоперационном периоде. [9][10].

Цель исследования: на основе наблюдений оценить возможность применения МКШ без ИК у пациентов вы­сокого риска и мультифокальным поражением коронар­ных артерий провести анализ ближайшего и отдаленно­го послеоперационного периодов, изучить клинические особенности в группах пациентов.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования в период с 2009 по 2016 гг. Все пациенты имели высокий риск оперативного вмешательства и сложный дооперационный анамнез, на­пример, низкую фракцию выброса по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), высокий класс стенокардии, сопутству­ющие состояния в виде перенесенного ОНМК, ХОБЛ, мультифокального атеросклероза, атерокальциноза восходящего отдела аорты, сахарного диабета. Пациен­ты были разделены на две группы. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. (см. табл. 1).

 

Таблица/ Table 1.

Клинические данные пациентов

Clinical data of patients

Показатель

Index

Первая группа (МКШ без ИК) (n=30)

The first group (CABС without IR) (n=30)

Вторая группа (АКШ) (n=30)

The second group (CABG) (n=30)

р

Возраст (лет)

Age (years)

68,5 ± 7,2

67,5 ± 6,5

p>0.05

Пол (% женщин)

Sex ( % of women)

16,7 % (n=5)

23,3 % (n=7)

p>0.05

Вес (кг)

Weight, kg)

82,9±8,07

83,8±8,8

p>0.05

Рост (см)

Height (cm)

169,3±8,21

171±9,5

p>0.05

ФВ ЛЖ

Left ventricular ejection fraction

43,4±4,4

44±6,2

p>0.05

ИМ в анамнезе

MI in history

28 (93,3 %)

27(90 %)

p>0.05

Артериальная гипертензия III ст

Arterial hypertension III st

30 (100 %)

29 (96,7 %)

p>0.05

Стенокардия напряжения III и IV ФК

Stenocardia of tension III and IV FC

30 (100 %)

30 (100 %)

p>0.05

Нарушения ритма сердца и прово­димости

Heart rhythm and conduction disorders

25 (80 %)

23 (76,6 %)

P<0.05

ХСН 2А и более

CHF 2A and more

30 (100 %)

30 (100 %)

p>0.05

ФК по NYHA III-IV

FC NYHA III-IV

30 (100 %)

29 (96,7 %)

p>0.05

ОНМК в анамнезе

Insult in history of disease

15 (30 %)

13 (43,3 %)

p>0.05

Мультифокальный атеросклероз

Multifocal atherosclerosis

18 (60 %)

19 (63,3 %)

p>0.05

Сахарный диабет

Diabetes

12 (40 %)

10 (33,3 %)

p>0.05

Курение

Smoking

25 (83,3 %)

23 (76,7 %)

p>0.05

Кальциноз восходящего отдела аор­ты

Calcification of the ascending aorta

25 (83,3 %)

24 (80 %)

p>0.05

ХОБЛ

Chronic obstructive pulmonary disease

14 (46,6 %)

17 (56,7 %)

p>0.05

Примечания: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кро­вообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Notes: Notes: LVEFF — left ventricular ejection fraction, MI — myocardial infarction, ONMC — acute disturbance of cerebral circulation, COPD — chronic obstructive pulmonary disease.

 

В первой группе, несмотря на мультифокальное по­ражение коронарных артерий, в силу разных причин был выполнен МКШ на работающем сердце. Во второй груп­пе всем пациентам выполнялась АКШ + МКШ с ИК по стандартной схеме с использованием холодовой кардиоплегии. Все операции проводились в условиях стернотомии. Для операций без ИК использовали стабилизатор «Octopus», выполняли ишемическое прекондиционирование.

По данным коронарокардиографии (ККГ) в первой группе наблюдалось поражение ПМЖВ у 30 (100 %) пациен­тов. У 21(70 %) также имело место поражение ОВ, у 22(73,3 %) - ПКА. Во второй группе также наблюдали стенозы или окклюзию ПМЖВ у всех пациентов - 30(100 %). Также у 22 больных (73,3 %) видели нарушение проходимости в бассейне и 24 (80 %) - ПКА. Также проводилось дооперационное инструментальное обследование, включая ЭхоКГ, чреспищеводное ЭхоКГ, ФВД, некоторым пациентам - СКТ головного мозга и сцинтиграфия миокарда (табл. 2).

 

Таблица/ Table 2

Данные оперативных вмешательств

Operational data

Показатели

Index

Первая группа (МКШ) (n=30)

The first group (CABС without IR) (n=30)

Вторая группа (АКШ) (n=30)

The second group (CABG) (n=30)

Время ишемии миокарда/Длительность ИК, мин (M±SD)

Time of myocardial ischemia / Duration of IR, (M±SD)

22 ±10,6

115±20,5

Время зажима на аорте, мин (M±SD)

Clamping time on the aorta, min (M±SD)

 

77 ± 25,5

Трансплантаты

Transplants

 

 

ЛВГА

Left internal thoracic artery

30 (000 %)

25(83,3 %)

Аутовена

Autoveins

-

30 (100 %)

В дальнейшем оценивались показатели госпиталь­ной, ближайшей и отдаленной летальностей, а так­же динамика таких клинических параметров, как ФК стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оцени­вали психоэмоциональное и физическое состояние больных в различные сроки после операции. В отда­ленном периоде проводили коронарошунтографию (КШГ). Также оценивали разные коронарные события - ИМ, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Результаты

Оценка результатов проводилась в двух группах в ближайшем послеоперационном периоде, через 1 год и через 5 лет после вмешательств. В период до 30 дней (см. табл. 3 зафиксированы два летальных исхода.

 

Таблица/ Table 3.

Ближайшие результаты (после операции)

Nearest results (after surgery)

Показатель

Index

Первая группа (МКШ без ИК) (n=30)

Tfoe first group (CABG without IR) (n = 30)

Вторая группа (АКШ с ИК) (n=30)

Tfoe second group (CABG with IR) (n = 30)

р

Летальность

Mortality

1 (3,33 %)

1 (3,33 %)

р>0,05

ИМ

MI

0

0

p>0.05

ОНМК

Insult

0

0

p>0.05

Нарушения ритма

Rhythm disturbances

3 (10 %)

3 (10 %)

p>0.05

Нарушение процессов заживления п/о ран

Violation of the processes of healing wounds

1 (3,3 %)

4 (13,3 %)

P=0.002

Летальный исход наступил от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Также было от­мечено достоверное различие в осложнениях со сторо­ны п/о ран: 3,3 % против 13,3 % соответственно. Также отмечено увеличение осложнений во второй группе со стороны выделительной системы и дыхательной систе­мы. Полиорганная недостаточность встречалась у 10 % из второй группы, в то время как среди пациентов пер­вой группы таких осложнений отмечено не было. Все это свидетельствует о негативном эффекте ИК, длительным пережатием аорты, что в совокупности с исходным край­не тяжелым состоянием пациентов привело к таким ос­ложнениям. В дополнении, можно отметить, что ИМ или другие ишемические знаки в ближайшем послеопераци­онном периоде не было обнаружено ни в одной группе.

Через 1 год после операции (табл. 4) летальность в обеих группах достигла 10 %.

 

Таблица/ Table 4.

Результаты через 1 год после операции

Results 1 year after surgery

Показатель

Index

Первая группа (МКШ без ИК) (n=30)

Tfoe first group (CABG without IR) (n = 30)

Вторая группа (АКШ с ИК) (n=30)

Tfoe second group (CABG with IR) (n = 30)

р

Летальность

Mortality

3 (10 %)

3 (10 %)

р>0,05

ФВ ЛЖ

left ventricular ejection fraction

44,4±3,3

44,8±3,9

p>0.05

ИМ

Myocardial infarction

0

0

p>0.05

Стенокардия напряжения I ФК

Stenocardia of tension IFC

7 (23,3 %)

10 (33,3 %)

p>0.05

Стенокардия напряжения II ФК

Stenocardia of tension IIFC

23(76,7 %)

20 (66,7 %)

p>0.05

ОНМК

Insult

1 (3,3 %)

1 (3,3 %)

p>0.05

Нарушения ритма

Rhythm disturbances

3 (10 %)

3 (10 %)

p>0.05

Два пациента из первой группы погибли из-за развив­шегося ОНМК и у пациента на секционном исследовании выявлена ТЭЛА. Во второй группе 2 пациента умерли из- за прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточно­сти (ССН), 1 пациент — из-за развившегося опухолевого процесса. Также было установлено, что, несмотря на не­полную реваскуляризацию в первой группе, существен­ного различия в классах стенокардии мы не увидели. Для определения функциональных возможностей миокарда проводилась нагрузочная проба в виде ЧПЭС сердца. Остальные показатели, в том числе и эхокардиографиче­ские, не имели достоверного различия.

В отдаленном периоде наблюдений (табл. 5) отмечена летальность 20 % обеих группах. Причем, увеличилось количество смертей в группе МКШ без ИК от ССН.

 

Таблица/ Table 5

Отдалённые результаты лечения больных, включённых в исследование (5 лет)

Long-term results of treatment of patients included in the study (5 years)

Показатели

Index

Первая группа (МКШ без ИК) (n=30)

Tfoe first group (CABG without IR) (n = 30)

Вторая группа (АКШ с ИК) (n=30)

Tfoe second group (CABG with IR) (n = 30)

р

Срок наблюдения, лет

Observation period, years

5

5

 

Отдалённая летальность

Distant lethality

6 (20 %)

6 (20 %)

 

Причины смерти:

Causes of death:

 

 

 

ОССН

Insufficiency of blood circulation

2 (6,67 %)

2 (6,67 %)

p=0,02

ОНМК

Insult

3 (10 %)

2 (6,6 %)

p>0.05

Онкологические заболевания

Oncological diseases

0

2 (6,6 %)

p>0.05

ТЭЛА

Pulmonary embolism

1 (3,3 %)

1(3,33 %)

 

Отсутствие стенокардии или стено­кардия I ФК

Absence of angina pectoris or angina pectoris IFC

3

(10 %)

9

(30 %)

р=0,04

Стенокардия II ФК и выше

Angina pectoris IIFC and above

27 (90 %)

21(70 %)

р=0,04

ИМ

myocardial infarction

5 (16,6 %)

3 (10 %)

p=0,019

ЧКВ

Angyoplasty of coronary arteries

5 (16,6 %)

2(6,67 %)

p=0,019

В первой группе увеличился класс стенокардии на­пряжения у пациентов. У 16,6 % пациентов в первой группе диагностирован острый ИМ, такому же количе­ству потребовалось ЧКВ. Все это отражает увеличение класса стенокардии, прогрессирования СН в первой группе. При коронарошунтографии (КШГ), выполненной у пациентов, обнаружена проходимость МКШ в 93,3 % в первой группе и в 90 % во второй группе. В первой группе у 90 % больных были обнаружены прогрессирование ко­ронарного атеросклероза и большие по диаметру стено­зы, по сравнению с предыдущими ККГ. Во второй группе проходимость АКШ составила 63,3 %.

Обсуждение

В современности важным и определяющим фактором лечения ИБС является выбор кондуита [11]. Безусловно, «золотым стандартом» в коронарной хирургии остается ЛВГА. Однако в случае хирургической реваскуляризации пациентов высокого риска, на интра- и послеопераци­онный прогноз влияют много других факторов. В част­ности, нельзя не учитывать негативный эффект ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы. [12][13].

С учетом высокого риска и сопутствующих состо­яний, некоторым была проведена априори неполнуая реваскуляризация миокарда. Результаты, которые были получены при выполнении МКШ без ИК при мультифо­кальном поражении коронарных артерий показали, что ближайшие послеоперационные результаты и показатели в течение года имели положительную динамику: умень­шился класс стенокардии, изменились гемодинамические параметры. Кроме того, отказ от ИК у пациентов со слож­ным анамнезом, позволил практически исключить ос­ложнения со стороны выделительной и нервной систем, которые мы наблюдали во второй группе.

В дальнейшем наблюдали увеличение класса стено­кардии в первой группе. Рецидив стенокардии может быть связан с прогрессированием коронарного атеро­склероза, увеличением действующих стенозов и появле­нием новых. Также факторами, оказывающими отрица­тельный эффект на отдаленные исходы после операции являются атерогенная дислипидемия [4][14].

Вследствие собирательного понятия этих факторов пациентам высокого риска, которым была успешно про­ведена хирургическая реваскуляризация, приходилось вновь обращаться за медицинской помощью. Будущее, по нашему мнению, здесь лежит за сочетанной помощью - хирургической и эндоваскулярной (в тех случаях, когда возможно применение стентирования после МКШ).

Также серьезной проблемой остается стенозирование шунтов в отдаленные сроки после операций коронарно­го шунтирования. Согласно мировой статистике, про­должительность функционирования аутоартериальных трансплантатов превышает 15 лет после операции, в то время как средняя продолжительность функционирова­ния аутовенозного шунта составляет в среднем 5-6 лет [3][15].

Выводы

МКШ без ИК может быть успешно применено у паци­ентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарного русла. Это может расцениваться как выход при крайне опасном использовании ИК для полной реваскуляризации миокарда. Ближайшие результаты после МКШ без ИК имеют положительную тенденцию и в отли­чие от хирургической реваскуляризации с ИК позволяют минимизировать послеоперационный риск со стороны смежных органов и систем. Анатомическое и функци­ональное состояние МКШ удовлетворительное, как в ближайшем, так и отсроченном периоде. Отдаленные же наблюдения свидетельствуют об увеличении класса стенокардии и осложнений ИБС в этой группе больных. Выход в этой ситуации мы видим в сочетанной работе хирургической и эндоваскулярной команды.

Список литературы

1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваск. тер. и профилакт. - 2004. - № 3. - С. 11—14.

2. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10. - Т. 6. Приложение 2. - С. 39-42.

3. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B., Critchley J.A., Labarthe D.R.,et al. Explanation of decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000. // N Engl J Med. – 2007. – V.356. – P.2388- 2398. DOI: 10.1056/NEJMsa053935

4. Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC), Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Рекомендации по реваскуляризации миокарда. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. – Приложение к № 3. – С.4-60

5. Магомедов А.А. Исторические вехи развития и современные аспекты контроля эффективности аортокоронарного шунтирования. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Ба кулева РАМН. - 2011. - № 6.Т. 6. - С. 11-18.

6. Barner H.B. Conduits for coronary bypass: arteries other than the internal thoracic artery’s. // Korean J Th orac Cardiovasc Surg. – 2013. – V. 46(3). – P.165–177. doi: 10.5090/ kjtcs.2013.46.3.165

7. Акчурин P.C., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

8. Stamou S.C., Corso P.J. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future. // Ann. Th orac. Surg. - 2001. - Vol. 71. - P.1056-1061.

9. Sergeant P., Wouters P., Meyns B., Bert C., Van Hemelrijck J., et al. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical signifi cance // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 25. - P. 779785. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.02.013

10. Pillai J.B., Suri R.M. Coronary Artery Surgery and Extracorporeal Circulation: Th e Search for a New Standard // Journal of Cardiothoracic and Vascu-lar Anesthesia. - 2008. - Vol. 22, № 4. -Р. 594-610.

11. Kappetein A.P., Dawkins K.D., Mohr F.W., Morice M.C., Mack M.J., et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft ing practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase. // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. – V.29. – P.486-91. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.01.047

12. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. - М.: Изд- во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.

13. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 5. - С. 24-27.

14. Аптекарь В.Д., Тепляков А.Т., Желтоногова Н.М. Влияние липидных факторов риска ишемической болезни сердца на прогрессирование коронарной недостаточности у больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, в ранние и отдаленные (до 10 лет) сроки после вмешательства // Клиническая физиология кровообращения. - 2007. - № 4. - С. 55-63.

15. Karthik S., Grayson A.D., McCarron E.E., Pullan D.M., Desmond M.J. Reexploration for bleeding aft er coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the eff ect of time delay. // Ann Th orac Surg. – 2004. – V.78(2). – P.527—534. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.02.088


Об авторах

М. В. Гуснай
Ростовская областная клиническая больница ; Ростовский государственный медицинский университет Россия.
Россия

Гуснай Михаил Викторович, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 2 кардиохирургического центра, Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону, Россия; врач-аспирант по сердечно-сосудистой хирургии кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Ростовский государственный медицинский университет.

Ростов-на-Дону.



А. В. Поддубный
Ростовская областная клиническая больница.
Поддубный Андрей Викторович, к.м.н, заведующий кардиохирургического отделения №2, Ростовская областная клиническая больница. Ростов-на-Дону.


А. А. Дюжиков
Ростовская областная клиническая больница ; Ростовский государственный медицинский университет Россия.

Дюжиков Александр Акимович, директор кардиохирургического центра Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону, Россия; д.м.н, проф. кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, Ростовский государственный медицинский университет.

Ростов-на-Дону.



Для цитирования:


Гуснай М.В., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. Результаты хирургической реваскуляризации передней межжелудочковой ветви с использованием левой внутренней грудной артерии у пациентов высокого риска и мультифокальным поражением коронарных артерий. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(2):35-42. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-

For citation:


Gusnay M.V., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.A. Results of surgical revascularization of the anterior interventricular branch using the left internal thoracic artery in high-risk patients and multifocal coronary artery disease. Medical Herald of the South of Russia. 2018;9(2):35-42. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-2-

Просмотров: 173


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)